Tratamentul chirurgical este singurul in masura se rezol o leziune noasa post traumatica, si acesta trebuie efectuat intr-un serviciu chirurgical, de catre un chirurg specialist in chirurgie vasculara1.
Pana sa ajunga bolnavul intr-o astfel de unitate, el trebuie sa beneficieze de o serie de masuri de prim ajutor care vor fi acordate la locul accidentului si la cea mai apropiata unitate medicala (dispensar medical, spital orasenesc, municipal sau judetean).

A) La locul accidentului - primul ajutor consta in hemostaza si compensarea hemoragiei. in principiu orice manopera trebuie sa inceapa cu oprirea hemoragiei, dar masurile generale, ca plasarea pacientului cu capul decliv sau transfuzia sanguina pot fi uneori mai importante.
Hemostaza - se poate realiza spontan sau terapeutic.
1. Hemostaza spontana se realizeaza prin interntia sistemelor de aparare ale organismului in conditiile solutiei de continuitate a peretelui vascular: vasoconstrictia si coagularea. Traumatismele noase pot ridica delicate probleme de hemostaza, cunoscandu-se faptul ca no-contractia reactionala posttraumatica lipseste, din cauza slabei reprezentari a fibrelor musculare in peretele nelor. Hemostaza spontana nu este asadar un proces pe care sa ne putem baza cu certitudine.
2. Hemostaza medicala realizata cu ajutorul vasocon-strictoarelor (Adrenalina. Noratrinal, Efedrina, Adrenosta-zin), sau al coagulantelor (Vitamina K, Calciu gluconic, Sulfatul de protamina, Fibrinogen uman, Acidul epsilon aminocaproic, Trombina umana, Venostat, Sange uman si Plasma proaspat congelata), are putine indicatii in cazul unei hemoragii noase importante.
3. Hemostaza chirurgicala poate fi provizorie sau definitiva.
a) Hemostaza provizorie este o masura de prim ajutor care are scopul de a opri temporar o hemoragie, pana in momentul in care putem face hemostaza definitiva. Hemoragia noasa externa poate fi controlata la locul accidentului prin:
a compresiune digitala in plaga, sau cu ajutorul unui bandaj compresiv.
Un astfel de control temporar poate de asemenea preni patrunderea aerului in sistemul nos. Compresiunea digitala in plaga este o metoda de necesitate, care rareori indeplineste conditiile asepsiei. Se executa digital, sau cu un tampon de tifon, pe ambele capete ale marilor vase sectionate. Prin ea castigam timpul necesar pentru a putea aplica o hemostaza provizorie sau definitiva cat mai buna.

B) La nilul primului esalon medical (dispensar, spital orasenesc, municipal, judetean), hemostaza provizorie se va realiza prin:
a tamponament compresiv cu mese sau comprese de tifon ce se indeasa intr-o plaga profunda, dupa ce i s-a facut toaleta mecanica si chimica.
a pansament compresiv ce se aplica pe plagile superficiale cu sangerari abundente, bandajul realizandu-se cu o fasa stransa. Trebuie supragheat si se renunta la el cat mai curand (pericol de ischemie acuta periferica si gangrena).
a pensarea provizorie a vaselor se face cu pense hemostatice Pean. Capetele vaselor sectionate se prind in varful penselor. Daca nu se poate face ligatura vaselor, se Iasa pensele pe loc in plaga, se aplica peste ea un pansament aseptic si se transporta bolnavul la cea mai apropiata unitate chirurgicala. Atentie la deraparea penselor!
a sutura etansa a tegumentelor se face cu orice material de sutura pe care il am la indemana. in plaga se formeaza un hematom, a carui presiune va egala presiunea endovasculara, moment in care hemoragia se opreste. Este o metoda de necesitate, aplicabila in locurile unde nu se poate pune un garou. Se impune evacuarea de urgenta intr-un serviciu de chirurgie.

C) La nilul serviciului de specialitate
a. Hemostaza definitiva este metoda de tratament, la care trebuie sa apelam ori de cate ori este posibil si in cel mai scurt timp.
Acest lucru este realizabil doar intr-un serviciu de chirurgie vasculara sau intr-un serviciu chirurgical, de catre medici antrenati in chirurgie vasculara.Inainte de a efectua insa hemostaza definitiva, este necesara o evaluare atenta a bolnavului cu traumatism major al unei extremitati sau cu o leziune de na majora.
Principiile de tratament ale pacientului cu traumatism major al extremitatii sunt identice cu ale oricarui pacient cu multiple traumatisme.
Asigurarea libertatii cailor aeriene, respiratiei si circulatiei sunt obligatorii, ca prima masura!
Traumatismele ce ameninta viata pacientului sunt tratate initial, in timp ce se incepe si o resuscitare lichidiana prin doua catetere de calibru adecvat plasate in nele de la plica cotului (tratamentul socului).
Vor fi administrate de asemenea solutii de antibiotice

cu spectru larg.

Deoarece in multe cazuri vom intalni o leziune arteriala asociata, o intrebare frecnta este care leziune va fi rezolvata prima. in mod normal leziunea arteriala va fi reparata prima data pentru a micsora timpul de anoxie a tesuturilor distale. Exista insa si situatii cand este mai comod a repara na lezata prima data printr-o sutura laterala, in scopul realizarii hemostazei, si pentru a obtine o expunere mai buna asupra arterei lezate.
Incizia va fi efectuata de obicei longitudinal, de-a lungul nei lezate, usurand controlul proximal si distal al hemoragiei.
O debridare adecvata a plagii este esentiala, in scopul inlaturarii tesuturilor neviabile datorate traumatismului (pericol de gangrena gazoasa).
Hemoragia poate fi controlata temporar prin presiune digitala pana cand cheagurile sanguine si fragmentele de material strain sunt inlaturate din plaga, prin irigare cu solutie salina. O hemostaza simpla si atraumatica se poate obtine printr-o combinatie de tape-uri circulare in jurul nei proximal si distal de zona lezata, si un torniquet plasat proximal. Aceasta modalitate este preferabila clampelor vasculare, mai ales atunci cand expunerea este limitata.In leziunile tangentiale (longitudinale), pe ne mari, se poate utiliza un clamp partial ocluziv, care va evita mobilizarea intinsa a nei, si permite circulatia fluxului sanguin prin vasul lezat.

Ce posibilitati de rezolvare chirurgicala a unei leziuni noase exista?
Leziunile noase pot fi rezolvate prin cel putin cinci metode diferite, enumerate in ordinea popularitatii:

1) ligatura;

2) reparare prin sutura laterala;

3) anastomoza termino-terminala;

4) patch nos sau sintetic;

5) interpozitie de proteza vasculara sintetica.

Cea mai utilizata metoda in scopul obtinerii hemostazei noase a fost ligatura. in ultimii 20 de ani s-a conturat din ce in ce mai mult tendinta de a rezolva aceste leziuni prin sutura laterala. Desi celelalte metode sunt teoretic satisfacatoare din punct de dere tehnic, exista putine date clinice pentru a estima succesul reconstructiilor noase, in special inlocuirile cu material sintetic in cazuri de traumatisme la diferite nile ale corpului.Inainte de efectuarea reconstructiei, na va fi explorata atat proximal, cat si distal cu ajutorul unei sonde Fogarty, pentru inlaturarea entualilor trombi!
Pentru efectuarea reconstructiei noase este obligatorie o tehnica meticuloasa. Datele clinice si experimentale au aratat ca, aceasta este mai importanta la repararea nelor lezate decat in reconstructia arterelor. Utilizarea unor fire de sutura subtiri cu ace mici vor reduce sangerarea.
Aparenta simplitate a efectuarii unei suturi laterale poate deruta un chirurg mai putin experimentat, ce considera aceasta problema mai putin complicata decat repararea unei leziuni arteriale.
Fasciotomia este recomandata in toate cazurile de leziuni combinate arteriale si noase, in care ischemia este prezenta de mai mult de 6 ore. Ea va fi utilizata selectiv in cazul leziunilor noase izolate, in functie de cantitatea de tesuturi traumatizate si de marimea edemului.

Masurile aditionale vor include:

a heparinizarea sistemica intraoperatorie;

a administrarea de dextran ;

a crearea unei fistule arterio-noase distale.