EMBOLISMUL PULMONAR (EP)
EVOLUTIE Rezultatul imediat este
obstructia fluxului sanguin pulmonar catre regiunile pulmonare distale. Consecintele respiratorii sint: (I) ventilatie ineficienta (plaminul este ventilat, dar perfuzia nu mai arc loc), (2) atelectazii. care apa.- la 2 24 li dupa embolia pulmonara (EP) si (3) gradient P0, alveolo-arterial crescut, de obicei cu hipoxemie arteriala. Consecintele hemodina-mice pot II: (1)
hipertensiune pulmonara. (2)
insuficienta VD acuta si (3) scaderea debitului cardiac. Acestea apar numai atunci eiiul o fractiune sem-nificalia scularizatiei pulmonare este obstinata. Infarctizarea tesutului pulmonar este rara, aparind numai in cazurile in care exista o boala cardiaca sau pulmonara subiacenta.
SIMPTOME Cel mai adesea, debut brusc al dispneei.
durere toracica, hemoptizia acompaniaza infarctizarea; sincopa poale indica embolizarca masi.
EXAMEN FIZIC Sint frecvente tahipneca si tahicardia; galop VD: Pi puternic si unde jugulare a ample, sugereaza insuficienta VD; rareori, temperatura > 39 AC. Hipolensiunea sugereaza EP masiv.
EXAMENE DE LABORATOR Examinarile de rutina sint de mica utilitate in diagnostic; o radiografie toracica normala nu exclude EP. dar o scanare scintigralica a perfuziei normala nu se intilneste in prezenta unui embolism clinic semnificativ, Detectarea unei Irombozc venoasc prin plelismografic cu impedanta. ullrasonografie femurala sau venografie, recomanda tratamentul pentru trombocnibolism vcnos la un pacient cu suspiciune de embolie. Un defect de perfuzie segmentai" sau mai mare. cu ventilatie normala (..neconcor-danta") indica cu mare probabilitate un EP; angiografia pulmonara ramine lestul de certitudine.
TRATAMENT Pentru majoritatea pacientilor, tratamentul de clectie este heparina i.. (aproximativ 1000 U/h) in perfuzie continua, dupa un bolus initial de 10000 20000 unitati; in general, obiectivul este mentinerea TPT actita la 1,5-2,0 * control; heparina se continua 7-l0 zile penlru
tromboza venoasa profunda (TVP) si 10 zile penlru tromboembolism. Cei mai multi dintre pacienti primesc cumarinice oral timp de minimum 3 luni dupa EP. Tratamentul trombolitic accelereaza rezorbtia trombilor venosi si este probabil indicata la pacientii cu embolism masiv si
hipotensiune sistemica. Tratamentul chirurgical este rareori utilizat pentru TVP sau EP acuta. La pacientii cu EP recurente in pofida anticoagulantelor si la cei care nu tolereaza anticoagu-lantele. linia venoasa se intrerupe (pensa sau filtru). Extragerea chirurgicala a unoremboli vechi, poate fi utila la pacientii cu hipertensiune pulmonara cronica datorata unor EP repeiatc, fara rezorbtie spontana.
HIPERTENSIUNE PULMONARA PRIMARA (HPP)
EVOLUTIE Afectiune rara. Pacientii lipici sint femeile cu virsta 20-40 ani. La prezentare, simptomele sini de obicei cu debut recent si in general, evolutia nu esle mai lunga de 5 ani. Simptomele precoce sint nespecifice hipervenlilatie. discomfort toracic, anxietate, astenie, fatigabililate. Mai lirziu, apare dispneea, iar
durerea precordiala la efori este prezenta in 25-50% din cazuri. Sincopa do efort apare foarte lirziu si este un semn de prognostic sumbru.
EXAMEN FIZIC Unda a proeminenta pe
pulsul venos jugular,
hipertrofia ventriculului drepi. L-_ la distanta mica cu Pi accentuat. Evolutia terminala este caracterizata prin semne de
insuficienta cardiaca dreapta. Radiografie toracica: hipertrofia VD si a arterei pulmonare centrale. Arterele pulmonare diminua brusc. ECC: Dilatatie a VD, deviere la dreapta a axului, hipertrofie VD. Ecocanlingramci: Dilatatie a AD si a VD si regurgitatie tricuspidiana. . 92-2.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Trebuie excluse alte afectiuni cardiace, pulmonare si sculare pulmonare. Investigatiile functiei pulmonare vor identifica bolile pulmonare cronice care produc hipertensiune pulmonara si cord pulmonar. Se vor exclude bolile interslitiale si
hipertensiunea pulmonara hi-poxica. Pentru excluderea unei liP cronice, se efectua scanarea perfuziei pulmonare. Pentru a deosebi lAP de HPP pot fi necesare arteriografia pulmonara sau chiar
biopsia pulmonara deschisa. Rareori, hipertensiunea pulmonara se datoreaza unei boli parazitare (schistosomiaza. filarioza). Afectiunile cardiace care trebuie excluse sinl stenoza de artera pulmonara si de l pulmonara. Se vor investiga artera pulmonara si sunturile alrio-venlriculare, cu boala pulmonara sculara (reactia Hisenmenger). Stenoza mitrala muta fi exclusa prin ecocarcliogralle.
TRATAMENT Evolutia este de obicei spre deteriorare progresi, in pofida tratamentului; tratamentul este paleativ, dar s-a imbunatatit in ultimii ani. Principalul accent al tratamentului se pune pe medicamentele sodilalatoarc. Trebuie scazuta presiunea arteriala pulmonara si rezistenta sculara pulmonara, cu pastrarea TA sislemicc. Dozele mari de antagonisli ai canalelor de calciu (de ex. nifedipine, 120-240 mg/zi sau diltiazem, 540-900 mg/zi) pot reduce presiunea si rezistenta sculara pulmonara, dar mai putin de jumatate dintre pacientii cu hipertensiune pulmonara primara raspund la acest tratament. Au fost incercate anticoagulante si prostaciclin. Pacientii care nu raspund la tratament medical pot fi propusi pentru transt.
