Care este obiectivul terapeutic ?
Tratamentul trombozei venoase ilio-femurale si a venei cave inferioare are ca scop:
a in perioada acuta evitarea aparitiei emboliei pulmonare,

a in termen lung, a bolii post trombotice.

Teoretic singura metoda care poate sa previna aceste doua mari complicatii este indepartarea rapida si completa a trombului respectiv trombectomia.
Din pacate, din cauza diagnosticului tardiv, si a limitelor metodelor terapeutice, in foarte multe cazuri, rezultatele sunt nesatisfacatoare.In practica procedeele terapeutice vizeaza obiective realistesi incearca pe cat posibil:
a sa limiteze extensia trombozei;

a sa elibereze zonele de confluenta venoase,

a sa previna riscurile emboliei pulmonare.

Exista trei modalitati terapeutice:

1. heparinoterapia;

2. tromboliza;

3. trombectomia.
Dintre acestea, doar ultimele doua, tromboliza si trombectomia par sa raspunda si sa rezolve integral obiectivele terapeutice.
Tratamentul trombolitic, sub rezerva respectarii unor contraindicatii bine precizate, nu este eficace decat la trombozele recente de 3-5 zile.
Trombectomia nu este realizabila la nivelul axului iliac, decat daca tromboza evolueaza in mai putin de 7-l0 zile si are limitele cunoscute ca pentru orice interventie chirurgicala. Indicatia trombectomiei venoase este justificata in cazuri bine selectionate ale trombozei ileo-femurale and rezultatele cu celelalte doua tratamente. Studii din literatura, pe loturi mari de bolnavi dau o rata de permeabilitate in urma tratamentului cu heparina intre 20-35%, tromboliza intre 50-60% si prin trombectomie intre 80-95%.

Cand indicam trombectomia?

Decizia unei trombectomii venoase ilio-femurale sau ilio-cave cere sa fie intrunite un numar de criterii:
- tromboza ilio-femurala sa nu fie mai veche de 8-l0 zile. Vechimea trombozei este evaluata mai bine ecografic decat anamnestic. in caz ca tromboza este extinsa si vechimea variaza in functie de nivelul venos (etajul ilio-fe-mural s-a trombozat ultimul) dezobstructia chirurgicala se asociaza cu tratament conservativ al trombozei femuro-
poplitee;
- Pacientii supusi acestei interventii trebuie sa aiba o speranta de viata de cel putin trei ani si sa nu fie obligati la o imobilizare prelungita, sa nu aiba arteriopatii ale membrelor inferioare, adenopatii inghinale sau ilio-cave, leziuni tumorale sau inflamatorii ale bazinului;
- Starea cardio-respiratorie sa permita o anestezie generala si pentru tromboza cavei o laparatomie;
- Flebitele postoperatorii sau cele ale gravidelor sau lauzelor nu au contraindicatii operatorii.
Operatia este contraindicata:

- in cazul unei tromboze cave cu tromb flotant:

- a trombozelor ischemice.
Criteriile de selectie pentru trombectomia chirurgicala se aseamana cu cele care propun un tratament trombolitic, in ceea ce priveste varsta si starea generala a pacientului topografia si vechimea trombului. in cazul in care chirurgia intra in competitie cu tromboliza, ea isi pastreaza totusi interesul in momentul in care tromboliza este contraindicata.

Terapia prin trombectomie

Interventia chirurgicala de repermeabilizare a axului ilio-femural si cav-inferior se realizeaza in anestestezie generala si intubatie oro-traheala, si consta in trombectomia axului venos prin abord femural sau cav-inferior. cu
sonda Fogarty.In ultimii 20 de ani interventia chirurgicala de trombectomie se asociaza cu o fistula arterio-venoasa (efectuata la nivelul trepiedului femural), ce are ca scop ameliorarea reintoarcerii venoase la nivel ileo-cav. Asocierea fistulei arteriovenoase imbunatateste mult permeabilitatea iliaca si indeparteaza riscul de embolie pulmonara postoperatorie.
Tratamentul anticoagulant cu heparina in majoritatea cazurilor se instituie preoperator cu administrare intrave-noasa si control periodic al coagularii, urmat din ziua 7-l0 postoperator cu tratament cu antivitamine K (trombostop, sintrom, warfarina).
Este obligatoriu a se realiza un drenaj postura/ al membrelor inferioare si o mobilizare precoce a bolnavului in primele 24 ore.
Mijloacele de contentie elastice sunt necesare, sunt indicate pentru a fi purtate luni de zile postoperator.
Permeabilitatea fistulei arterio-venoase este necesar sa se controleze zilnic ascultatoric Existenta edemului postoperator este obisnuita, regresia lui urmand sa se realizeze in cateva zile. Accentuarea edemului postoperator, si aparitia unei tensiuni suplimentare la nivelul membrului sugereaza aparitia unui obstacol rezidual si a unui pericol iminent de retrombozare a axului venos.
Suprimarea fistulei arterio-venoase se efectueaza aproximativ la 6 saptamani. Endotelizarea venei se realizeaza in aproximativ 30 zile. Pastrarea fistulei arterio-venoase poate sa dureze 2-3 luni fara repercursiuni cardiace.

Ce complicatii pot apare dupa trombectomie?
- Retrombozarea este cea mai frecventa complicatie precoce. Ea se instaleaza aproximativ la 24 ore si primul simptom clinic este disparitia suntului arterio-venos. Explorarea Doppler confirma acest diagnostic. Se impune efectuarea unei noi trombectomii cu refacerea fistulei arterio-venoase si o intrerupere a axului cav inferior, daca aceasta nu a fost efectuata
- Hemoragia postoperatorie la nivelul triunghiului lui Scarpa sau retroperitoneala impune controlul hemostazei.
- Embolia pulmonara este o complicatie relativ rara si care poate fi evitata prin respectarea riguroasa a tacticii si tehnicii chirurgicale.
- Stenoza venoasa se poate instala relativ precoce datorita unor hematoame, tromboze reziduale sau complicatii ale fistulei arterio-venoase si in majoritatea cazurilor poate fi indepartata prin mijloace chirurgicale.Intreruperea partiala a fluxului venei cave inferioare: necesitate, eficienta, posibilitati.
Numerosi autori asociaza sistematic o intrerupere partiala a venei cave inferioare dupa trombectomia venoasa fara insa a fi un gest operator obligatoriu.
Alti autori subliniaza ca un tratament anticoagulant postoperator eficace este suficient pentru a evita un accident embolie pulmonar.
Embolia pulmonara este complicatia cea mai reduila in cazul unei tromboze venoase profunde a membrelor inferioare. Gravitatea acestei complicatii justifica multitudinea procedeelor de intrerupere a fluxului venos cav inferior.

IndicatiiIntreruperea fluxului venei cave inferioare se indica pentru a preveni o recidiva a emboliei pulmonare.
Aceasta indicatie s-a extins in ultimii ani la orice trom-boza venoasa profunda cu sau fara embolie pulmonara si antecedente, ca un veriil gest profilactic.
Decizia de intrerupere a fluxului venei cave inferioare se integreaza intr-o schema generala de atitudine terapeutica in cazul unei tromboze venoase femuro-ilio-cave.
Numerosi factori intervin in alegerea acestei tehnici, dar in particular hotaratoare este opinia medicului curant asupra eficacitatii tratamentului anticoagulant, fi-brinolitic sau al trombectomiei venoase.
Embolia pulmonara este complicatia cea mai grava si adesea mortala in cadrul trombozei venoase profunde acute a membrelor inferioare.
Eficacitatea metodelor terapeutice in cazul unei tromboze profunde femuro-ilio-cave in raport cu complicatia majora care este embolia pulmonara este sugerata de urmatoarele rezultate:Intreruperea fluxului venei cave inferioare este justificabil in momentul existentei unei embolii pulmonare initiale confirmate prin scintigrafie pulmonara sau mai bine angio-grafie pulmonara cu amputatia a cel putin 3% din patul vascular la care flebografia evidentiaza un tromb persistent si la care se asociaza unul din elementele urmatoare:
- o contraindicatie a unui tratament anticoagulant datorita unui ulcer gastro-duodenal evolutiv, a unei tumori maligne digestive, a unei hipertensiuni arteriale severe, a unui accident vascular cerebral hemoragie recent, a unui traumatism cerebral, a unei interventii neurochirurgicale recente. Aceste contraindicatii pot fi temporare.
- Se pot cita de asemenea contraindicatii ale tratamentului cu vitamina K la bolnavii psihici ce nu pot fi supravegheati.
- O complicatie severa a unui tratament anticoagulant s\ care poate fi o hemoragie digestiva, un hematom muscular sau a unei trombopenii induse de heparina asociat cu tromboza arteriala si venoasa.
- O ineficacitate a tratamentului anticoagulant bme condus urmata de o recidiva a emboliei pulmonare.
Dupa unii autori aceasta ineficacitate a tratamentului anticoagulant precum si contraindicatii/e formale ale tratamentului anticoagulant constituie singurele indicatii ale intreruperi i fluxului venos cav inferior.
- O tromboza venoasa profunda cu mare risc emboligen apreciata flebografic si care arata un tromb flotant.
Desi toate trombozele venoase profunde au un potential emboligen cele care au un aspect de tromboza adeziva nu au un risc crescut de recidiva emboligena.
Trombozele gambiere cu un tratament anticoagulant bine condus au un risc emboligen minor.

- O functie respiratorie alterata datorita unei patologii

pulmonare.Intreruperea fluxului venei cave inferioare este justificator si in unele cazuri particulare:
a in timpul unei embolectomii pulmonare efectuate pentru o embolie pulmonara grava.
a in cazuri paradoxale datorita unui defect septal intra-
cardiac.
a in cazul unui trataement fibrinolitic al trombozei ilio-

cave emboligene.

a in cazul unor embolii septice de la nivelul unei trom-boflebite supurate.In concluzie se desprind patru mari categorii de bolnavi la care indicatia de intrerupere a fluxului venos cav inferior se poate pune:
1. Embolie pulmonara grava indiferent de tratamentul urmat - fibrinolitic sau embolectomie pulmonara.
2. Embolie pulmonara recidivata in ciuda unui tratament anticoagulant bine condus, cu persistenta unei tromboze la nivelul membrelor inferioare.

3. Tromboza venoasa profunda cu tromb flotant ilio-

cav.
4. Tromboza venoasa profunda complicata sau nu cu embolie pulmonara la care tratamentul anticoagulant este contraindicat.

Exista si un numar de indicatii relative si anume:

1. Complicatiile tratamentului anticoagulant;

2. Cordul pulmonar cronic postembolic;

3. Profilaxie dupa trombectomie venoasa;

4. Profilaxie dupa embolectomie pulmonara;

5. Profilaxie in absenta unei tromboze venoase profunde evolutive.

Metode de intrerupere a fluxului venei cave inferioare
Primele intreruperi ale fluxului venei cave inferioare s-au facut prin ligatura directa a vasului, la sfarsitul secolului XIX. Consecintele hemodinamice grave si o mare rata a mortalitatii, au dus in timp la tehnici de intrerupere partiala a venei cave inferioare. La ora actuala majoritatea tipurilor de filtre nu sunt altceva decat mici modificari si imbunatatiri aduse filtrului original a lui GREENFIELD realizat in 1972 si care reprezinta un filtru conic, metalic intracav.
De la inceputul anilor 80 cercetarile in domeniu au urmarit miniaturizarea permanenta a acestor filtre pentru a putea fi plasate percutan fara abord chirurgical si pe de alta parte de extragere secundara usoara a filtrului dupa episodul acut. in prezent cele mai utilizate metode raman:
- clipul d'ADAMS - DE WEESE care se monteaza prin abord chirurgical transperitoneal, si
- filtrul GREENFIELD care se plaseaza cu ajutorul metodei percutane.

Cum abordam chirurgical vena cava inferioara?
Abordul chirurgical al venei cave inferioare este o aparitie relativ recenta ca metoda terapeutica. Multiple elemente anatomice si de patologie fac ca interventia chirurgicala la acest nivel sa fie deosebit de dificila. Din punct de vedere anatomic este vorba de un trunchi venos cu calibru foarte mare care are un perete deosebit de subtire si fragil si are o localizare anatomica profund retroperitoneala greu de abordat. Elementele patologice care impun abordarea chirurgicala a venei cave inferioare sunt de cele mai multe ori grave tumori retroperitoneale, tumori ale venei cave inferioare, traumatisme, patologie hepatorenala.
Doua manee fundamentale formeaza strategia operatorie:

- controlul complet al axului venos si ramurilor sale;

- modalitati de resilire a axului venos total sau partial sau de intrerupere al acestuia.

Aceste obiective apar in doua situatiicaracteristice:

- plagile venei cave unde controlul chirurgical este foarte dificil si este necesara realizarea hemostazei rapid;
- Tumora primara (leiomiosarcom) a venei cave inferioare sau extensia la acest nivel a unei tumori renale si care necesita o exereza radicala larga.In toate celelalte situatii se intalnesc mai mult sau mai putin gesturi chirurgicale ce se incadreaza intre cele doua manee mai sus amintite.