Statisticile arata ca din 100 de intacte pulmonare, descoperite necropsie, numai 40% au avut un diagnostic corect in timpul vietii, din cauza ca loul clinic tipie, complet, al infarctului pulmonar, asa cum este descris in trataitc, se intalneste foarte rar in practica, mai ales la inceput. Nici un semn clinic sau paraclinic (radiologie, electrocardiografie) nu este obligatoriu sau absolut orientator. Ele variaza in functie marimea ombolusului (desi gravitatea simptomelor nu este paralela cu aceasta), de sediul si dimensiunile infarctizarii, de reactiile insotitoare (vasomotorii, bronhospastico, generale) si de boala de fond. Variatiile clinice sint foarte numeroase (forme as'imptomatice, oligosimptomatioe). Din aceasta cauza, multe embolii pulmonare trec neobservate sau sint gresit interpretate.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe anamneza (antecedente, conditii de aparitie), contextul clinic si investigatiile complementare. Diagnosticul este usor in fata triadei clasici- (durere toracica + dispnee + hemoptizie) si cind circumstantele de aparitie (tromboemboligene) sint elocvente, in forma de gravitate medie, embolia pulmonara debuteaza brutal : .'Unghi violent intr-un hemitorace, anxietate, dispnee importanta, tuse dureroasa, stare de soc de diferite grade, semne clinice si electrice de cord pulmonar acut. Tusea si expectoratia sanguinolenta (semn cardinal) apar la ciieva ore sau a doua zi dupa instalarea durerii si a dispneii. Sputa este rosie-negricioasa, fractionata, groasa (uneori numai striuri sanguine). Nu totdeauna insa bolnavul "isi scuipa diagnosticul", care este mai dificil in formele atipice. Un junghi, o dispnee, o anxietate, neexplicate, bizare, obliga la cautarea semnelor de flebotromboza (mai ales la gambe), eare-5 adesea "mai instructiva" decit cercetarea plaminului. Uneori, insa, aceste semne apar dupa manifestarile pulmonare. Trebuie tinut seama de prezenta varicelor vechi, a ulcerelor varie si chiar numai de a simplelor cicatrice pigmentate la gambe.
Modalitatea debutului poate fi uneori reprezentata de simptome clinice insolite (adesea de agravarea afectiunii de baza, cu potential emboligen) sau de aparitia unei entitati clinice, relativ bine conturata, dar atipica fata de loul ei clasic, cunoscut. Ca semne precursorii se ata ascensiuni termice, de scurta durata (4872 de ore), nesiste-matizate, inexplicabile, rezistente la antibiotice sau o tahicardie (puls "catarator") care sint ale flebotrombozei. La un cardiac, tahicardia va face pe medic sa creasca doza de digitala, dar fara rezultat (sau ou rezultai invers), uneori declansindu-se chiar sindromul embolie. Alteori, debutul este marcat de un oolaps circulator care, in cazurile dramatice, poate duce la ischemie sau necroza miocardica, la ramolisment cerebral (uneori, acestea deschid scena clinica sau o domina, semnele pulmonare fiind sterse sau absente) sau la insuficienta renala, prin diminuarea filtratului glomerular. Seninele fizice ale infarctului lipsesc cind focarul este mic si profund. In infarctele intinse, superficiale se constata sindrom de condensare (matitate sau submatitate, raluri crepitante sau suberepitante, suflu tubar) si adesea, semne de revarsat pleural (serofibrinos, hemoragie), in mica cantitate. Febra apare, de obicei, in zilele urmatoare, in infarctul infectat sau daca este rba de un embolus septic, cind sputa devine purulenta. Uneori se observa un subicter conjunctival.
Examenul radiologie arata o opacitate triunghiulara (care are rar margini nete si regulate), eu virful hilar. in infarctul central, opacitatea are forma mai mult sau mai putin rotunda. Uneori, imaginea apare "jlou", putin densa, nesugestiva, facind dificila interpretarea. Adesea se constata modificari pleurale, interesind scizurilo (opacitate liniara, in lentila, racheta) sau marea cavitate si ale siluetei cardiace (proeminenta in jumatatea superioara a arcului mijlociu sting, corespunzatoare arterei pulmonare).

Examenele de laborator constata cresterea bilirubinemiei indirecte a urobilinogenului si a dehidrogenazei laetice (TSGO sint de obicei normale). Timpul de protrombina si testul tolerantei la heparina arata o hipercoagulabilitate sanguina (concomitenta eu embolia), urmata de o hipocoagulabilitate trecatoare.

Scintigrama pulmonara evidentiaza zona unde perfuzia este amputata. Practicata sistematic, ea arata ca tromboembolia pulmonara este adesea ignorata.
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe antecedente si pe conditiile de aparitie a emboliei pulmonare. Acestea r arata daca embolia are punc-lui de plecare in inima dreapta (insuficienta cardiaca congestiva, fibri-iatie atriala, valvulopatie mitrala, tricuspidiana sau pulmonara, infarct miocardic septal) sau in venele membrelor inferioare sau ale pelvisului : flebita (superficiala, profunda) sau flebotromboza (nastere, art, interventie chirurgicala, imobilizarea prelungita a unui bolnav cu fractura, infarct miocardic, hemiplegie). Sputa hemoptoica se observa de obicei in formele chirurgicale si obstetricale ale emboliei pulmonare. Embolia postoperatorie se intalneste la un operat din 200, fiind letala in 20% din cazuri. Embolia de cauza medicala (infectii generale, septicemii, poli-globulie, cardiopatii, cancer gastric, prostatic) este cea mai frecvent intalnita. La cardiacii decompensati, diagnosticul emboliei pulmonare este dificil, simptomatologia ei fiind mai mult sau mai putin modificata sau mascata de semnele suferintei inimii sau trecind neobservata. Hemoptizia (uneori minima) este semnul cel mai ecator. Se va suspecta embolia pulmonara la un cardiac cind apare recrudescenta brusca a dispnieei, un "docher" febril sau o febricula trecatoare, un subicter conjunotival, o angoasa brutala, o aritmie paroxistica (mai ales atriala), un revarsat pleural sau agravarea semnelor de insuficienta cardiaca dreapta si rezistenta lor la tonicardice. Abuzul de diuretice la cardiaci este un factor farizant al tromboemboliei. Uneori, embolia apare in momentul convertirii terapeutice la ritm sinuzal a unei fibrilatii atriale cronice.
In ultimul timp se semnaleaza cresterea riscului de tromboza venoasa si de embolie pulmonara, dupa administrare orala de contraceptive (utilizarea "pilulei").
Diagnosticul formei clinice a infarctului pulmonar embolie se bazeaza pe loul simptomatic. Exista forme respiratorii (domina sindromul pulmonar), cardiace (durere cu caracter anginos) si abdominale (durere joasa). Dupa gravitatea emboliei se cunosc forme imediat mortale, grave de la inceput (asfixie acuta, colaps tensional la prima ridicare din pat a unui operat) sau fruste. De la moartea subita prin sincopa vagala (inhibitie reflexa oardiorespiratorie) si pina la forma asimptoma-tica exista o intreaga gama de forme clinice

Diagnosticul varietatilor mai rare de embolie pulmonara
Acesta se bazeaza pe conditiile lor de aparitie.In embolia gazoasa este rba de plagi chirurgicale (ale regiunii cervicale, subclaviculare, axilare, ale sinusurilor venoase uterine sau intracraniene), de decompresia brusca la lucratori in chesoane si la plonjori submarini sau de manopere medicale (pneumoperitoneu, pneumorinichi).
Embolia grasoasa (fractura, injectii intravenoase cu preparate uleioase) da dispnee brusca, cu hipertensiune arteriala si cord pulmonar acut (mai mult sau mai putin grav), lipsurie (o pelicula subtire la suprafata urinu) si modificari ale lundului de ochi (picaturi alburii).

Embolia mai poate fi septica (de la un focar infectat, ducand la supuratiaInfarctului), celulara (cancer pulmonar metastazic), parazitara (chist hidatic) sau
amniotica (la gravida, Sn timpul nasterii, cind lichidul aminotic patrunde in lacurile sanguine interplacentare).
Diagnosticul diferential variaza in raport cu forma clinica si radio-logica a infarctului embolie. Cind nu se cunoaste flebotromboza cauzala, infarctul pulmonar poate fi confundat cu alte afectiuni pulmonare sau extrapulmonare.In formele respiratorii se va elimina pneumotoraxul spontan (aici durerea preceda tusea, iar sindromul clinic si radiologie sint deosebite), pneumonia (in infarct, invers ca in pneumonie, junghiul si dispneea apar inaintea febrei), bronhopneumonia, abcesul pulmonar (in infarctul supurat al unei embolii septice), edemul pulmonar acut (cind expecto-
este spumoasa), pleurezia de alta natura (in infarctele cu reactie lichidiana pleurala).In formele pseudotumorale (imaginea radiologica densa, persistenta, nemodificata timp de mai multe luni, fara istorie clinica de afectiune generatoare de tromboza vasculara) s-a ajuns uneori la exereza, crezind ca este rba de un cancer pulmonar.
Formele cardiace sugereaza angorul sau infarctul miocardiac (pot coexista datorita reflexului pulmocoronarian, determinat de embolie sau colapsului vascular generat de starea de soc, care farizeaza tromboza coronariana). Se va avea in vedere la cardiacii decompensati ca insufi-oienta congestiva se complica frecvent cu infarct pulmonar si exceptional cu infarct miocardic. Febra trenanta (mai ales la mitralii cu embolii
ate) poate li luata drept endocardita bacteriana subacuta (facindu-se inutil antibioterapie indelungata) sau colibaciloza.
Infarctul juxtadiafragmatic sugereaza un abdomen pseudochirur-gical, ajungindu-se, uneori, la interventie asa cura am vazut si noi (ECG, care arata o suferinta acuta a inimii drepte, poate ajuta la orientare). Hepatomegalia (datorita insuficientei acute a inimii drepte) si subicterul pot duce la confuzia cu angiolita, litiaza biliara, hepatita virala (transaminazele nu elucideaza, fiind modificate atit in infarctul pulmonar, cit si in leziunile parenchimale hepatice). Anamneza, contextul clinic si paraclinie r aduce elemente de orientare.