in general
tromboza de vena mezenterica superioara este asociata diagnosticului de ischemie viscerala. in anul 1895, J.W.EIliot prezinta primul caz de gangrena intestinala secundara unei tromboze venoase, tratat cu succes, iar in anul 1913, Trotter publica o statistica de 360 de cazuri de ischemie mezenterica din care 41% erau determinate de
tulburari in drenajul venos. Cu toate acestea, abia dupa anul 1935, in urma studiilor efectuate de Warren si Eberhard,
tromboza venoasa mezenterica este recunoscuta ca entitate clinica distincta.
ETIOLOGIE
Din punct de vedere etiologic, distingem 2 categorii de tromboza a venei mezenterice superioare, si anume:
a) idiopatica, sau de etiologie incerta, si
b) secundara, asociata altui proces patologic (el 1)
Tabelul 1 - Etiologia trombozei venei mezenterice inferioare
Idiopatica Secundara
a
hipertensiune portala
a infectie viscerala
at apendicita
at diverticulita
at abces pelvian
at perforatia unui viscer
a pancreatita acuta
a inflamatia colonului
a traumatism abdominal
a carcinomatoza
a splenectomie cu trombocitoza
a policitemia vera
a
contraceptive orale
a tulburari de coagulare
at deficit de antitrombina III
at deficit de proteina C
at deficit de proteina S
at disfibrinogemie
a sarcina
Cele mai multe din cazurile de tromboze idiopatice, la care nu a fost identificata cauza, trebuie intelese ca esec al metodelor uzuale de diagnostic. Multe tromboze primare venoase sunt probabil secundare unor tulburari in procesul fibrinol/tic, unei deficiente in autocontrolul procesului trombotic (deficienta de antitrombina III. deficienta in proteina C, sau deficienta in proteina S).
MANIFESTARI CLINICE
Simptomele clasice prezente la majoritatea pacientilor sunt:
1)
durerea abdominala, de obicei difuza, uneori accentuata in anumite zone ale abdomenului. Durerea este constanta cu episoade intermitente de crestere a intensitatii ei. in cazul in care durerea apare dupa mancare, ea este de obicei secundara afectarii arterei mezenterice;
2)
greturi si varsaturi;
3) hematemeza - mai rar.
La examenul fizic, se poate constata:
a hipolemie. fara semne de colaps
cardiovascular atat timp cat nu este prezent
infarctul intestinal;
a subfebrilitati;
a distensia abdominala - cu persistenta zgomotelor intestinale. Distensia se datoreaza acumularii lichidiene in lumenul intestinal si cavitatea peritoneala.
a sensibilitate generalizata - fara aparare, atat timp cat nu apare infarctul intestinal, in care caz durerea poate fi localizata la zona de ischemie;
a examinarea rectului - pozitiva pentru sange in 80% din cazuri.
EXAMINARI PARACLINICE
A) LABORATOR
a hematocrit crescut;
a leucocitoza (15.000-30.000);
a lichidul extras prin punctie peritoneala este intotdeauna sero-sanguinolent.
B) RADIOGRAFIA
Radiografia abdominala pe gol - in 50-75% din cazuri intestinul subtire este dilatat de gaz, imaginea poate avea aspect de sticla mata, ce sugereaza de obicei un ileus nespecific, ascita, sau ambele.
Necroza intestinala poate fi sugerata de un perete rigid, fix, al colonului, cu ingrosare marcata, si neregularitati ale mucoasei.
C) ANGIOGRAFIA
Sileste diagnosticul definitiv in tromboza de vena mezenterica.
Caracteristice sunt:
a refluxul substantei de contrast in aorta in timpul injectarii in artera mezenterica;
a
spasm intens in ramurile arteriale ce vascularizeaza
colonul ischemiat;
a o faza arteriala prelungita;
a opacifierea prelungita a peretelui ingrosat al colonului in zona ischemica de tranzitie;
a flux absent in aria de necroza intestinala;
a substanta de contrast in lumenul colonului;
a vizualizarea trombului venos intraluminal;
a nonvizualizarea fazei venoase.
D) TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (TC)In anul 1984, Nicols a silit caracteristicile TC la un pacient cu tromboza de vena mezenterica superioara, confirmate ulterior de studiile altor autori.
Astfel, potrivit celor mai recente studii, criteriile de diagnostic TC sunt:
a dilatarea venei mezenterice sau porte;
a delimitarea precisa a peretelui venos;
a stralucirea puternica a peretelui venos;
a densitate scazuta in centrul venei (trombus).
E) ULTRASONOGRAFIA DOPPLER IN SISTEM DUPLEX Sl COLOR
Aceste metode de investigatie sunt mai putin invazive decat
tomografia computerizata, au un pret mai scazut, examinarile sunt usor de efectuat, nu este necesar materialul de contrast, toate acestea facand ca, ecografia in sistem duplex sa fie preferata, chiar daca imaginea CT este mai buna.Imbunatatirea tehnicilor invazive si neinvazive de explorare venoasa, au permis o definire mai buna a celor doua forme clinice ale ocluziei venei mezenterice superioare:
a) forma clasica, ce este o urgenta chirurgicala;
b) o forma comuna, recent definita, benigna, necesitand rar interventie chirurgicala.
CUM SE TRATEAZA TROMBOZA VENEI MEZENTERICE SUPERIOAREIn mod obisnuit tromboza de vena mezenterica este rareori explorata chirurgical. Primul pas in tratament este silizarea sistemului cardiovascular prin reechilibrare lichidiana.
Ant/bioterapia profilactica de rutina, este recomandata de majoritatea autorilor, unii preferand totusi administrarea acestora doar atunci cand este suspectat un infarctIntestinal.
Anticoagularea cu heparina trebuie inceputa imediat
pentru a preveni necroza intestinala.
Atunci cand este suspectata necroza intestinala, se impune explorarea chirurgicala cu rezectia segmentului intestinal afectat.
Fara explorare chirurgicala mortalitatea este 100%. Explorarea mezenterului este obligatorie, deoarece in cazul in care nu sunt inlaturati toti trombii in cursul rezec-tiei, poate sa apara o extindere a procesului trombotic cu infarctul consecutiv al intestinului. Este recomandata re-zecpa larga a intestinului, cu anastomoza consecutiva.In cazul in care la explorarea chirurgicala se gaseste o tromboza venoasa, cu compromiterea importanta a intestinului, se recomanda trombectomia venoasa. Cu toate ca exista o serie de rapoarte cu rezultate farabile ale acestei tehnici, experienta acumulata pana acum, convingerea ca tromboza este determinata in majoritatea cazurilor de o afectiune ce contraindica trombectomia (coagu-lopatie, pancreatita acuta, etc), precum si datele experimentale ce indica faptul ca o trombectomie la peste 2 ore de la debut nu aduce nici un fel de beneficiu, fac ca aceasta tehnica sa fie rar utilizata singura, in majoritatea cazurilor efectuandu-se atat rezectia intestinala, cat si trombectomia venoasa.
Dupa o rezectie intestinala extinsa, trombectomie sau ambele, ramane un segment de
intestin cu viabilitate incerta, in aceasta situatie va fi probabil neie de un efectuarea unui second sau third look. Se cunoaste faptul ca tromboza de vena mezenterica se caracterizeaza printr-o rata mare de recidiva.
O atitudine chirurgicala agresiva combinata cu o anticoagulare masiva, poate fi unica speranta pentru salvarea pacientului!
ESTE NECESAR TRATAMENTUL POSTOPERATOR AL TROMBOZEI VENEI MEZENTERICE SUPERIOARE?
Pacientul va necesita o terapie intensiva viguroasa plus o heparinizare sistemica totala, deoarece prevenirea formarii sau proarii trombilor sanguini este singura speranta pentru prevenirea necrozelor intestinale tardive. Naitve si Weismann raporteaza o mortalitate de 50% la pacientii fara terapie anticoagulanta si 0% la cei cu tratament anticoagulant. De asemenea si rata recurentei trombotice a fost semnificativ mai scazuta, 14% la cei cu tratament anticoagulant, ativ cu 22% la cei fara tratament.
Ulterior se recomanda convertirea anticoagulanto-tera-piei postoperatorii la cumarina, tratament ce va fi mentinut timp indelungat. in perioada postoperatorie se recomanda investigarea coagulopatiei, si testarea membrilor familiei si a rudelor apropiate.
O rezistenta anormala la heparina poate sugera deficienta la antitrombina III. Acesti pacienti r avea neie de plasma proaspata pentru a suplini antitrombina III, un cofactor al heparinei.
