Drogurile anticoagulante pot fi administrate fie pentru tratamentul unei tromboze gata constituite, fie pentru prenirea unei tromboze sau a unei embolii la pacientii cu risc crescut.

Agenti anticoagulanti

1. Heparina

Heparina a fost descoperita in anul 1916 si a fost utilizata pentru prima data la om in 1935. Este un agent eficient pentru prenirea si tratamentul bolii tromboembolice.
Heparina catalizeaza inactivarea trombinei si a factorilor Xlla, Xla, Xa, si IXa, prin antitrombina ///. La pacientii cu deficiente congenitale de antitrombina ///, (cauza rara de tendinta la tromboza), apare o rezistenta relativa la tratamentul cu heparina.
Heparina se administreaza intranos sau subcutanat. Dupa administrarea i.v. heparina este distribuita in volumul plasmatic, avand un timp de injumatatire de aprox. 90 min. Cand este administrata s.c. heparina este absorbita lent, actiunea ei fiind de 8-l2 ore.
Studiile lui Salzman si Davies au aratat ca doze mici de heparina reduc incidenta trombozei noase (detectate cu fibrinogen marcat), de la 27% la 6%. Incidenta mortalitatii datorita complicatiei hemoragice este mica, 0,2%, aceeasi cu mortalitatea la grupul de control. Efectul dozelor mici de heparina asupra incidentei emboliei pulmonare este dificil de apreciat datorita lipsei unor criterii uniforme de diagnostic.
Dozele recomandate - doza initiala (bolus) 5.000 unitati internationale (U.I.), urmata de administrarea i.v. continua a 1250 U.l./h cu mentinerea unui APTT (activatedpartial thromboplastin time) de 60-85 sec. sau de 1,5-2,5 ori valoarea normala. in embolia pulmonara unii autori recomanda administrarea unui bolus de 50 U.l./Kg urmat de administrarea i.v. continua, pana la o cantitate totala de 500 U.l./kg/zi, doza fiind ajustata pentru ca APTT-ul sa fie de 2-3 ori mai mare decat valoarea normala.

2. Heparina cu greutate moleculara mica
Pana nu cu mult timp in urma, tratamentul standard in tromboza noasa profunda era, spitalizarea si administrarea intranoasa de heparina nefractionata 5-l0 zile, urmata de terapia anticoagulanta orala 3-6 luni. Conceptul de heparina cu greutate moleculara mica dateaza de la mijlocul anilor 70, si s-a nascut din studiile efectuate asupra structurii chimice ale heparinei. Prima heparina cu greutate moleculara mica testata pe om a fost Fraxiparina. in anul 1997 este publicat in The New England Journal of Medicine, studiul multicentric Columbus care a urmarit rezultatele tratamentului cu heparina cu greutate moleculara mica (revi-parin sodium - denumire comerciala Clivarin), in tromboza noasa profunda si embolia pulmonara.
Dozele recomandate - pentru tratamentul trombozei noase profunde - (Clivarin) sunt, de 6.300 unit de 2 ori pe zi la pacientii cu greutate > 60 kg, 4200 unit. de2 ori pe zi la pacientii cu greutatea cuprinsa intre 46-60 kg, 3500 unit de 2 ori pe zi la pacientii cu greutatea cuprinsa intre 35-45 kg.
Realizarea pe cale sintetica a unui grup de heparine cu greutate moleculara mica, cu o biocompatibilitate si un timp de injumatatire mai mare decat al heparinei nefrac-tionate, permite administrarea ei la intervale de timp mai mari.
Din acest grup fac parte Tinzaparina si mai nou Enoxa-parina (denumire comerciala Clexane, Lonox, Klexane), care este adm in istrat in doze de 20-40 mg o data pe zi pentru profilaxia trombozei noase in functie de gradul de risc al pacientului, subcutan, pentru o perioada de 7-l0 zile.
Pentru profilaxia trombozei noase profunde, se recomanda administrarea a 20 mg (0,2 ml) o data pe zi subcutanat, la bolnavii cu risc moderat, si 40 de mg (0,4 ml) o data pe zi subcutanat.
Pentru tratamentul trombozei noase se recomanda administrarea a 1 mg/kg subcutan la 12 ore, timp de 10 zile.
Indicatiile administrarii heparinei cu greutate moleculara mica sunt: profilaxia si tratamentul trombozei noase profunde, tratamentul emboliei pulmonare ce nu necesita tratament trombolitic sau chirurgical (embolia pulmonara fara insilitate hemodinamica).
Avantajele administrarii heparinei cu greutate moleculara mica:
a nu are nevoie de monitorizare prin analize de laborator;
a nu este necesara pastrarea unei cai noase (cateter);
a tratamentul se poate efectua si acasa, scurtandu-se perioada de spitalizare.
Complicatiile administrarii heparinei si a heparinei cu greutate moleculara mica sunt:

a hemoragia;

a trombocitopenia (usoara, trecatoare si asimptomatica);
a reactii locale (durere, hematom si iritatie locala usoara);
a reactii alergice sistemice sau cutanate - rar.

3. Anticoagulantele orale

Anticoagulantele orale intervin in etapa dependenta de vitamina K, in sinteza factorului // (protrombina), VII, IX, si X. Cel mai utilizat anticoagulant este cumarina (Trom-bostop, Sintrom, Warfarina). Studiile lui Sevitt si Gallagher pe 300 de pacienti cu fractura de bazin, au aratat o reducere a incidentei trombozei noase de la 29% la grupul de control, la 3% la pacientii ce au primit cumarina. De asemenea, se considera ca embolia pulmonara a fost cauza de deces la 10% din pacientii din grupul de control, si 0 la pacientii ce au primit cumarina.
Principalul dezavantaj al terapiei cu anticoagulante orale este rata crescuta a complicatiei hemoragice, hemoragia fatala fiind raportata in 0,3%-l,8% din pacienti.

Indicatia pentru tratament anticoagulant de lunga durata, in boala tromboembolica
Terapia anticoagulanta este continuata timp nedeterminat la pacientii care:

1. prezinta mai mult de un episod de tromboembolism nos,

2. prezinta tromboembolism nos si au un factor de risc continuu cum ar fi deficienta a antitrombinei III, proteinei C, sau proteinei S, un anticorp circulant antifosfoli-pidic, sau o boala maligna.

3. prezinta hipertensiune pulmonara trombembolica.