Supuratiile pulmonare, a caror incidenta s-a redus mult in prezent datorita antibioticelor, pun probleme deosebite de diagnostic, dupa cum ele se grefeaza pe un plamin normal sau patologic. Agentul lor cauzal cel mai des incriminat in prezent este stafilococul, singur sau asociat cu alti germeni piogeni. In ceea ce priveste clasica gangrena pulmonara (considerata astazi ca o forma putrida a supuratiei difuze, determinata de flora predominant anaeroba, pe un teren cu rezistenta scazuta), ea a devenit foarte rara.
Diagnosticul pozitiv al supuratiilor pulmonare acute se bazeaza pe anamneza, examenul fizic, investigatiile radiologice si bronhologioe si pe explorarile de laborator. Diagnosticul precoce are o mare importanta practica, deoarece instituirea la timp a tratamentului poate opri evolutia procesului. Debutul supuratiei pulmonare acute este de obicei brusc, in plina sanatate, ca o pneumopatie acuta sau ca un episod gripal, mai rar ca o stare infectioasa. Tabloul clinic este dominat, la inceput, de fenomenele generale septice. Semnele fizice sint in functie de sediul, dimensiunile si forma procesului supurativ si de fenomenele reactionate perifocale (de obicei se constata un sindrom de condensare). Examenul
radiologie (scopic, grafic, eventual tomografie) permite precizarea sediului, formei anatomice si intinderii focarului supurativ. in faza initiala se constata opacitati difuze, care pot fi localizate (segmentare, lobare) in forma pneumonica sau diseminate in forma bronho-pneumonica, iar alteori opacitati circumscrise, rotunde (cu axul mare vertical), de intensitate costala sau supracostala, bine conturate, unice sau multiple. In faza de constituire a supuratiei (primele 2 saptamini), diagnosticul este destul de dificil, deoarece semnele clinice si radiolo-gioe sint necaracteristice si foarte asemanatoare cu ale celorlalte pneumopatii acute. Totusi, se va suspecta evolutia spre supuratie in fata unui lou clinic de
pneumonie acuta, cu fenomene generale foarte accentuate, cu frisoane repetate,
febra cu mari oscilatii, stare generala alterata, imagine radiologica rotunda, bine delimitata si leucocitoza importanta, cu neutrofilie si leucocite cu granulatii toxice. Observatia zilnica a expectoratiei din 24 de ore are o mare importanta diagnostica, cind celelalte semne nu sint concludente. Prezenta unei spute purulente, stratificate, care depaseste cantitatea obisnuita a unei bronsite, pledeaza pentru supuratie. Precizarea diagnosticului o face vomica (cind bolnavul isi ..scuipa" diagnosticul). in perioada de stare (dupa evacuarea puroiului), diagnosticul pozitiv este usor si se bazeaza pe anamneza (voinica in antecedente), pe loul clinic (expeetoratie purulenta abundenta, fetida sau nefetida, sindrom eavitar), pe aspectul radiologie (imagine hidrocavitara, cu inel marginal gros) si pe examenul citologic al sputei, care descopera numeroase leucocite alterate si
fibre elastice. Explorarile functionale arata modificari (insuficienta restrictiva) numai cind procesul supurativ intereseaza un mare teritoriu.
Diagnosticul diferential in faza de debut (pina la voinica si aparitia imaginii hidroaeriee) este dificil- Aceasta este faza erorilor de diagnostic, in supuratia acuta, difuza, localizata (de forma pneumonica), se vor elimina, pe baza anarnnezei, contextului clinic si paraclinic.
pneumoniile bacteriene si virotice, febra Q, lobita tuberculoasa, atelectazia pulmonara, infiltratul Loffler etc. Supuratia pulmonara difuza diseminata (forma bronhopneumonica) trebuie deosebita de bronhopncu-monia prnpriu-zi.su. care se distinge insa prin intensitatea mai mare a simptomelor functionale si prin evolutie. in supuratia circumscrisa. localizata (abcesul pulmonar), diagnosticul diferential trebuie sa elimine (pe baza anarnnezei, contextului clinic si a investigatiilor complementare)
pneumopatiile care dau imagini radiologice rotunde : leziunile tuberculoase (tuberciilom, sancru gigant de inoculare, adeno-pabia traheabronsica), neoplasmul bronsic,
chistul hidatic, tumorile benSgne pulmonare, chistul pleuropericardio. goma sifilitica, infiltratul labil,
infarctul localizai si empiemul inchistat. Colectia pleurala interlobara se deosebeste de abcesul pulmonar prin debutul insidios, durerile toracice mai intense, vomica mai tardiva (dupa 2 saptamini), evacuarea discontinua a puroiului prin expeetoratie (cind exista fistula pleurobronsica), imaginea radiologica cu axul mare orizontal, prin variabilitatea dimensiunilor acesteia cu pozitia tubului si prin absenta fibrelor elastice in sputa. Diagnosticul diferential al supuratiei pulmonare dupa vomica si descoperirea imaginii hidroaerice trebuie sa excluda cavitatile pleiiropulmonare de alta natura (caverna tuberculoasa,
cancer excavat,
chist aerian, bronsiectazie, em-piem interlobar, fistulizat in bronhii), care se deosebesc prin antece-dente, evolutie, context clinic si datele investigatiilor complementare, precum si
hernia transdiafragmatica cu continut aerian (imagine, modifica de la zi la alta. prezinta haustre cind este vorba de o ansa colica, examenul baritat elucideaza).
Pe baza antecedentelor, a examenului fizic si a explorarilor radiologice si de laborator, se va deosebi vomica adevarata de falsele vornici (deschiderea colectiilor purulente bucofaringiene : abces dentar, flegmon amigdalian. abces retro-faringian), voinicele de origine exlrapulmonara, date de alte colectii deschise in bronhii : parietotoracice (supuratii costale), pleurale (einpiem), mediastinule (chist supurat, abces) sau abdominale (abces subfrenic cu punct de plecare in ficat, splina, rinichi, stomac).
0 data silit diagnosticul de supuratie pulmonara, problema importanta care se pune din punct de vedere terapeutic este de a preciza daca este vorba de o supuratie primitiva, grefata pe un pla-min anterior indemn, sau de o supuratie secundara unei leziuni preexistente. Lipsa antecedentelor pulmonare va sugera supuratia primitiva, iar prezenta lor, pe cea secundara. in supuratia secundara vom gasi simptomatologia bolii de baza, pe linga aceea a supuratiei adaugate, loul clinic variind in functie de predominanta uneia sau alteia. Elementele bolii de baza apar mai pregnant, dupa diminuarea supuratiei in urma tratamentului. Uneori este foarte dificila diferentierea unei supuratii primitive de una secundara (de exemplu, deosebirea unei pneumonii sau bronhopneumonii supurate de supuratia de tip pneumonie sau bronhopneumonic). Se va eaula totdeauna daca in spatele unei supuratii nu se ascunde un alt proces pe care ea p sa-l mascheze. Poate fi vorba de un cancer bronsic, mai ales la virstnic (care trebuie cautat totdeauna, avind in vedere incidenta lui actuala ridicata), de o obstructie bronsica prin corp strain, de o bronsiec etc, ceea ce obliga la investigatii bronhologice. Supuratia se poate dezvolta intr-o cavitate preformata (caverna, chist aerian, bula de emfj zem) sau grefa pe o alta afectiune pulmonara preexistenta (chist hi-datic, pneumonie, bronhopneumonie,
tumori benigne,
astm bronsic, micoze, liematam, sifilis, boala Hodgkin etc). Examenul sputei poate avea o mare importanta pentru diagnosticul unei supuratii pulmonare secundare, descoperind adesea elementele afectiunii preexistente (cir-lige hidatice, celule neoplazice, micelii). Acest examen (direct, insa-mintari pe medii sipeciale) va arata si agentul patogen in cauza (germeni piogeni banali, anaerobi, ciuperci, spirochete, flora mixta). Prezenta B.K. (trebuie cautat totdeauna) arata fie o
tuberculoza pulmonara supurata, fie o tuberculoza redesteptata de supuratie, fie prinderea unui nodul calcificat in procesul supurativ (sint cunoscute baciloscopiile intermitente, care apar uneori in abcesul pulmonar). Flora gasita in sputa (monomorfa sau polimorfa) nu corespunde intrutotul cu cea aflata in focarul supurativ. Pentru orientarea riguroasa a diagnosticului etiologic si a tratamentului, este necesara prelevarea chiar din focar prin bronhoscopie sau sonda Metras.
1 i abcesul amibian (intilnlt mai ales in regiunile tropicale), amiba se ga seste rar in puroi (care de obicei se infecteaza secundai' cu piogeni). ea ruminmd in peretele supuratiei. Abcesul amibian este .secundar unei supuratii hepatice deschise in bronhii. In antecedentele bolnavului se descopera episodul dizenterie.
Etiologia micotica a supuratiei trebuie suspectata cind expectoratia are aspect Ki'auntos .si se gasesc traiecte t'istuloase parietotoracice. Certitudinea diagnosticului o da numai identificarea ciupercii, dupa insamintarea sputei. pe medii speciale.
Interventia germenilor anaerobi determina gangrena pulmonara, caracterizata prin alterarea importanta a starii generale (care contrar celorlalte supuratii, nu se amelioreaza dupa exteriorizarea procesului), prin caracterele expectoratiei (extrem de fetida, cu miros putrid), prin aspectele radiologice (bloc mare opac, cu lichid si sfaceluri ca niste "iceberguri") si prin datele examenului sputei (flora polimorfa, dominata de germenii anaerobi, prezenta de puroi, singe,"fragmente de tesut sfacelat).
Diagnosticul palogenic al supuratiei pulmonare se bazeaza pe anamneza, contextul clinic si investigatiile complementare, care vor arata daca este vorba de o supuratie de origine pulmonara, locala (su-puratie primitiva sau secundara unei bronhopneumopatii acute sau cronicei sau de origine extrapulmonara : aspiratie septica de mucus infectat (infectie bucodentara, faringiana, sinuzala, amigdalectomie) sau de
varsaturi (narcoza), proare de vecinatate (supuratie suixliafragma-tica, esofagiana, mediastinala), diseminare hematogena (embolie septica de la o apendicita, colecistita, osteomielita, infectie puerperala) sau infectare pulmonara prin efractie (plaga toracopuknonara prin arma alba sau de foc). Abcesele pulmonare metastazice sint. de obicei, multiple si au sediul anai ales in segmentele posterioare alo lobului superior sau in segmentul Fowler. Aparitia unei supuratii pulmonare in cadrul unor focare septice (amigdalita purulenta, furunculoza) sau in urma unei interventii chirurgicale recente pledeaza pentru originea ei inmatogena (metastazica).
Diagnosticul formei anatomice a supuratiei pulmonare se sprijina, in primul rind, pe examenul radiologie, care arata daca este vorba de o supuratie difuza, localizata (pneumonica) sau diseminata (bronhopneu-monica) sau circumscrisa (unica sau -multipla). Delimitarea precisa a acestor forme, practic este dificila si, de altfel, fara mare importanta din punct de vedere terapeutic.
Diagnosticul formei topografice se bazeaza, de asemenea, pe examenul radiologie Abcesul poate ocupa lobul superior (adesea este de origine metastazica), lobul mijlociu (este mai rar si provoaca adesea focare cronice de pioscleroza) sau lobul inferior (se insoteste adesea de o simptomatologie toracoabdominala).In ceea ce priveste diagnosticul formei clinice, loul simptomatic si evolutia vor arata daca supuratia este benigna (de obicei este cauzata de piogeni banali), severa (B. Friedlanider) sau grava (flora anaeroba). In supuratia pleuropulmonara este vorba de prinderea concomitenta a plaminului si pleurei. Diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice si radiologice ale supuratiei parenchimale, la care se adauga cele pleurale. in aceasta forma,
abcesul pulmonar este mai dificil de diagnosticat, fiind mascat de exsudatul pleural.
Diagnosticul formelor evolutive se bazeaza pe anamneza si pe loul clinic si radiologie. Aceste forme variaza cu virulenta agentului patogen, cu rezistenta terenului si cu precocitatea tratamentului. In afara de forma acuta, obisnuita, supuratia poate avea o evolutie supra-acuta (foarte rara, se vede la diabetici, alcoolici si alti tarati), subacuta (este mai frecventa, datorita tratamentului antibiotic, care poate decapita" abcesul, ingreuind diagnosticul) sau torpida, cronica. Supuratia cronica poate fi difuza (pioscleroza), secundara unei supuratii acute (care evolueaza cu perioade de acalmie si acuti/.are. vindecabila numai chirurgical) sau localizata (abces cronic, cu invelis rigid, fibros, care delimiteaza o cavitate reziduala). Diagnosticul pozitiv al supuratiei cronice se bazeaza pe anamneza (episod supurativ acut in trecut, evolutia indelungata cu exacerbari si re-misiuni) si pe aspectul radiologie : retractie costala, imagini de
scleroza mutilanta, cu opacitati difuze si in "benzi", luminozitati neuniforme, tractiunea traheii (in pioscleroza), imagine hidroaeriea persistenta, cu contur dens, ingrosat (in abcesul cronic). Explorarile functionale arata in supuratiile cronice o reducere a CV, a MS si a DRM.
