Aceste tumori sint rare (aproximativ 5% din totalitatea tumorilor bronhopulmonare) si au structura histologica variata (fibrom, eondrom, lipom, angiom, neurinom, etc). Benignitatea lor nu este absoluta, de aceea se impune extirparea lor, o data precizat diagnosticul, oare se bazeaza pe evolutia lor asiroptomatica (sint adesea descoperite radiologie intamplator), pe dezvoltarea lenta, conturul radiologie bine delimitat si obsentia modificarilor umorale.

Diagnosticul atelectaziei pulmonare
Ne vom ocupa numai de atelectazia pulmonara prin obstructie. care prezinta importanta in clinica, prin faptul ca ea poate sa relev/: uneori existenta unei suferinte cauzale, de baza. pina atunci ignorata.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe conditiile de aparitie si pe contextul clinic: si radiologie. Diagnosticul este usor in formele pure. intinse si destul de dificil in atelectaziile intricate, complicate sau foarte limitate. Aspectul clinic este in functie de intinderea procesului, de modul de instalare a atelectaziei (brusc sau lent) si de starea plaminului opus. Atelectaziile mici, instalate lent, sint de obicei asknptomatice fiind descoperite ocazional, radiologie, in cadrul procesului care le-a determinat, in atelectaziile mai intinse (segmentare, lobane) principala manifestare clinica este dispneea. de intensitate variabila (in atelectazia masiva, instalata brusc, apare o tahipnee superficiala si adesea cianoza) Uneori se constata initial tuse, de obicei fara expectoratie. Prezenta durerii toracice, ritmata de respiratie, indica o 'participare pleurala. Examenul fizic in atelectaziile mari (obstructia unei bronhii de gradul al 2-lea sau al 3-lea) descopera o reducere a mobilitatii toracice de partea afectata, cu retragerea inspiratorie a spatiilor intercostale pe un anumit teritoriu (in atelectazia masiva se constata retractia hemitoracelui respectiv), vibratii vocale diminuate, mai rar crescute (in raport cu gradul de permeabilitate a bronhiei), submatitate sau matitate, diminuarea sau abolirea murmurului cular. bronhofonie, suflu tubapleural sau tubar (uneori raluri suborepitante. mai ales in inspiratie sau frecaturi pieu-rale), devierea virfului imanii in axila stinga, in atelectazia stinga, sau parastenal drept, in atelectazia dreapta. Prezenta unui suflu tubar, fara raiuri, este semn important.
loul clinic este de obicei modificat de afectiunea al carei epifenomen este atelectazia (cancer bronsic, tuberculoza, bronsiectazie etc.) si. uneori, chiar mascat de aceasta afectiune sau de aceea cu oare se intrica (pleurezie, emfizem compensator asociat). Simptomele generaie toxicoinfectioase lipsesc in atelectazia pulmonara. Examenul radiologie arata atractia teritoriului pulmonar interesat, oare este imobil, intens si omogen opac, cu atit mai opac, cu cit procesul este mai chi (opacitatea nefiind modificata de respiratie), cresterea oblicitatii coastelor, reducerea spatiilor intercostale, deplasarea mediastinului, a traheii si a inimii de partea afectata, ridicarea si diminuarea mobilitatii hemi-diafragmuiui respectiv. Examenul dinamic (scopic, kimografic) pune in evidenta pendularea mediasitinului si a organelor mediastinale, care sint atrase in inspiratie de partea atelectaziei si respinse in expiratie de partea opusa (semnul Holzknecht-Jacobson). Explorarile functionale respiratorii arata scaderea CV, a CPT si a VEMS, hipoxemie arteriala, uneori cu hipercapnie (proportionale ou intinderea procesului). in ale-lectazia recenta, desaturarea oxihemoglobinica nu poate fi corectata de inhalarea de O2 pur, zona respectiva, desi perfuzata, nefiind ntilata (efectul shunt-ulw). Hipoxemia se amelioreaza sau dispare in ateleota zia che, unde perfuzia zonei respecti se reduce sau este suprimata. Bronhografia (contraindicata imediat dupa accident) arata absenta patrunderii substantei de contrast in alole (ea oprindu-se brusc la nilul obstructiei bronsice) sau o usoara patrundere, daca bronhia este partial permeabila. Tomografia indica sediul si intinderea atelectaziei ?i poate evidentia stenoza. Bronhoscopia precizeaza localizarea obstructiei si diagnosticul etiologic, prin biopsie. Aceasta explorare are un interes fundamental, reprezentind etapa esentiala a diagnosticului cauzal si, uneori, a tratamentului (corp strain, atelectazie postoperatorie). Mano-metria pleurala arata in atelectaziile recente si intinse o mare scadere a presiunii intrapleurale (care poate ajunge la 10 om in expiratie si 30 sau 40 in inspiratie) ; scaderea este minima in atelectaziile foarte limitate, compensate de alte teritorii.
Diagnosticai diferential al atelectaziei pulmonare trebuie facut cu pleuzia, pahipleurita si cu infiltratele pulmonare acute si cronice. In pleurezie, mediastinul este deplasat de partea sanatoasa, lipseste retractia hemitoracelui, punctia este pozitiva. Deosebirea unei atelectazii a bazei stingi de un revarsat pleural se face avind in dere ca in pleurezie, spatiul Traube este mat, iar in atelectazie liber. In pahipleurita eu retrac-tie gasim pleurezie in antecedente, manometria pleurala nu arata scaderea presiunii, iar tomografia descopera opacitati nesdstematizate. in infiltratele pulmonare acute (pneumonie, infarct pulmonar, epitubercu-loza, infiltrat Loffer) gasim opacitati omogene ca si in atelectazie. dar lipseste retractia toracica si deplasarea mediastinului ; in plus exista semne generale (febra) si alt tabloul stetacustic, iar la examenul radiologie, regiunea respectiva (segment, lob) apare de volum normal sau marit, nu micsorat ca in atelectazie. Acest semn radiologie de diferentiere este valabil numai in infiltratele recente, deoarece, ulterior, poate interni retractia cieatriceala a teritoriului pulmonar respectiv (in special in tuberculoza) cu micsorarea lui, dar in acest caz, opacitatea isi pierde caracterul omogen, deosebindu-sc astfel de atelectazie. Infiltratele cronice si fibrozele pulmonare pot da retractie ca si atelectazia, dar prezinta opacitati neomogene. in fibrotorax exista retractia organelor me-diastinale si ridicarea eu imobilitatea hemidiafragmului respectiv, ca in atelectazie, dar neomogenitatea opacitatii lui si retractia mai mare a ijului costal pe care o determina permit deosebirea.
Diagnosticul, topografic al ateleebaziei pulmonare se face clinic, dar mai ales radiologie. Examenul radiologie arata daca este vorba de o atelectazie masiva sau limitata (lobara, segmentara, discala). Nu trebuie uitat ca din cauza retractiei, imaginile atelectazice fiind reuse de volum, interpretarea topografica exacta poate fi dificila. Atelectazia in "banda" sau "discala" (lamelara, discoida) se descopera radiologie. Ea determina opacitati liniare, orizontale sau usor oblice, uni- sau bilaterale (dispuse simetric), situate in special in lobii inferiori. Aceste opacitati se afla la distanta de leziunea cauzala si nu respecta dispozitia lobara sau segmentara. Ele exprima existenta unei ntilatii insuficiente (daca s-a exclus staza in mica circulatie), fiind determinate de reducerea excursiilor diafragmatioe. Ar fi rai" legate de obstructia bronsica. Se intilnesc in multe afectiuni toracice (pleurale, mediastinale cardiovasculare), dupa interntii chirurgicale care ating motricitatea diafragmului si, mai ales, in cursul afectiunilor abdominali? (peritonita, pancreatita, boli hepatice, splenice, ascita si, mai rar, pielita), evolutia lor fiind legata de aceea a afectiunii cauzale. Prezenta unei atelectazii discale obliga la explorarea atenta (clinica si paraclinica) a regiunii subdiafragmatice.
Diagnosticul diferential al atelectaziei paramediastinale si "discale"' trebuie facut cu pleurezia mediastinala (pentru prima) si cu pleurezia interlobara si diafragmatica (pentru a doua). Pozitia lordotica permite deosebirea pleureziei interlobare, iar modificarile de pozitie (decubit etc), in timpul examenului radiologie, ajuta la identificarea pleureziei mediastinale si diafragmatice. in plus. anamneza si contextul clinic contribuie la diferentiere. Diagnosticul diferential al atelectaziei "discale" mai trebuie facut cu liniile Kerley, care indica o hipertensiune pulmonara. Acestea se prezinta ca niste opacitati subtiri, orizontale, deasupra sinusului costodiafragmatic si sint determinate de dilatatia vaselor limfatice si de ingrosarea spatiilor de clivaj interlobular care cuprind aceste vase. Spre deosebire de atelectazia discala, ele sint mai bine delimitate si ceva mai subtiri. Apar in stenoza mitrala strinsa (sub 1 cm2). Contextul Cardiac in care se intalnesc ajuta la orientarea diagnostica.
Diagnosticul patogenic al atelectaziei pulmonare se bazeaza pe conditiile de aparitie, pe contextul clinic si pe instigatiile complementare (examen radiologie, bronhoscopic, bronhografic), care vor preciza daca intervine un mecanism obstructiv sau neobstruetiv (ateleetazia prin hipo-ntilatie, prin compresiune sau reflexa). Adesea, mecanismul poate fi mixt : bipontilatie + obstructie bronsica prin secretii (din cauza tusei in eficiente). Ateleotazia prin obstructie este cea mai importanta si cea mai frecnt intilnita.
Diagnosticul etiologic al atelectaziei prin obstructie se sprijina esentialmente pe bronhoscopie si bronhografie. Aceasta atelectazie se intalneste cel mai des in cancerul bronsic, oeupind mai ales lobul superior. Ea se instaleaza uneori precoce, fiind relatoare, cind tumoarea nu este depisitabila nici radiologie. Cind este vorba de o compresiune bronsica extrinseca, ateleetazia apare mai tardiv. in obstructia unei bronhii principale cu atelectazie totala a unui plamin, starea generala se altereaza brusc si apare insuficienta pulmonara acuta. Daca pe bronhie st-instaleaza un mecanism de supapa, apare o zona de emfizem distal, care este inlocuit ulterior (cind obstructia a denit completa) de atelectazie. Cind la obstructie participa si inflamatia peretelui bronsic sau secretiile bronsice vascoase, ateleetazia se poate amenda dupa antibioterapie : de asemenea, dupa radioterapie. Substratul neoplazic al atelectaziei trebuie suspectat ori de cite ori este vorba de un bolnav varstnic (4050 de ani) si de asemenea cind un revarsat picurai se insoteste de o atelectazie (atractia organelor mediastinale). Ateleetazia prin corp strain intrabronsic se intilneste la copil si se caracterizeaza prin bruschetea instalarii. Obstructia poate fi completa, incompleta sau cu supapa. Ateleetazia pulmonara la tinar este in majoritatea cazurilor data de o adenopatie traheobronsica tuberculoasa. Trebuie insa tinut seama de posibilitatea reactivarii la varstnic a unor leziuni tuberculoase ganglio-bronsice, precum si de deplasarea primoinfectiei tuberculoase spre virsta adulta. Ateleetazia poate aparea atat in stadiul de primoinfectie, prin Compresiune ganglionara sau sechela tardiva (stenoza bronsica, eicatri-(eala), cit si in etapa de ftizie. Ateleetazia posthemoptoica (obstructie printr-un cheag sanguin) este datorita tuberculozei sau cancerului. Ea se instaleaza acut (junghi, dispnee, cianoza, tahicardie, fenomene generale de soc) si are caracter fugace, tranziitor. Ateleetazia din bronsiectazie apare in cadrul tabloului simptomatic al acesteia. Cele doua afectiuni au relatii de intricare si interferenta ; fiecare se poate complica cu cealalta si ambele pot aa aceeasi cauza obstructiva bronsica (corp strain, tumoare, adenopatie tuberculoasa de primoinfectie, stenoza cicatriceaia tuberculoasa). loul clinicoradiologic al atelectaziei pulmonare din tumorile mediastinale (boala Ilodgkin. limfosarcom, adenopatii metasba-ziee, tumori benigne ca gusa, chist) se intrica cu al acestora.
Diagnosticul formei clinice si evoluti. in raport cu modul de debut si cu evolutia, ateleetazia poate fi acuta, cronica, rersibila, irersibila, recidivanta. Ateleetazia recidivanta este de obicei datorita la copil unei tuberculoze bronsice sau ganglionare, iar la adult unei tumori bronsioe. Evolutia este in functie de cauza. Cind aceasta este inlaturata (eorp strain) si atelectazia este recenta, regiunea pulmonara interesata isi poate reni complet. Cind cauza a fost inlaturata tardiv sau nu s-a putut inlatura, atelectazia se oronicizeaza. In atelectazia acuta, masiva, apare cordul pulmonar acut, datorit cresterii considerabile a presiunii in mica circulatie.
Atelectazia postoperatorie reprezinta 1030"/o din pneumopatiile bare apar dupa o interntie chirurgicala. Ea se instaleaza precoce (dupa 2448 de ore) si este mai ales lobara sau segmentara, locali/indu-se mai ales bazai, iar alteori este masiva (50% din cazuri). Lipsa fenomenelor infectioase nete contrasteaza cu aspectul impresionat radiologie. Diagnosticul diferential al atelectaziei postoperatorii trebuie facut cu pneumonia (in atcieotazie lipseste insa sputa) si eu infarctul pulmonar embolie (acesta apare tardiv si prezinta alt context clinic si radiologie). Diagnosticul complicatiilor atelectaziei pulmonare se bazeaza pe antecedente, datele clinice obiecti si pe instigatiile complementare 'implicatiile a pai- cind atelectazia se cronici/oaza : organizare irersibila, infectie secundara, bronsiectazii, supuratie cronica.