Infectiile respiratorii raman si la ora actuala, indiferent de nivelul de dezltare a unei tari, prima cauza de boala infectioasa la copil. Ele constituie, astfel, prima cauza de morbiditate (aproximativ 50% din totalul consultatiilor in ambulatoriu), ca si de mortalitate la copilul sub 5 ani, in ciuda progreselor facute in diagnostic si terapeutic. Decesul este cel mai frecvent produs de pneumonii, epiglotita si bronsiolite.

Incidenta

Desi reprezinta principalul motiv al consultatiilor medicale, multe cazuri raman necunoscute, deci nediagnosticate de catre medic. Ca urmare, datele privind incidenta lor reala sunt destul de relative. Prin coroborarea informatiilor furnizate de mai multe studii epidemiologice, se apreciaza ca la varsta pediatrica se produc in medie 2-4 episoade/an/copil, cu doua varfuri mai semnificative.
Primul survine la varsta de 18-24 de luni, cand sunt posibile chiar 7-8 episoade/an; perioada amintita coincide cu inceputul socializarii" copilului, adica cu intrarea lui in contact cu tot mai multe persoane din afara familiei, cu integrarea in colectivitate. Infectiile respiratorii se pot produce imediat dupa nastere, aparitia lor fiind dependenta de factori ce pot fi influentati in mod farabil: locul ingrijirii sugarului (la domiciliu sau intr-o colectivitate), calitatea ingrijirii, frecventa cu care acesta vine in contact cu copin mai mari sau cu adultii.
Al doilea varf este atins in jurul varstei de 4-5 ani, cand incidenta devine maxima, de 10-l2 episoade/an, in special ca urmare a intrarii copilului intr-o colectivitate. Ulterior, la copilul de 10-l2 ani, frecventa scade la 3-4 episoade/an, fiind egala cu cea a adultului.

Din numarul total de infectii respiratorii acute, 95% intereseaza caile respiratorii superioare (CRS), realizand in majoritatea situatiilor forme clinice usoare, deseori afebrile, ce nu necesita intotdeauna consult medical. Restul de 5% sunt infectii de cai respiratorii inferioare (CRI), cu louri clinice mai severe ce impun deseori spitalizarea. Ele sunt mai frecvente in primii ani de viata, in special in primul an. cand aproximativ 1 copil din 4 face o astfel de infectie.

Clasificarea anatomica a infectiilor acute respiratorii

Este cea mai utilizata in practica, desi are unele imperfectiuni generate de faptul ca infectia si inflamatia nu se limiteaza niciodata strict la o anumita structura anatomica. Conventional, se impart in infectii ale cailor respiratorii superioare si infectii ale cailor respiratorii inferioare.
Afectarea CRS si a CRI se produce de multe ori succesiv sau concomitent. Diagnosticul anatomic este influentat de zona pe care medicul sau pacientul o considera ca fiind cea mai afectata.
Abordarea infectiilor respiratorii din acest punct de vedere ramane insa utila in practica, atat pentru prezentarea clinica a afectiunilor, cat si pentru orientarea diagnosticului, inclusiv a celui etiologic, pentru orientarea terapeutica si prognostic.
Infectiile CRS reprezinta infectiile primare ale componentelor tractului respirator pana la laringe. Principalele entitati sunt: rinitele, faringitele (inclusiv faringoamigdalitele, amigdalitele, adenoiditele), otitele, sinuzitele si, mai rar, abcesele de tip retrofaringian, periamigdalian.
Infectiile CRI cuprind in primul rand: laringitele acute, laringo-traheobronsitele, epiglotita, bronsitele, bronsiolitele si pneumoniile.

Etiologia infectiilor acute respiratorii

Silirea etiologiei si clasificarea infectiilor respiratorii pe aceasta baza, desi foarte utila in practica, este dificila chiar in conditiile unei bune dotari si specializari. Pe ansamblul lor, 90% dintre aceste infectii sunt virale, rolul exact jucat de bacterii fiind mai dificil de evaluat.
Agenti infectiosi diferiti pot produce un lou clinic similar, alteori un acelasi agent etiologic poate produce louri clinice diferite, in functie de mecanismele de aparare si de terenul biologic al gazdei. De exemplu, stafilococul auriu poate determina o simpla stare de purtator, dar si un lou clinic de mare gravitate, cum este cel de pneumonie abcedanta.
Pentru virusuri, rickettsii, mycoplasme, tehnicile de identificare directa sunt foarte laborioase (exemplu: imunofluoresceata, microscopie electronica, culturi pe tesuturi), iar cele serologice bazate pe identificarea anticorpilor specifici si cresterea titrului lor in dinamica furnizeaza rezultate tardive.
Pentru bacterii, dificultatile tin in primul rand de polimorfismul florei bacteriene ce poate fi incriminata, de prezenta la nivelul CRS si a unor germeni conditionat-patogeni (germeni saprofiti si germeni comensali sau oportunisti, aflati in flora normala).

S-au izolat aproximativ 200 de specii bacteriene, dintre care aproximativ 70% aerobe. Densitatea acestei flore este in medie de IO6 germeni/mL.
Specii saprofite mai frecvente sunt Streptococcus viridans si Sta-phylococcus epidermidis. Flora comensala cuprinde specii accidental patogene, precum streptococii, stafilococii si Lactobacillus neiserii, iar specii conditionat patogene sunt pneumococul, Haemophilus, stafilococul auriu, enterococul, enterobacteriacee. Flora anaeroba cu caracter saprofit sau comensal, cuprinde tulpini mai ales de Fu-sobacterium, Bacteroides, Peptococcus.
Prin urmare, sputa si in general secretiile laringotraheale nu au mare valoare, fiind contaminate cu flora indigena a CRS, iar recoltarea directa a secretiilor bronsice nu este o procedura de rutina. Dificultati apar si din faptul ca multe infectii sunt mixte, virobacteriene.
Din aceleasi considerente, cu exceptia identificarii streptococilor de grup A, exsudaful faringian nu are valoare diagnostica deosebita la copil.
Agentii etiologici infectiosi mai frecvent implicati sunt prezentati in elul 21.1. in general, aceste date sunt luate din literatura, mai ales din cea de limba engleza si reflecta studiile epidemiologice efectuate in special in SUA. Exista insa diferente intre America si Europa, precum si intre tarile europene. Ideal, fiecare tara ar trebui sa aiba studii epidemiologice proprii.

Virusul sincitial respirator (VSR) este considerat la ora actuala principalul agent etiologic al infectiilor respiratorii severe la sugari si la copin mici. Determina cea mai mare parte a bronsiolitelor (50% pana la 90% din cazuri), aproximativ 20-30% dintre pneumoniile virale, 15% dintre bronsite, 6-8% dintre laringitele acute (crupul viral), dar si boli febrile nediferentiate ale CRS. Global, intervine in aproximativ 1/3 din totalul infectiilor acute respiratorii. Incidenta infectiilor cu VSR scade dupa varsta de 5 ani.
Este o cauza importanta de infectii in sectiile de pediatrie si de nou-nascuti (infectii nozocomiale). Contagiozitatea este foarte mare, transmiterea infectiei facandu-se in special prin obiecte infectate cu secretii de la bolnavi sau adulti asimptomatici si mai putin prin aerosoli. Imunitatea ramasa este de scurta durata, dar, ca urmare a expunerilor succesive, severitatea loului clinic scade progresiv, cu varsta.
VSR pare a fi implicat in producerea unor cazuri de moarte subita la sugari in primul trimestru de viata, probabil ca urmare a crizelor de apnee ce se pot asocia infectiei cu acest virus.
Virusurile paragripaie {parainjluenza) tipurile 1, 2 si 3 produc infectii cu un spectru larg de manifestari ce cuprind laringitele acute (in care domina etiologic), laringotraheobronsite si pneumonii de tip viral. Reinfectiile sunt posibile, dar si in cazul lor forma clinica devine progresiv mai usoara. in general 80% din infectiile produse intereseaza CRS.
Virusurile gripale (influenza)sunt mai rar implicate in atie cu cele deja amintite, cu exceptia episoadelor epidemice. Copilul in general nu face simptomatologia sistemica severa de tip gripal ce apare la adult, ci mai ales boli febrile insotite de semne de participare din partea CRS si/sau, mai rar, din partea CRI.
Rhinovirusurile produc in primul rand infectii ale CRS, loul clinic dominant fiind cel de rinita (guturai").
Adenovirusurile produc mai putin de 10% din totalul infectiilor respiratorii la copil, cele mai multe forme clinice fiind usoare, asimptomatice sau moderate. Cel mai adesea loul clinic este de faringita sau faringoconjunctivita, insotita de febra. Mai rar, pot determina si infectii severe ale CRI, bronsiolite, pneumonii, insotite adesea de un sindrom clinic asemanator tusei convulsive. Infectia CRI cu anumite serotipuri poate fi urmata de sechele severe, precum bronsiolita obliteranta cu sindrom bronhoobstructiv cronic si broij-siectazia. Mai pot produce conjunctivita flictenulara si cherato-conjunctivita, limfadenita mezenterica si cistita hemoragica. Mai rar implicate si generand infectii ale CRS sunt virusurile Coxsackie si ecovirusurile.
Bacteriile joaca un rol etiologic mai redus, apreciat la numai 5% din totalul infectiilor respiratorii, dar lourile clinice determinate sunt cele mai severe, in special cele de tip pneumonie.
Streptococcus grup A /3-hemolitic, este singurul germen bacterian implicat in etiologia primara a faringitelor si faringoamigdalitelor (uneori insa greu de diferentiat clinic de cele virale!). Alt germen ce mai poate afecta primar CRS este bacilul difteric, care insa nu ar trebui sa mai intre in discutie la ora actuala pentru tarile dezltate.
Haemophilus injluenzae tip b poate produce epiglotita acuta, otite medii, pneumonii.
Streptococcus pneumoniae este agentul etiologic major al pneumoniilor bacteriene (pe ansamblu, cele mai multe pneumonii fiind insa produse de virusuri si mycoplasme).
Staphylococcus aureus este implicat mai rar in etiologia pneumoniilor, dar forma clinica particulara, stafilococia pleuropulmonara pe care o determina, este severa.
Mycoplasma pneumoniae poate produce atat infectii ale CRS, cat si ale CRI, precum faringoamigdalite, faringite, otita medie, bronsite. Are rol important in etiologia pneumoniilor la copilul de peste 5 ani.
Principalele trasaturi etiologice, anatomice (adica distributia leziunilor, localizarea infectiei) si, ca urmare, loul clinic al unei infectii respiratorii mai sunt influentate direct si de o serie de factori, dintre care unii tin de gazda, iar altii de mediu.
a) Factorii care tin de gazdajoaca un rol important in determinarea trasaturilor unei boli infectioase, intervenind cel mai probabil pe linie imunologica. intelegerea exacta a modului in care o fac este inca partiala.
Varsta aduce cu sine anumite particularitati ale mecanismelor de aparare de care poate dispune organismul copilului in diferite momente ale cresterii si dezltarii sale. Ele r influenta atat etiologia, cat si localizarea infectiilor respiratorii. Cele mai multe infectii se produc intre 2 si 5 ani, iar cele mai grave in primii 3 ani de viata si indeosebi la sugar. Bronsiolita este principala infectie de CRI in primele 6 luni, pneumoniile in primi doi ani, iar laringotraheobronsitele intre 9 luni si 3 ani. Majoritatea deceselor prin boli respiratorii se produc pana la varsta de 3 ani.
Terenul, deci statusul biologic al copilului, intervine prin handicapurile biologice pe care le poate aduce: anemie, rahitism distrofic Frecventa mai mare a infectiilor de CRI la fostii prematuri pe parcursul primului an de viata se datoreaza partial si efectelor reziduale ale bolii membranelor hialine, pe langa celelalte particularitati biologice.
Factorii imunologici intervin in mod cert. Separarea neta intre normal si anormal in privinta raspunsului imunologic la agresiunea infectioasa este dificil de facut, mecanismele fiind intricate, interdependente. Uneori poate fi demonstrat in mod clar un deficit privind imunoglobulinele, alteori cel al functiei fagocitare sau limfocitare. Intervin mecanisme imune sistemice si locale. in stadiul actual nu pot fi identificate si modificarile minore ale imunitatii.

Se impune insa, dupa eliminarea celorlalti faxtori ce tin de gazda si/sau de mediu, o investigare cat mai completa a statusului imun la copin ce fac infectii repetate si/sau severe.
Alimentatia naturala. S-a demonstrat scaderea frecventei infectiilor respiratorii cu VSR la sugarii alimentati natural, in special in primele 4 luni de viata. Cum intervine laptele matern in cazul infectiilor virale nu este foarte clar, fiind rba foarte probabil si de elemente ce tin de mediul in care este ingrijit copilul ( si in modulul 1 Nutritia").

b) Factorii de mediu (colectivitatea din care provine copilul). Familia intervine in primul rand prin nivelul sau economico-social si cultural. in cadrul ei, calitatea ingrijirii materne este probabil cel mai important factor de mediu. Atentia acordata copilului, afectivitatea, capacitatea de a sesiza orice semn sau simptom anormal si de a solicita rapid ajutorul, modul de a prepara alimentatia si de a o adapta la varsta copilului, de a-l imbraca adecvat, a-l spala si mentine curat, sunt doar cateva elemente ce reflecta calitatea ingrijirii materne. Evident, ea este mult influentata de nivelul socio-economic si cultural.
Gradul de expunere la infectii tine si de numarul de membri dintr-o familie. Prezenta unor copii mai mari creste frecventa infectiilor respiratorii la sugar de 3-6 ori. La fel, contactul si prezenta mai frecventa a adultilor in preajma sugarului. Copin ocrotiti in colectivitati sau cei cu spitalizari prelungite (hospitalism), in special la varste mici, sunt si ei mai expusi.
Fumatul de catre parinti si transformarea copilului intr-un fumator pasiv este in mod clar un factor negativ. Cu ajutorul studiilor statistice s-a constatat ca frecventa pneumoniilor si a bronsitelor pe parcursul primului an de viata creste cu aproximativ 50% daca unul dintre parinti este fumator si se dubleaza daca ambii parinti fumeaza. Este probabil factorul de mediu cu influenta nefasta pentru copil ce poate fi cel mai usor eliminat.
Frecventa globala a infectiilor respiratorii nu este mult influentata de clasa sociala, in schimb in mod cert infectiile severe, in special cele de cai respiratorii inferioare, survin in mediile cu nivel socio-economic scazut. Aceeasi situatie este valabila si pentru cazurij/jxe necesita spitalizare. Motivatia este complexa si tine de factorii de mediu deja mentionati si aflati sub influenta economicului.
Poluarea atmosferica intervine in special prin farizarea recurentelor de boli respiratorii, in general, si nu prin influentarea directa a infectiilor acute. Alti factori de mediu ce intervin in influentarea frecventei infectiilor respiratorii sunt anotimpul si aria geografica.

Profilaxia infectiilor respiratorii

Asa cum s-a aratat cu ajutorul datelor statistice, infectiile respiratorii reprezinta principala cauza de morbiditate si mortalitate la sugar si copii. Ele determina importante cheltuieli de sanatate si destule probleme in familiile copiilor bolnavi. Ca urmare, profilaxiei lor primare, deci masurilor ce urmaresc prevenirea producerii acestor infectii, li se acorda o mare atentie.
Vaccinarile utilizabile la ora actuala in profilaxia primara respiratorie sunt: vaccinarea BCG, DTP, vaccinul mixt anti-rujeola-oreion-rubeola (in Romania, numai antirujeolic), vaccinul anti-Haemophilus influenzae tip b (Hib) ce a intrat in multe tari in schema vaccinarilor obligatorii (a se vedea Vaccinarile" in modulul 19).In conditii speciale se mai practica vaccinarea anuala antigripala. Se apreciaza ca nu este utila pentru copin normali cu o buna capacitate de aparare, fiind in schimb indicata pentru cei cu risc crescut de a face infectii de cai respiratorii inferioare (exemplu: cardiopatii congenitale cu sunt stanga-dreapta, mucoviscidoza, astmul, boli neuromusculare si osoase ce determina deformarea cutiei toracice, displazia bronhopulmonara etc).In aceeasi categorie intra si vaccinul antipneumococic (valabil la ora actuala impotriva a 23 de serotipuri), vaccin polizaharidic cu o eficienta mai mica sub varsta de 2 ani, recomandat in conditii de asplenie functionala sau anatomica; realizeaza titruri eficiente pentru cel putin 4 ani, dar nu este eficient in prevenirea otitei medii pneumococice.
Prepararea si utilizarea de autovaccinuri din flora respiratorie proprie fiecarui pacient nu este eficienta. Din pacate, cu exceptia celor cateva vaccinuri amintite, o vaccinare eficienta impotriva infectiilor respiratorii virale care domina spectrul etiologic nu este inca posibila. Pentru virusul sincitial respirator, cel mai frecvent implicat la sugar si copilul mic, inca nu s-a pus la punct un vaccin eficient. Apar probleme puse si de numarul mare al celorlalte virusuri ce pot interveni, precum si de intelegerea procesului imunologic declansat de infectiile respiratorii.
Ca urmare, devin utile si mai usor de efectuat alte masuri ce vizeaza profilaxia primara precum: testarile periodice la tuberculina, eliminarea factorilor de mediu ce cresc riscul imbolnavirilor respiratorii (fumatul de catre parinti, aglomeratia etc), cresterea calitatii ingrijirii materne. La nivelul spitalelor: luarea masurilor corecte de izolare, prevenirea aglomeratiei, a circulatiei excesive a personalului medical si nemedical, utilizarea imbracamintei de protectie, spalarea frecventa a mainilor etc.
La ora actuala si la nivelul actual de dezltare al mijloacelor de prevenire, nu se asteapta progrese semnificative in domeniul bolilor respiratorii, care r ramane o problema majora de sanatate pentru copii.