Patologia chirurgicala a splinei - anatomie si fiziologia splinei in imagini

PATOLOGIA CHIRURGICALA A SPLINEI:

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SPLINEI

Splina = organ limfoid abdominal situat in hipocondrul stang, avand functii importante in fagocitoza (a elementelor urate perimate, ca si a antigenelor straine ajunse in splina), raspunsul imun si citopoieza (rol hematopoietic in viata fetala si ulterior in cazul unor anemii severe si leucemii mieloide, rol limfopoietic in viata matura), in acelasi timp reprezentand si un principal depozit sangvin al organismului.

In medie, are o lungime de 12-l4 cm, o latime de 6-8 cm (diametru transversal) si o grosime de 3 cm (diametru antero-posterior); greutatea difera in functie de cantitatea de sange depozitat (mai mare in timpul digestiei), fiind in medie de 150-200 g (scade la varste inaintate).

Embriologic, splina incepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni de 838c24i viata intrauterina, cand, in mezogastrul dorsal, prin proliferarea mezenchimului si a epiteliului celomic care il inveleste, apare mugurele (primordiul) splenic, care initial este fragmentat, dar ulterior fuzioneaza intr-un organ compact (aspectul lobulat al splinei dispare foarte repede).

Splina prezinta o fata diafragmatica (parietala) si o fata viscerala, o margine inferioara si o margine superioara, o extremitate posterioara si o extremitate anterioara; fata viscerala prezinta o impresiune gastrica, o impresiune renala si o impresiune colica, intre care se gaseste hilul splenic ce contine pediculul splenic (vasele si nervii splinei).

Splina este asezata in regiunea cavitatii abdominale delimitata superior de diafragm si inferior de mezocolonul transvers, posterior de stomac (regiune numita clinic loja splenica); proiectia la suprafata a splinei se realizeaza prin intermediul diafragmului, al recesului pleural costofrenic stang si, partial, al lobului inferior pulmonar stang (axul longitudinal al organului este oblic si paralel cu coasta X; extremitatea posterioara ajunge la coasta IX in vecinatatea coloanei vertebrale, in timp ce extremitatea anterioara coboara pana la coasta XI).

Peritoneul acopera splina in intregime in dublu strat, cu exceptia hilului, unde peritoneul visceral se uneste cu marginea dreapta a omentului mare, formand ligamentele gastrosplenic (contine vasele gastrice scurte) si splenorenal (contine vasele lienale, eventual si coada pancreasului), ce delimiteaza intre ele recesul lienal al bursei omentale. In afara acestor 2 ligamente principale, splina mai are raporturi directe sau indirecte cu: lig. gastrofrenic, lig. frenocolic, lig. splenocolic, lig. splenofrenic, lig. pancreatosplenic, lig. pancreatocolic si plica presplenica (fald peritoneal ce contine adesea vasele gastroepiploice, fiind situat anterior de lig. gastrosplenic).

Splina este invelita la suprafata de peritoneul visceral ce formeaza tunica seroasa, sub care se gaseste tunica fibroasa numita clasic si capsula splinei.

Capsula este foarte friabila, ca de altfel splina insasi, ceea ce explica riscul mare de injurie splenica in cursul manevrelor chirurgicale din vecinatate lipsite de finete; este formata din fibre colagene, fibre elastice si fibre musculare netede, ultimele fiind slab reprezentate la om si astfel neputand produce o splenoconstrictie puternica ca la unele specii de mamifere.

Tesutul splenic din interiorul capsulei este numit pulpa splinei. Capsula splenica trimite spre interior tracturi conjunctive numite trabecule splenice, ce formeaza o retea suportiva pentru pulpa splinei si contin vasele trabeculare (ramificatii ale vaselor din hil); intre capsula si trabecule se gaseste o retea de tesut reticular ce formeaza scheletul reticular al splinei.

Pulpa splenica este impartita in pulpa alba (reprezentata de tecile limfatice periarteriale si foliculii limfatici splenici numiti si corpusculi Malpighi, avand rol imunologic) si pulpa rosie (reprezentata de sinusurile venoase splenice si cordoanele splenice Bilroth, cu rol in fagocitoza si de depozit sangvin), regiunea de jonctiune fiind numita zona marginala.

Organizarea pulpei splenice se realizeaza pe baza distributiei vasculare: a. lienala se continua cu aa. trabeculare, care, patrunzand in pulpa splinei, se continua cu aa. pulpare (numite si aa. centrale, dau nastere arterelor tecale inconjurate de reticul splenic ce contine tecile limfatice si foliculii limfatici care formeaza pulpa alba), acestea continuandu-se cu arteriolele penicilate (un tip de arteriole terminale situate in cordoanele pulpei rosii, numite si arteriole preglumare sau arteriole elipsoidale Schweigger-Seidel deoarece sunt inconjurate in portiunea precapilara de teci bogate in histiocite si fibroblaste) ce dau capilarele glumare (largi) care se continua cu capilarele sinusoide si sinusurile venoase splenice (cavitati largi pline cu sange, inconjurate de tesut bogat in macrofage atasate de reticulul splenic, formand impreuna cordoanele splenice ale lui Bilroth, denumirea acestora datorandu-se dispozitiei paralele cu axul lung al sinusoidelor pe sectiunile histologice); urmeaza venule, apoi vene mici, care colecteaza in vv. trabeculare ce se varsa in v. lienala.

Vascularizatia arteriala a splinei este asigurata de a. lienala (splenica), ramura a trunchiului celiac (poate avea insa origine in AMS sau direct in aorta).

A. lienala merge transversal in lungul marginii superioare a pancreasului si variaza ca lungime intre 8-32 cm; la adult are traiect sinuos, prezentand 3 portiuni: suprapancreatica, retropancreatica si prepancreatica.

Da ramuri colaterale pentru pancreas (a. pancreatica dorsala, a. pancreatica mare, a. cozii pancreasului), aa. gastrice scurte (5-7 ca numar) si a. gastroepiploica stanga, tot atatea cai de circulatie colaterala in caz de ligatura a a. lienale.

In majoritatea cazurilor, se termina la aproximativ 4 cm de splina, printr-un trunchi superior continuat cu o artera polara superioara si un trunchi inferior continuat cu o artera polara inferioara (uneori exista si un trunchi splenic mijlociu).

Pe baza tipului de ramificatie a a. lienale si mai ales a teritoriului de distributie, s-a constatat ca exista o segmentatie arteriala a splinei: in 84 % din cazuri exista 2 segmente splenice (superior si inferior), in restul de 16 % existand 3 segmente sau chiar mai multe (segmentele splenice sunt separate prin uri avasculare, insa in practica chirurgicala se opteaza pentru splenectomie si nu pentru segmentectomie, datorita riscului mare hemoragic din transa de sectiune).

Drenajul venos al splinei este asigurat de v. lienala, unul din afluentii principali ai venei porte.

V. lienala se formeaza din 2-3 trunchiuri venoase splenice si are traiect rectiliniu, transversal, situat sub cel al a. lienale, la nivelul fetei posterioare a pancreasului (poate prezenta un sant in parenchimul pancreatic); trece anterior de AMS, care o separa de aorta.

Primeste ca afluenti v. gastroepiploica stanga, vv. gastrice scurte, vv. pancreatice si v. cardioesofagiana posterioara.

V. lienala prezinta importanta chirurgicala in caz de hipertensiune portala, servind la realizarea derivatiilor splenorenale (unul din tipurile de derivatii portocave folosite pentru descarcarea sistemului port).

Drenajul limfatic al splinei are originea in tecile limfatice si foliculii limfatici ai pulpei albe splenice si se realizeaza prin vase limfatice care ajung in limfonodulii splenici, pancreatici superiori si celiaci.

Inervatia splinei este asigurata de sistemul nervos autonom prin fibre care provin din plexul lienal ce are origine in plexul celiac si formeaza o retea densa in jurul a. lienale. Majoritatea fibrelor nervoase sunt simpatice si, actionand asupra musculaturii vaselor, a capsulei si a trabeculelor splenice, produc splenoconstrictie si raspuns vasomotor.

N.B.! In 10-30 % din cazuri s-a notat posibilitatea existentei de spline accesorii, fapt explicat prin capacitatea dovedita de toate regiunile mezenchimale invelite de peritoneu de a evolua spre formarea de tesut splenic in cursul diferentierii ontogenetice. Ca localizari ale splinelor accesorii, au fost notate regiunea hilului splenic (75 % din cazuri), coada pancreasului (20 %), vecinatatea a. lienale, omentul mare, mezenterul, mezocolonul transvers, sau chiar gonadele (testicul, ovar) sau regiunea subperitoneala. Dimensiunea splinelor accesorii poate varia intre 0,2-l0 cm, numarul lor putand sa fie egal cu 1 (60 % din cazuri), 2 (20 %), sau chiar mai mare.

N.B.! Splina joaca un rol important si in clearance-ul fagocitic bacterian, mai ales pentru bacterii incapsulate cum sunt pneumococii si Haemophilus influenzae, ceea ce justifica antibioticoprofilaxia cu penicilina administrata pana la varsta de 18 ani copiilor splenectomizati.