INFECTIILE EXTREMITATII CEFALICE (CAP Sl GIT)
NAS Sl FATA Furunculoza se trata prompt cu caldura locala si antibiotice antistafilococicc orale, pentru a evita extinderea in sinusurile cavernoase. Impctigo si erizipelul sint cauzate de streptococi [J-hcmolitici de grup A si. rareori, de Slaphylococcus auretls. Erizipelul, o celulita in placard bine delimitat, necesita antibiotice intravenoasc active pe germenii patogeni, de ex. oxacilina 2g q4h la adulti. Mucormicoza, o infectie potential letala la pacientii cu neutropenie sau cu cetoacidoza diabetica, se prezinta sub forma unor cruste negre ce acopera un tesut necrotic, in interiorul cavitatii nazale. Sint indicate debridarea chirurgicala si tratamentul antifungic intravenos.
SINUSURILE PARANAZALE Etiologia Sinuzita acuta poate fi cauzata de Sireplococcus pneiimoniae, alti streptococi, Haemophilus influenzae, Moraxella si. in sectiile de terapie intensi. S. aureus si microorganisme gram-negative. Virusurile sint izolate in o cincime dintre cazuri. Agentii patogeni ai sinuzitei cronice cuprind si anaerobi.
Patogenie Obstructia ostiilor in etmoidul anterior si complexul median meatic datorita secretiilor stagnante, edemului mucoasei sau polipilor, favorizeaza sinuzita. Barotraumatismele si defectele de transport ciliar pot favoriza infectia.

Epidemiologie Dintre infectiile respiratorii superioare. \-3% sint sinuziie. Sondele nazale utilizate mai mult de 48 de ore sint principalul factor de risc pentru sinuzitcle nosocomiale.
Manifestari clinice O treime dintre pacienti au acuze faciale. Congestia si secretia nazala sint manifestari frecvente. Pot aparea febra si leucocitoza. Sinuzita cronica se prezinta cu congestie si secretie nazala, dar rareori cu febra.
Diagnostic Culturile nazale nu silesc diagnosticul. Radiografiile nu sint necesare in sinuzilele noi. evidente clinic. CT permite eluarea afectarii orbitare. sl'enoidale si osoase. RMN li limitat la eluarea infectiilor liingice si a tumorilor; pentru eluarea complicatiilor sculare, se foloseste angio-
grafia RM (ARM).
Tratament Obiectivele tratamentului sint dezobstruarea ostiilor si eradicarea infectiei. Sint indicate umidifierea, hidratarea si substantele socon-strictoare. dar nu antihistaminice. Se vor administra, timp de 2 4 saptamini, amoxicilina-clavunat sau amoxicilina, 40 (mg/kg)/zi divizai tid, pina la 500 mg/doza; Irimethoprim-sulfamethoxazolc (TMP-SMX); sau o cefalosporina de generatia a doua, de ex. cefuroxime-acetil 250 mg bid (125 mg pentru pacientii cu virsta < 2 ani).
URECHE Etiologie Otita medie acuta este cauzata de S. pneiimoniae, H. influenzae (de obicei netipal), M. calarrhalis, streptococi de grup A si S. aureus. Virusurile respiratorii sint rareori izolate. Aceiasi germeni patogeni pot cauza si mastoidita. Otita cronica este produsa cel mai adesea deP. aeru-ginosa, S- aureus, Escherichiacolis\ specii deProteus. Anaerobii sint incriminati in o treime din cazuri. Otita externa sau urechea inotatorului se poale datora speciilor de Slaphylococcus, Streptococcus si Pseudomonas. Virusul herpes zosterian produce sindromul Ramsay Huni (herpes zoster la nivelul urechii interne). P aeruginosa poate produce otita externa necrozanla la pacientii diabetici.

Patogenie Otita medie acuta sau recurenta nctratata, duce la otita cronica cu otorec. Perforatia membranei timpanice si colcstcatomul sint asociate infectiei cronice. Celulele aeriene mastoide sint deschise in cavitatea medie a urechii, fiind astfel implicate in otitele medii. Alcalinizarea canalului extern duce la cresterea bacteriilor si otita externa.
Manifestari clinice Otita medie acuta poale evolua cu durere, pierderea auzului, febra, leucocitoza si un timpan rosu. bombai sau perforai. Otita medie seroasa. o cauza majora de pierdere a auzului la copii, prezinta o membrana inchisa la culoare, retractata, cu lichid. Mastoidita poate produce deplasare inlero-lalerala a scoicii auriculare, datorita unei formatiuni rosii, fluctuante, situate in spatele acesteia. Otila cronica cu otoree este o supuratie cronica a urechii, in otita externa necrozanla, durerea este severa, iar canalul auditiv extern este edematiat.
Diagnostic Este necesara vizualizarea directa a membranei timpanice. CT confirma mastoidita si necroza osoasa datorata otitei externe maligne.

Tratament Pentru otita medie acuta se foloseste amoxicinna. trimeloprim-sulfametaxazol sau ccfuroxime-acclil. timp de 10 zile (vezi dozele mai sus, la sinu/ila). Drenajul este indicat pentru infectiile nevindecate sau recurente. Pentru otita medic cronica, se combina solutii otice antimierobiene, de ex. cortisporin, 3 4 picaturi tid-qid; antibiotice sislcmicc, de ex. amoxicinna 500 mg lid. la adulti: si exci/.area colesteatomului. Otita externa se trateaza cu solutii otice anlifungice sau antimierobiene si. daca este nevoie, cu antibiotice sislemice. Pentru otita externa maligna sint indicate debridarca chirurgicala, solutii otice antibaclei iene. antibiotice antipseudomoniec intiaveiioase si tratarea diabetului coexistent.
GURA Sl FARINGE Etiologie Anaerobii bucali produc gingivite. Virusurile herpes afecteaza buzele, mucoasa bucala, limba si peretele faringian. Virusurile Coxsackie de grup A produc herpangina. Candida albicans produce afle. Streptococii p-hemolitici de grup A produc faringita exsudati, ca si Neisseria gomrrhoeae, Caiynebacterium diphieriae, Mycoplasma piieiimoi'iae, ChlamyJia pneumoniae, virusul Epslein-Barr, virusul herpes simplex si adenovirusurile. Virusurile sincitial respirator, parainflucn/.a si influenza produc faringiie non-exsudativc.
Manifestari clinice l-'aringila acuta se prezinta cu dureri faringiene cu eritem, exudat si edem. Abcesele periamigdaliene asociate produc febra, dureri, disfagie si odinofagie, asimetrie amigdaliana si voce gijiita.
Diagnostic Pentru faringitele cxsudalive, testul strep rapid este specific pentru streptococii de grup A; daca testul rapid este negativ, se insaminta un exsudat faringian. Herpes simplex este confirmat prin culturi sau coloratie imunotluorescenta. Neisseria trebuie izolata pe medii selective. Candida se identifica din leziunile bucale, cu K.OH.
Tratament Penicilina sau eritromicina. 500 mg qid timp de 10 zile, trateaza faringita streptococica si contribuie la prevenirea reumatismului acul, dar nu a glomerulonefritei post-streptococice. Abcesele periamigdaliene necesita incizie si drenaj. Pentru afte, nystatin sau clotrimazolc oral sau, in cazurile grave, tratament antifungic sistemic.
LARINGE Etiologie Epiglotila acuta este produsa de H. influenzae tip b la copii si de H. influenzae, S. aureus si S. pneumoniae la adulti. Crupul (laringotraheobronsita) este atribuibila virusului parainfluenza, altor virusuri respiratorii si Mycoplasma pneumoniae.
Patogenie Edcmatierea rapida a epiglotei si a tesuturilor inconjuratoare poate obtura caile aeriene. Cei mai multi pacienti cu infectii axHaemophilus prezinta bacteriemie. Crupul se prezinta ca o inflamatie pe toata circumferinta laringelui.
Manifestari clinice Epiglotila evolueaza cu febra, raguseala. adinofagie si obstructia cailor aeriene. De obicei, pacientii prezinta salitie abundenta si stau aplecati inainte respirind eu greutate. Crupul se prezinta cu tuse latratoare, aspra, cu sau Iara slridor, la copin sub virsta de 3 ani.


Diagnostic O epiglota edematiata. rosie-visinie. si "semnul policclui" pe radiogra fia cervicala de profil, indica epiglotila. Examinarea libroplica directa necesita asigurarea unei cai aeriene. ingustarea subglotica pe filmul cervical de profil indica prezenta crupului.
Tratament Epiglotila se traiea/a in sectia de terapie intensi, sub obsertia cailor aeriene sau intubatie. oxigen Li nevoie si eeluroxime sau o cclalospo-rina de a treia generatie timp de 7 IO zile. Profilaxie pentru pacient si eontactii apropiati eu virsta sub 4 ani. cu rifampicin 20 (mg/kg)/zi, pina la 600 mg. Pacientii cu crup sever vor fi spitalizati pentru obsertie permanenta, umi-difiere si oxigenoterapie.
SPATIILE PROFUNDE ALE GITULUI Etiologie Streptococii (5-hemo-lilici de grup A,Peplosirepn>coccus. PrevoteUa, l'orp/iyromonas si Fusobac-tcriumshu agentii cel mai frecvent izolati in infectiile spatiilor profunde ale gitului.
Patogenie Infectiile au originea in abcesele dentare, infectiile cavitatii bucale, sinuzita si in ganglionii limfatici retrofaringieni, de unde se extind spre spatiile faringian lateral, submandibular sau rclrofaringian. Pol aparea obstructia cailor aeriene, trombofiebite septice sau mediastinile.
Manifestari clinice Infectiile spatiului faringian lateral evolueaza cu febra, leucocitoza, dureri cervicale profunde, deplasarea peretelui faringian medial si trismus. Asocierea trombozei seplicc a venei jugulare interne duce la aparitia frisoanelor. febra "in dinti de ferastrau" si a sensibilitatii unghiului man-dibular. Rareori, poate interveni ruptura arterei carotide. Angina Ludwig, infectie a spatiului submandibular sau sublingual, se prezinta cu dureri, febra, respiratie dificila, inflamatie a seului bucal si deplasare posterioara si superioara a limbii. Infectia spatiului rctrofaringian poate produce disfagie, voce gijiita, rigiditate cervicala, dispnee sau stridor. Se pol dezvolta media-stinita. obstructia cailor aeriene sau ruptura in caile respiratorii cu pneumonie de aspiratie.
Diagnostic CT si, pentru afectarea sculara RMN, deceleaza localizarea infectiei.
Tratament Se foloseste o combinatie de penicilina, 12 18 milioane unitati divizate in sase doze zilnice, plus nielronidazol. 500 mg lid: sau ampieillin-sulbaclam 3,1 g qid. cu drenaj chirurgical in ambele cazuri.

PNEUMONIA
ETIOLOGIE Pneumonia este o infectie a parenchimului pulmonar, cauzata de diverse specii bacteriene, mycoplasme, chlamidii, ricketsii, virusuri, fungi sau paraziti. Gazdele cu imunodepresie sint deosebit de vulnerabile la infectii pulmonare produse de o diversitate de agenti patogeni.
EPIDEMIOLOGIE Factori ca: antecedente de calatorii, contactul cu animale de casa. cu persoane bolnave, profesia, virsta pacientului, prezenta sau absenta dintilor, anotimpul, zona geografica de rezidenta, furnalul si existenta sau nu a infectiei cu HIV. influenteaza tipurile de agenti patogeni care vor fi luati in considerare ca posibila etiologic a pneumoniei.
PATOGENIE Mecanismul obisnuit de contractare a unei pneumonii este aspirarca microorganismelor din orofaringe. Microorganismele obisnuite sint coci aerobi gram-pozilivi si unaerobi. In mod normal. 50% dintre adulti aspira. Aspiratia creste cu alterarea constientei, cum este cazul alcoolicilor si toxicomanilor; pacientii cu accident scular cerebral sau convulsii, cu afectiuni neurologice sau de deglutitie. tuburi naso-gaslrice sau endolraheale: in cursul si dupa anestezie. Bacilii aerobi gram-negativi colonizeaza orofaringele sau stomacul mai frecvent la pacienti spitalizati sau inslilutionalizati. Aliceai de transmitere a pneumoniei sint: inhalarea de particule infectate (< 5 um). diseminare hemalogena, diseminare prin contiguitate de la un alt focar de infectie, inocularea directa prin traumatism deschis al toracelui.
MANIFESTARI CLINICE Manifestarile caracteristice sint febra, tusca cu sau Iara expectoratie si modi licari le la examinarea toracelui matitate, murmur vc/.ieular diminuat, respiratie suflanla. raluri crepilante. Alte modificari pot r} dureri toracice de tip picurai, frisoane, dispnee, mialgii. cefalce, diaree. Pacientii cu pneumonie trebuie spitalizati daca: au virsta > 65 ani: au boli concomitente importante, cum ar fi boli pulmonare sau cardiace, diabet, imu-nodepresic: au Icucopenic: exisla suspiciunea de pneumonie cu S. aureiis sau cu bacili gram-negativi; au complicatii supurative, ca de exemplu empiem; nu pot primi medicatie orala: nu raspund la medicatie orala; au modificari semnificati ve ale semnelor vitale, cum ar fi tahipnec, tahicardie, hipotensiune. hipoxie; au stalus mental alterai.
DIAGNOSTIC Radiografia Modificarile pe radiografia toracica riaza de la aspecle de condensare lobara bine deliminate, la infiltrate inlerslitiale difuze, neomogene. Alte modificari pot fi noduli multipli suspecti de a fi emboli septici, cavitati, rersat picurai, adenopatie hilara.
Examenul de sputa Ori de cite ori este posibil, se recolta sputa si se examina macroscopic. pentru caracterul purulent si pentru prezenta sin-gelui, si in coloratie Gram, pentru PMN > 25 si celule epiteliale < 25, ca si pentru silirea eliologiei, microorganisme mixte sau specii predominante ori bacili gram-negativi.
Hemoculturi Deoarece examenul spulei nu izoleaza intotdeauna agentul patogen, se vor recolta intotdeauna doua hemoculturi inainte de inceperea tratamentului.
Alte manevre in scop diagnostic Bronhoscopic cu bronhoespiratie si eu laj bronhoalveolarsau probe protejate de periaj. aspiratie trans-traheala. loracoccnle/a. punctic pulmonara percutanata, biopsie pulmonara deschisa, serologie in faza acuta si in conlescenta, CT toracic, toate sint manevre utile in cazuri selectionate.
TRATAMENT elul 91-l pentru sindroame clinice, microorganismele probabil implicate si posibilitati de anlibiotcrapie. elul 91-2 pentru dozele de antibiotic utilizate in pneumoniile de spital.

ABCESUL PULMONAR

MANIFESTARI CLINICE Iii cei mai multi dintre pacienti, abcesul pulmonar este o boala subacula. cu aspect trenant. De obicei, pacientul prezinta tuse. cu sau iara expectoratie in cantitati mari. cu caracter purulent si miros urit, adeseori are febra, transpiratii nocturne si scadere ponderala. Se pol obser si dureri toracice cu caracter picurai sau sputa cu striuri sanguino-lenie.
DIAGNOSTIC Pe radiografia toracica, este prezenta de obicei o leziune cavitara cu nivel hidro-acrie, situata adeseori in regiunile bazale, mai prost ventilate, ale plaminului. Sputa nu este obligatoriu uril mirositoare, dar. la coloratie Gram. este prezenta de obicei Hora mixta.
TRATAMENT Tratamentul de electie este cu penicilina. 10 12 milioane unitati/zi, divizate q4h sau clindamicina, 600 mg q8h. initial i.v. apoi p.o. Daca se efetueaza o aspiratie a abcesului, este rareori nevoie ca antibioticele sa fie directionale asupra fiecarui microorganism izolat. Tratamentul fi continuat pina la disparitia leziunilor radiologice. ceea ce poate dura cite luni.