Micozele pulmonare reprezinta o "ruda saraca" a patologiei respiratorii, ou care medicul este mai putin familiarizat. Ele sint relativ rar diagnosticate in clinica, datorita incidentei lor mai reduse si a dificultatilor de a le recunoaste clinic si de a interpreta judicios datele lor de laborator. Cresterea, in ultimul timp, a frecventei si gratatii micozelor pulmonare, datorita utilizarii pe scara larga a terapiei moderne (antibiotice, cortizonice etc), a artas atentia medicilor asupra lor.
Clasificarea micozelor pulmonare
Micoze exogene, determinate de : blastomicelc, coccidiomicete, Histoplasma, Nocardia, sporotrachii, rinosporidii, Criptoccochus.
Micoze endogene, ai caror fungi responsabili sint reprezentati de actinomicete, Nocardia, sporotrichii, rinosporidii, Criptoccochus.
Ciupercile exogene ocupa regiuni geografice limitate, care sint favorabile dezvoltarii lor, imbolnarile aparind sub forma endemica. Ciupercile endogene, fiind saprofiti obisnuiti ai catatii orofaringiene, se intalnesc pe tot globul, imbolnarile fiind de obicei sporadice. Candidoza este cea mai frecventa micoza a
cailor respiratorii, celelalte aparind eu totul razlet. Unele
micoze (criptococoza, asper-giloza otc.) pot fi atit endogene, cit si exogene.
Cauzele favorizante : rezistenta scazuta, rsta inaintata, boli cronice, casec-tizante,
tratamente prelungite cu antibiotice, cortizonice, citostatice, radiomimetice.
Localizarea primitiva pulmonara este obisnuita in
micozele exogene si mult mai rara pentru fungii saprofiti care se grefeaza, de obicei, pe o afectiune respiratorie preexistenta (bronsiectazie,
tuberculoza pulmonara etc). Poate fi interesata orice parte a aparatului respirator (laringe, trahee, bronhii, alveole, pleura), prin extinderea unui focar vecin (stomatita micotica) sau situat la distanta (diseminare hematogena).
Consideratii generale asupra diagnosticului micozelor respiratorii
Diagnosticul pozitiv al acestor micoze nu se poate baza pe tabloul clinic, deoarece acesta nu-i specific. Va sugera micoza cu fungi endogeni, agravarea unei pneumopatii aflate mult timp sub antibioterapie, iar micoza cu fungi exogeni, aparitia la mai multe persoane dintr-o colec-titate a unor bronhopneumopatii prelungite hemoptoice, cu tablou similar celui din tuberculoza.
Aspectele radiologice ale micozelor pulmonare sint polimorfe, in functie de
ciuperca respectiva (infiltrate bronhopneumonice sau pneumo-nice, aspeote nodulare, ca tare), semanand cu cele din tuberculoza cronica, cancer, boala Hodgkin,
In ceea oe priveste examenele de laborator, leucograma, V.S.H. nu prezinta modificari semnificative. Diagnosticul micologic cere experienta si competenta si el se bazeaza pe identificarea repetata a aceluiasi lung in aspiratul bronsic (mai putin in sputa, care trebuie prelevata dupa
gargara cu Lugol). Culturile pe mediul Sabouraud si pe alte medii speciale si studiul capacitatii fungilor de a fermenta
zaharurile permit precizarea diagnosticului de specie fungica, dar rezultatele acestor investigatii sint tardive (dupa 24 saptamini). Testele cutanate (intrader-mareactiile) cu antigeni fungici specifici au valoare cind sint pozitive (apar reactii focale si generale intre 48 de ore si 35 zile). Aceste teste pot fi negative la inceput si in faza avansata. Procentul redus insa de po-zititate (1030o/0 din cazuri), reactiile incrucisate (de specie, grup, gen, familie), care pot exista si prezenta reactilor alergice determinate de
ciupercile saprofite (din genul Monilia) reduc din importanta diagnostica a testelor cutanate. in interpretarea seroreactiilor (de fixare a complementului, de aglutinare, de precipitare), care sint utilizate in diagnosticul unor micoze, trebuie tinut seama ca exista, de asemenea, reactii incrucisate. Datele biopsice nu dau certitudinea diagnosticului, micozeie de-lerminind leziuni granulomatoase, nespeoifice, iar identificarea ciupercii in leziune cere tehnici speciale, laborioase. Testele de patogenitate pe animale permit eliminarea fungilor nepatogeni, cu morfologie similara.
Ne vom ocupa numai de diagnosticul micozelor pulmonare mai importante, cai'e se intalnesc la noi.
Diagnosticul candidozei pulmonare
Aceasta micoza, oare prezinta cea mai ridicata incidenta, este determinata de fungi din genul Candida, ale carui specii C. albicans, C. pseudotropicalis, C. ste-latoidea) sint saprofiti obisnuiti ai tegumentelor si ai mucoasei bucale. Ea este favorizata de factorii mentionati la clasificarea micozelor.
Ne vom gindi la
candidoza cind reapar semnele generale si se agraveaza simptomele functionale ale unei pneumopatii, in cursul anti-bioterapiei. loul clinic al acestei micoze poate imbraca diverse forme.
Forma traheobronsica se manifesta prin
tuse iritativa, tenace, rebela la tratament, cu expectoratie redusa, mucoasa sau gelatinoasa (uneori hemoptoica), cu mici concretiuni cenusii, raluri de bronsita, subfebinlitate (adesea afebrilitate) ; starea generala este neafeetata. in caz de infectie bacteriana secundara apare febra, dureri toracice, sputa muoopurulenta.
Radiologie, se descopera accentuarea umbrei hilare, iar bronhoscopie-'Se-constata congestie, tumefactie si
ulceratii ale mucoasei, ou false membrane albe murdare a caror detasare provoaca singerare locala.
Forma bronhopneumonica are un debut insidios (starea subfebrila, sudori nocturne, expectoratie mucopuruilenta sau hemoptoica) sau brusc (junghi,
febra ridicata, alterarea starii generale). Auscultator se constata raluri bronsice si suberepitante, mai mult sau mai putin difuze, iar radiologie, accentuarea desenului bronsic si peribronsic si infiltrate putin dense, parahilare si in jumatatea inferioara a plaminului. Rareori se observa excavarea leziunilor si adenopatii hilare.
Forma pneumonica este foarte rara (sindrom fizic de condensare). Se vede la debilitati si are un debut brutal si o evolutie grava (poate ajunge la
insuficienta respiratorie, diseminari hematogene). Intereseaza un lob sau mai multi. Radiologie prezinta o imagine similara cu cea din
pneumonia bacteriana (dar la un examen mai atent, aspectul este nodular diseminat). Dupa resorbtia infiltratului persista uneori sechele radiologice (aspect reticulonodular).
Diagnosticul micologic cere investigatii laborioase ; el se bazeaza, in primul timp, pe izolarea ciupercii in lichidul de bronhoaspiratie si pe identificarea ei in culturi, pe mediul Sabouraud. Pretenza fungului in sputa nu este concludenta, deoarece poate fi vorba de un saprofitism. Intradermoreactia pozitiva la candidina, de asemenea nu este suficienta ; ciuperca fiind un saprofit comun al omului, se constata reactii pozitive si la martori. in al doilea timp, trebuie precizat, in functie de antecedente, tabloul clinic si de rezultatele complementare, daca ciuperca este singura responsabila de leziunile respiratorii sau este vorba de o micoza secundara (simptomatica) unei alte afectiuni pulmonare (tuberculoza, cancer, boala Hodgkin).
Diagnosticul diferential este dificil. El trebuie sa elimine, pe baza anamnezei, a contextului clinic,
radiologie si de laborator, tuberculoza pulmonara, carcinomiatoza miliara,
pneumopatiile rotiee, alte micoze, saracoidaza etc.
Diagnosticul aspergilozei pulmonare
Agentul cauzal cel mai des intalnit ea patogen, din cele 350 de specii de-/Ispergillus descrise pina acum, este A. fumigaius. Acesti fungi sint foarte raspin-diti pe sol, te, tegumente (la om si animale). Contaminarea se tace, in majoritatea cazurilor, pe cale respiratorie si se intalneste in special in mediul rural (la crescatorii de te, de pasari, la muncitorii din silozuri etc.), fiind favorizata de leziunile preexistente ale aparatului respirator (tuberculoza, bronsiectazie, neoplasm) si de tarele generale si organice (diabet, etatism, leucemie, boala Hodgkin, denu-tritie,
ciroza hepatica etc.).
Determinarile bronhopulmonare aspergilare si indeosebi aspergilomul prezinta un interes deosebit prin aspectul lor clinic si mai ales prin problemele de diagnostic diferential pe care le pune cu tuberculoza.
Diagnosticul pozitiv nu se poate baza pe datele clinice si radiologice, deoarece nu sint specifice. Numai izolarea si identificarea ciupercii in speta (filamente segmentate, ramificate, de 34 in diametru), in cuatoiri pe mediul Sabouraud si alte medii sintetice, speciiale si prin ino-ciilare le cobai (la oare determina o septicemie cu localizari scerale) permit diagnostivul etiologic. Uneori, diagnosticul aspergilomului se face numai pe piesa de exereza. in general ceea ce sugereaza aspergiloza este prezenta unei opacitati pulmonare care dureaza lui, ani, cu o stare generala buna, fara o oauza edenta (tuberculoza, cancer). Imaginile radio-logiee miliare pledeaza contra aspergilozei.
Aspergiloza pulmonara poate evolua acut sau cronic si imbraca diverse forme clinice : traheobronsica, bronhopneumonica. pneumonica, pleurala, pseudotuberculoasa (hemoptizii, infiltrate excavate), pseudotu-morala (aspergilomul), alergica (infiltrate labile, bronsite astmogene). Aspergiloze pulmonara difuza este rara. Se vede la debilitati cu boli
< :> raie si dupa terapia cu agentii aratati in general la factorii favorizanti ai mlcozelor. Se va suspecta cind o bronhopneumopatie se extinde dupa antibioterapie.
Aspergilomul bronsiectizant merita o mentiune aparte. El este o forma localizata a micozei, cu aspect pseudotumoral, in oare ciuperca se di zvolta sub forma unei mase miceliene, intr-o bronhie pe care o destinde sau intr-o catate preexistenta (caverna tuberculoasa,
chist aerian, bron-siectazie,
cancer excavat, catate de necroza pneumoconiotica, catate reziduala postabces). Aspergilomul se poate insa dezvolta si independent de orice afectiune pulmonara de baza. Evolutia poate fi mult timp asimptomatica. Primele manifestari sint hemoptiziile mici si repetate, cu stare generala buna. Ele sint provocate de o anumita pozitie (decubit dorsal, aplecarea capului inainte si altele) sau de o anumita miscare (inrtirea manivelei de pornire la automobil), prin tractiunea pe care o exercita asupra lacurilor sanguine care inconjura aspergilomul. Infectia secundara lipseste in aspergilom, deoarece acesta produce antibiotice (fumigatina, fumigacina), care inhibeaza dezvoltarea florei microbiene banale. De asemenea lipseste atelectazia pulmonara, deoarece masa mioeliana nu este compacta si deci nu obstrueaza complet bronhia. Radiologie, aspergilomul bronsiectizant se prezinta ea o catate cu dublu contur, ca o geoda bine delimitata, de 110 cm diametru, in
are se afla o formatiune ovoida, omogena, uneori deplasabiia (imagine "en grelot"), delimitata superior de o geana de aer semilunara. Localizarea este, de cele mai multe ori, in lobii superiori, unilaterala (mai ales la dreapta). Uneori exista cazuri atipice de aspergiloame multiple. Dupa o perioada indelungata (1015 ani), ciuperca poate muri si aspergilomul se infecteaza secundar, ajungind la supuratie (febra, expectoratie purulenta, abundenta), care se cronicizeaza, ducind la catati, pioscleroza, cu aparitia uneori de bronholiti, cavernoliti, prin calcifioarea maselor miceliene necrozate. Aparitia supuratiei modifica aspectul radiologie initial al aspergilomului (opacitate difuza, neomogena).
Forma pleurala prezinta tabloul clinic al unui empiem care se cronicizeaza. La punctie se scoate un lichid inodor, scos, cu fungi patogeni.
Diagnosticul diferential se face, in primul rind, cu tuberculoza pulmonara, apoi cu pneumopatiile bacteriene si rotice si cu alte miooze, care se exclud pe baza contextului clinic si de laborator. Fiind adesea asociata cu tuberculoza, prezenta B.K. in sputa nu exclude mi-eoza. Aspergilomul trebuie deosebit de
cancerul pulmonar si de
chistul hidatic pulmonar decolat. Cind aspergiloza intereseaza pleura si peretele toracic, diagnosticul diferential cu actinomicoza este dificil si se bazeaza mai ales pe lipsa de raspuns la penicilina, la care actinomicoza este sensibila.
Diagnosticul actinomicozei
Pungii din grupa actinomicetelor, care determina imbolnarea, se gasesc pe sol. te, boabe de cereale si ca saprofiti ai catatii bucofaringiene. imbolnarea poate ti exo- sau endogena, primitiva (cel mai ades pe cale aeriana) sau secundara (prin contiguitate sau pe cale hematogena) de la un focar actinomicolic sceral.
loul simptomatic poate imbraca diverse forme clinice : forma bronsitica (foarte rara), cu evolutie cronica, cu expectoratie galbena, cu suluri sanguinolente (bronhoscopic se constata congestie si depozite galbui aderente), forma hronhopneumonica (febra neregulata, slabire, astenic) asemanatoare
tuberculozei pulmonare si forma miliara. Semnele fizice nu au nimic patognomonic. Singura caracteristica clinica de retinut aeste invadarea pleurei (durere, limitarea respiratiei, reactie exsudativa), a peretelui toracic (coaste, muschi, tesut subcutanat, tegumente) si fistu-lizarea leziunilor pulmonare la piele, cu evolutie cronica, torpida. Dia-gnostioul insa nu trebuie sa astepte acest stadiu final. Radiologie, imaginile nu sint caracteristice. Este de retinut absenta adenopatiilor medias-tinale satelite. Interesarea coastelor, sternului si chiar a rahisului este un semn important radiologie, dar absenta lui nu exclude actinomicoza.
Examenul sputci descopera graunte galbene caracteristice, dar chiar Cind acestea sint prezente, culturile din sputa sint obligatorii pentru
losticul mioologic. Inocularea la animale este de obicei negativa, cu sputa si deseori pozitiva, cu culturi. Actinomicetele fiind saprofiti comuni itatilor aerodigestive (mai ales A. israeli), poate fi vorba de inva-,11,1 secundara a unei leziuni pulmonare preexistente, de alta natura. Teste imunologice valabile lipsesc pentru a demonstra caracterul patogen al ciupercii. Singurul fapt concludent este prezenta ei in tesutul 1 nai, ilar acesta nu poate fi accesibil punctiei sau biopsiei decit tir/iu. Beci, practic, diagnosticul se fondeaza, cel mai des, pe identificarea Ciupercii in produsele de secretie, care trebuie prelevate cit mai aproape de leziune si cit mai departe de contaminarea saprofitica (bronhoaspi-ratie). Diagnosticul este, in concluzie, unul dintre cele mai dificile. S-a zis ca este "boala cea mai rau diagnosticata", deoarece medicul uita deseori sa se gindeasca la ea in fata unei pneumopatii cronice care nu-si
proba.
Diagnosticul diferential al formei bronhopneumonice trebuie facut cu tuberculoza pulmonara (in actinomicoza evolutia este mai lenta, leziunile sint mai ales unilaterale, nu formeaza de obicei catati si se extind ia peretele toracic). in forma miliara, diagnosticul diferential trebuie sa elimine granulia pulmonara (aceasta are noduli mai mici si mai putin difuz dispersati) si carcinomatoza miliara (prezinta alta evolutie si context clinic). Uneori se pune diagnosticul gresit de actinomicoza in fata unui
sifilis tertiar, a unei hemopatii maligne, tularemii etc, care o pot simula. Adesea se intimpla ca actinomicoza sa fie luata drept o afectiune mai comuna si aici s-ar putea trece in resta toata patologia pulmonara^ deoarece aceasta mieoza este capabila sa imbrace toate aspectele. Ftizib-logii din sanatorii intilnesc acei "tuberculosi deschisi", la care bacilo-scopiile si inocularile la cobai, repetate, ramin negative luni si chiar ani, pina in ziua in care este recunoscuta natura actinomicozica a pneumopatiei. De asemenea, pneumologii cunosc "cancerosii bronhopulmo-nari", care, fara a face proba neoplaziei, dureaza dincolo de orice speranta si si'irsesc prin a-si fistuliza "tumoarea" la piele. Orice supuratie bronsica, pulmonara sau pleurala trebuie sa ridice, de rutina, discutia unei eventuale actinomicoze.
Toxomicozele pulmonare sint afectiuni determinate de produsele toxice, .df degradare, ale ciupercilor. In cadrul acestora, cea mai bine cunoscuta este boala Iermierilor, care este determinata de inhalarea de prafuri vegetale mucegaite (orz sau
ovaz manat in timpul manipularii lor). Ea se manifesta brusc, cu febra, frisoane, dispnee astmatiforma. Fenomenele sint reversibile, dar persistenta expunerii duc& la instalarea unei bronhopneurnopatii cronice, cu evolutie spre fibroza. Cercetarile de imunoelectroforeza au descoperit in serul bolnalor
anticorpi procipitanti F.L.D. ("jarmer's lung disease"), specifici antigeneilor extrase din finul mucegait.
