Traumatismul nei ca inferioare sau a altor ne majore ale abdomenului, sunt printre cele mai letale leziuni vasculare.
Mai mult de 1/3 din pacientii care sufera astfel de leziuni se pierd inainte de a ajunge la spital, iar dintre cei care raman in viata, mortalitatea este intre 30 si 60%.
Imediat dupa ce pacientul este adus in spital, vor fi montate aspiratia nazo-gastrica si cateterul ca! Foley.
Pacientul in stare de soc este transportat in sala de operatie, suspicionandu-se prezenta unei leziuni vasculare majore.
Pacientul sil din punct de dere hemodinamic va fi supragheat atent, urmarindu-se obtinerea unor date suplimentare de laborator pentru diagnostic (radiografie abdominala, pielografie intranoasa, etc).

Traumatismele nei ca inferioare
Traumatismele nei ca interioare sunt afectiuni de o gravitate deosebita. in ultimul timp s-au realizat progrese importante in domeniul transportului, reanimarii si tehnicii chirurgicale. Cu toate acestea rata mortalitatii ramane crescuta (35-55%).
a Natura traumatismului. Explozia tehnologica a ultimilor ani a dus la o crestere remarcabila a cauzelor ce produc aceste afectiuni precum si a gravitatii acestora.

a arme albe;

a arme de foc;

a traumatisme (contuzii abdominale, decelerari brutale

cu propulsie hepatica).
a Locul leziunii. Dificultatile de explorare ale axului nos cav inferior fac ca localizarea leziunii preoperator sa fie foarte greu de efectuat. Toate datele din literatura demonstreaza ca leziunile nei ca inferioare suprarenale sunt cele mai gra cu o mortalitate ce poate ajunge pana
la 70-80%.
a Starea de soc este un element deosebit de important si prezenta lui induce un prognostic rezervat. in ultimul timp s-au realizat progrese insemnate in acest domeniu datorita calitatii actului de reanimare in timpul transportului.
Leziunile asociate. Datorita localizarii anatomice a axului cav inferior sunt frecnte atat la nil visceral, cat si vascular. Pe primul loc se situeaza ficatul si aparatul digestiv - in visceral; aorta si vasele viscerale - in

vascular.

a Mijloacele terapeutice de reanimare. Din momentul aparitiei leziunii incepe o cursa contra cronometru in care prognosticul bolnavului depinde de rapiditatea cu care se face hemostaza. Hemostaza se poate realiza doar pe masa de operatie. Posttraumatic imediat, starea de soc este pe primul , asa incat diagnosticul de leziune de na cava inferioara este doar banuit clinic. Pe timpul transportului, care trebuie facut cu maxima rapiditate, se va face tratamentul socului. Bilantul lezional si reanimarea preoperato-rie se efectueaza simultan.In majoritatea cazurilor diagnosticul lezional vascular

major este evident:

a traumatism penetrant abdominal;

a soc hipovolemic;

a distensie abdominala ca expresie a unui hemo-peritoneu masiv.
Se instaleaza doua cai de mare calibru la nilul sistemului cav superior pentru a se putea realiza o reumplere vasculara masiva. Se instituie un tratament antibiotic cu spectru larg si se asigura o ntilatie pulmonara corecta si se instituie un drenaj gastric si ca! Examinarile radio-logice nu sunt absolut obligatorii si depind de starea de soc a bolnavului. Faza de reanimare nu trebuie sa se prelungeasca si daca starea de colaps vascular nu raspunde la tratamentul instituit este obligatoriu a se practica de urgenta hemostaza chirurgicala. in aceasta faza se recomanda ca gest complementar cu valoare deosebita, clamparea aortei toracice. Aceasta manevra are doua obiecti:
a ameliorarea circulatiei cerebrale si coronariene;
a limitarea riscului producerii unui colaps irersibil prin pierderi masi sanguine.
Leziunile de na cava inferioara sunt cel mai bine tratate prin controlul initial al hemoragiei cu ajutorul compreselor, sau plasarea unor tape-uri in jurul nei la cei doi poli ai leziunii. De asemenea, hemoragia mai poate fi controlata prin presiune directa, deasupra si sub zona lezata (.16, 17, 18, 19).

NU se vor aplica clampe vasculare decat in cazuri extreme, deoarece peretii subtiri, fragili ai nei, suporta greu aceasta manevra.
Principiile de reconstructie noasa raman aceleasi, ca in cazul nelor periferice, sutura laterala, sutura termino-terminala. patch, sau interpozitia. Deoarece nu exista na autologa care sa se apropie de calibrul nei ca, au fost imaginate tehnici de largire a diametrului nei utilizate pentru interpozitie. Daca pacientul se afla in situatie critica, si nu tolereaza o interntie chirurgicala de amploarea unei reconstructii de na cava, se poate efectua ligatura acesteia, ceea ce va determina aparitia sindromului de insuficienta noasa cronica.
Leziunile de VENA PORTA sunt rezolvate prin norafie laterala, sau anastomoza termino-terminala. Rareori este necesara o Interpozitie de proteza.
Ligatura, desi s-a raportat a fi tolerata in unele cazuri, este descurajanta. in entualitatea ca aceasta tehnica este utilizata, este necesara o reexplorare, la 12-24 de ore, pentru identificarea unui entual infarct nos.
Leziunea izolata de VENA RENALA este rar intalnita. Ligatura nei renale stangi langa na cava este bine tolerata, datorita existentei unor colaterale de calibru, cum ar fi cele gonadale sau adrenale. Reconstructia primara a nei renale drepte va fi efectuata pentru a se evita dis-functia renala secundara ligaturii, ce determina aparitia hipertensiunii noase.
Ligatura VENEI MEZENTERICE SUPERIOARE conduce adesea la infarct al colonului. De aceea se recomanda reconstructia primara a nei, utilizand tehnicile de sutura laterala, patch sau interpozitie.
Ligatura VENEI MEZENTERICE INFERIOARE si VENELOR COLICE este in general bine tolerata.

Patologia tumorala noasa este relativ rara. Tumorile nelor se clasifica in:

a stari preneoplazice;

a tumori primare.

STARI PRENEOPLAZICE

Hiperplazia fibromusculara diseminata

Acest tip de tumora este foarte rar intalnit. Wessely si colab. raporteaza un singur caz intalnit la autopsie, care prezenta o hiperplazie fibromusculara a peretilor nosi. Au fost implicate: na porta, na mezenterica, si nele sistemice. De asemenea s-a observat o hiperplazie a celulelor musculare netede in duetele biliare si pancreatice. Etiologia acestei afectiuni a fost necunoscuta. Printre posibilele cauze, autorul aminteste "fistulele arterio-noase diseminate generalizate", sau o alta anomalie congenitala.

Hiperplazia endoteliala papilara intravasculara

Aceasta leziune este o varianta specifica a unui tromb organizat, poate sa apara in interiorul unui spatiu vascular, sau ca parte a unui raspuns la o alta leziune (exemplu: hemangiom sau hematom).
Proliferarea endoteliala papilara intravasculara este probabil mai des intalnita in trombii mari intranosi sau in emboli, decat in leziunile periferice. Aceste leziuni sunt mai usor de recunoscut ca trornbi organizati si sunt mai putin confundate cu hemangiosarcomul. Proliferarea endoteliala papilara intravasculara trebuie sa fie diferentiata de "proliferarea vasculara atipica intranoasa", raportata de Rosai si Ackerman.
Ultima entitate, denumita in trecut "hemangioendote-liomul intravascular getant a lui Masson", este probabil o varianta morfologica a hiperplaziei angiolimfoide cu eozinofilie {boala lui Kimura). A fost sugerat faptul ca proliferarea vasculara atipica intranoasa este o varianta a unui grup de boli denumite cu termenul colectiv "proliferare vasculara atipica cu inflamatie", care in plus fata de boala lui Kimura, include granulomul piogenic atipic si angioplazia papulara. Unii cercetatori au sugerat ca hiperplazia endoteliala papilara intravasculara si proliferarea vasculara atipica intranoasa reprezinta aceeasi entitate. Aceste leziuni endoteliale proliferati, pot fi confundate cu angiosarcomul. Acesta din urma este caracterizat prin anaplazie, necroza, si mitoze frecnte