A) Gangrena venoasa
B) Sindromul posttrombotic
C) Embolia pulmonara
A) Gangrena venoasa
Este consecuti unei tromboflebite profunde in stadiul de Phlegmatia caeruiea dolens.In instalarea gangrenei venoase rolul principal il are ischemia arteriala acuta ce apare in stadiul de phlegmatia caeruiea dolens. in interlul de la cate ore pana la doua - trei zile de la disparitia pulsului arterial periferic se poate instala gangrena venoasa.
Are caracter de gangrena umeda.
Este absolut obligatoriu a se interveni in stadiile incipiente al tromboflebitei profunde, pentru a preintampina aparitia gangrenei venoase, astfel se poate ajunge pana la amputatia membrului inferior.
B) Sindromul posttrombotic
Este o complicatie cronica a tromboflebitei profunde netratate la timp, prost sau insuficient tratate, caracterizata printr-o obliterare partiala sau uneori totala a unor portiuni din axul venos profund.
Prin sechelele de ordin morfofunctional are un caracter medico-social serios, de prea multe ori minimalizat.
Se dezvolta in timp, in urma tromboflebitei profunde, ajungand la distrugerea lvelor venoase, obliterarea sau ingustarea lumenului venos profund si ingrosarea fibroci-catriciala a peretelui venos profund, in acest fel, circulatia venoasa profunda se face greu.
Sindromul posttrombotic reprezinta un sindrom cronic de staza venoasa a membrelor inferioare, cu complicatii locale ce determina un
handicap morfofunctional greu de suportat.
Simptomatologia:
a
edemul - datorat in principal tulburarilor circulatiei venoase profunde care determina staza venoasa:
- este prezenta si staza limfatica, precum si staza inflamatorie;
- intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat - fle-boscleredemul.
a dermita gambiera - apare in treimea distala a gambei:
- culoare roz-portocalie pana la bruna;
- evolutie spre hipercheratoza.
a eczema - caracter intens exudativ
- imprecis delimitata
a
ulcerul cronic de gamba - cel mai frecvent
ulcer gambier:
- cel mai des in regiunea perimaleolara;
- dimensiuni adeseori gigantice;
- fundul ulcerului este adanc, murdar, cu caracter necrotic, infectat;
- marginile sunt neregulate.
a rice secundare - cel mai adesea prezente ca mijloc de supleere a circulatiei venoase.
Diagnosticul:
a antecedente personale de
tromboflebita profunda (pe care uneori pacientul nu le recunoaste);
a simptomatologia clinica;
a examinari paraclinice:
- examenul Doppler;
- flebografia.
Tratamentul:
a nu este obisnuit sa se ajunga la aceasta complicatie.
De aceea tratamentul profilactic al sindromului post-trombotic este tratamentul corect al tromboflebitei profunde!
a Se recomanda evitarea ortostatismului indelungat.
a Se recomanda drenajul postural de cate ori este posibil, incluzand fireste drenajul postural nocturn.
a Se recomanda un tratament indelungat prin compresiune diurna in ortostatism cu bandaje elastice sau ciorapi
elastici.
a Se recomanda tratamentul de durata cu anticoagu-lante (sub controlul periodic al coagulogramei) pentru a combate tendinta de recidire a trombozei. (ex. trom-bostop, sulodexide, etc).
a Se recomanda tratamentul cu flebotonice - exemplu Detralex, Venoruton, preparate de te, etc.
Tratamentul chirurgical se refera la:
1. tratamentul insuficientei venelor perforante;
2. ligatura venelor perforante insuficiente si la
3. tratamentul ulcerului cronic de gamba.
a se face in contextul tratamentului sindromului
posttrombotic;
a local - aplicatii locale de
comprese cu Rinol ' 1/1000, permanganat de potasiu 1/5000, acid boric praf;
a chiuretajul fundului si marginilor ulcerului (grabeste granularea) cu chiureta Volmar sau lama bisturiului, fara anestezie locala;
a plastie cu piele libera despicata in momentul unui pat granular acceptor si a aseptizarii ulcerului (examenele bacteriologice periodice in timpul tratamentului local consertiv, se impun);
a tratamentul ulcerului cronic de gamba se face de catre medicul de familie si doar plastia cu piel
4. Sunt rare cazurile in care sunt necesare operatiile de reconstructie venoasa pentru ameliorarea refluxului venos, ca de exemplu devierea intre cele doua vene pelviene (operatia Palma).
Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratament de durata.
Urmarirea bolnavului se face de catre medicul de familie andu-se in vedere respectarea indicatiilor amintite.In momentul aparitiei ulcerului cronic de gamba, recomandam a se lua legatura cu medicul flebolog, pentru a se hotari oportunitatea unor investigatii paraclinice suplimentare (flebografie, ex. Doppler), si a se sili tratamentul local al ulcerului asa cum a fost descris.
C). Embolia pulmonara
Este complicatia cea mai de temut a tromboflebitei profunde. Se datoreaza desprinderii unei portiuni sau a unui tromb intreg de peretele venos si migrarii acestuia in circuitul venos pana in teritoriul micii circulatii, determinand obliterarea brusca partiala sau totala a arterei pulmonare sau a unei ramuri din ea. Consecutiv apar modificari functionale si hemodinamice conditionate de suprafata deservita de artera obliterata.
Fiind complicatia cea mai de temut a tromboflebitei profunde, prevenirea emboliei pulmonare este scopul principal. Studii de ultima ora, au at eficacitatea unei terapii de profilaxie a emboliei pulmonare prin montarea de filtre endo-cave (ca inferioara), cu tratamentul anticoagulant.
S-a constatat ca de patru ori mai multi pacienti prezinta embolie pulmonara simptomatica sau asimptomatica in cazul tratamentului cu heparina decat la pacientii carora li s-a montat filtrul endocav, in ziua a 12-a de la inceputul tratamentului.
In ceea ce priveste tipul de heparina, este indicata ne-parina cu greutate moleculara mica, decat heparina ne-fractionata.
Cercetari foarte recente demonstreaza de asemenea ca la doi ani, de doua ori mai multi pacienti prezinta o trom-boflebita profunda recurenta la bolnavii cu filtru endocav, decat pacientii care au urmat doar tratament cu heparina cu greutate moleculara mica.
Semne clinice:
1. forme minore:
a durere toracica pe o perioada scurta de timp;
a junghi toracic aparut dintr-o data, aparent inexplicabil;
2. forma comuna:
a debut brusc;
a
durere toracica vie care imobilizeaza bolnavul;
a anxietate accentuata, cu senzatia mortii iminente;
a dispnee mergand pana la senzatie de asfixie;
a
tuse seaca la inceput, devenind apoi cu expectoratie rosie - senghinolenta.
Examenul obiectiv:
a semne de condensare pulmonara;
a tegumente reci, cianotice;
a tahicardie;
a
hipotensiune arteriala;
a semne de insuficienta ventriculara stanga;
a turgesecenta venelor jugulare;
a tulburari .de ritm;
a hepatomegalie.
3. forma supraacuta:
a dureri toracice vii;
a dispnee spre asfixie;
a colaps ireversibil.
Diagnosticul:
Se pune pe baza anamnezei (antecedente imediate de
tromboflebita profunda):
a simptomatologiei clinice;
a examinarilor paradinice:
- radioscopie, radiografie toracica;
- angiografie pulmonara; -ECG;
- scintigrafie pulmonara.
Tratamentul:
Este esential tratamentul profilactic care consta intr-un tratament corect al tromboflebitei profunde, dar si mai important profilaxia tromboflebitei profunde.
Tratamentul curativ consta in imobilizarea pacientului, orice miscare intempesti putand duce la mobilizarea altor trombi, ce poate fi fatala.
Se indica o hepahnizare imediata si suficienta: 40.000-50.000 U heparina/zi.
Daca nu exista contraindicatii, terapia cu streptokinaza poate fi, in cazuri grave, saltoare, mai ales daca este asociata incepand cu a doua zi, cu o heparinizare foarte bine controlata, 8.000-l2.000 U. heparina/zi in perfuzie.
Daca diagnosticul unei macroembolii pulmonare este sigur, se poate lua in discutie tratamentul chirurgical de urgenta: embolectomie pulmonara cu sau fara circulatie ex-tracorporala (operatia Trendelenburg).
