Guta cronica, este astazi mai putin intalnita si se caracterizeaza prin manifestari articulare si extraaarticulare cu caracter progresiv, care determina: deformari si anchiloze, formarea de depozite de urati in tesuturi (tofi gutosi) si leziuni renale (litiaza renala si nefropatia interstitiala uratica). Aceste manifestari sunt rezultatul reactiilor inflamatorii locale fata de depunerile si precipitarea uratilor de sodiu la nilul diferitelor tesuturi.
Guta cronica poate fi continuarea formei acute (Paun sau sa apara dupa mai multe atacuri acute de guta esalonate pe perioade indelungate. in acest sens Bacanu descrie perioade de 3-42 de ani, iar Hancu afirma ca artropatiile uratice apar dupa aproximativ 20 de ani de la primul atac de guta.

ATR0PATMLE GUTOASE

Artropatiile gutoase sunt rezultatul deteriorarilor articulare provocate de infiltratia uratica a articulatiilor. Acestea apar tardiv in evolutia bolii si pot interesa orice articulatie mobila sau fixa. Infiltratia urica este constant intalnita la gutosi si intereseaza, de obicei, articulatiile care sunt afectate de manifestarile fluxionare acute si anume: articulatia metatarsofalangiana a degetului mare, articulatiile metatarsofalangiene ale degetului al V-lea, interfalangiene ale degetului mare, tarsului, genunchiului, mainii si cotului.
Depunerile sub forma de infiltrate uratice se produc atat articular cat si periarticular, debutand de regula cu cartilagiul articular si apoi infiltratia cuprinde sinoviala si extremitatile osoase. La nilul cartilagiului articular infiltratia uratica este situata in mijlocul suprafetelor articulare, la inceput in stratul superficial, in timp relativ scurt invadeaza si straturile profunde. Cu ocazia fiecarui atac de guta, depunerea de urati creste in suprafata si profunzime, induce leziuni degenerati ce determina distrugerea ulcerativa a cartilagiului, cu proliferare condroosoasa marginala, cu formare de osteofite si in unele cazuri anchiloze fibroase.
Sinoviala este cea de-a doua tinta a infiltratiei uratice, unde iau nastere leziuni de sinovita reactionala, urmata in unele cazuri de proliferare viloasa si formarea de panus intercartilaginos. Acesta o data format, are actiune distructiva asupra cartilagiului articular si determina anchiloze fibroase ca in poliartrita reuma-toida. Ca urmare a acestui proces inflamator prelungit apare osteoporoza, iar depunerile de urati la nilul extremitatilor osoase formeaza geode evidentiabile radiologfc. Aparitia artro-patiilor gutoase se constata la aproximativ 50% din cazurile de guta cronica, acestea fiind in corelatie directa cu chimea bolii, in cazurile gra cu mai multe atacuri de guta flegmonoasa, iau nastere osteoartroze secundare cu anchiloze si limitare functionala, determinand diferite grade de invaliditate.

SIMPTOMATOLOGIA CLINICA
Guta cronica se manifesta clinic cu dureri permanente exacerbate la miscarile acti si pasi. Durerea este de tip mecanic creand dificultati la mers cand sunt interesate articulatiile de la membrele inferioare. Durerile devin intense cu ocazia unui nou atac de guta pe fondul artropatiei cronice, uneori se insotesc de febra si alterarea starii generale.
Articulatiile sunt voluminoase, deformate, tumefiate, bose-late, neregulate, asimetrice datorita proeminentei tofilor sub tegumente (. 11 si 12).
Dispozitia uneori simetrica a deformarilor, ca si exacerbarile inflamatorii cu ocazia unor noi atacuri de guta in cursul evolutiei, fac posibila confundarea bolii cu poliartrita reumatoida (. 13).
La unele persoane deformarile articulare sunt accentuate de depozitele tofacee, care in perioade inflamatorii produc tumefactii neregulate, asimetrice ale articulatiilor, limitand functionalitatea acestora (. 14).

TOFII GUTOSI
Tofii gutosi se datoresc depunerii de urati in tesutul mezen-chimal. Depunerile se fac atat in partile moi cat si pe tendoane, teci si oase. Aparitia si dezvoltarea tofilor decurge pe nesimtite la cel putin 55-60% dintre gutosi. in unele cazuri aparitia lor precedee chiar cu 1-2 ani atacul acut de guta.
Tofii sunt identificati din punct de dere clinic cu mare usurinta. Sunt nedurerosi si considerati ca o manifestare clinica patognomonica gutei, dar nu constanta. in functie de tesuturile unde precipita uratii se deosebesc tofii partilor moi si tofii gutosi din oase. Timpul necesar pentru formarea si aparitia acestor leziuni este diferit in functie de tesuturile in care precipita cristalele de urati, astfel, pentru tofii partilor moi sunt necesari in medie 13,2 ani, pentru cei ososi in medie 11,5 ani, iar pentru dezvoltarea ambelor forme, in medie 15,4 ani (Borundel .
Tofii partilor moi sunt granuloame nodulare de corp strain, provocate de precipitarea cristalelor de urati, care apar la examenul microscopic sub forma aciculara. Acestia se prezinta ca formatiuni de consistenta si volum variabil, de la un bob de mazare pana la dimensiunea unei migdale (la coate).
Initial sunt de consistenta moale, in evolutie se intaresc, putand ajunge pana la o consistenta pietroasa.
La nilul articulatiei cotului exista tofi gutosi in diferite stadii evoluti, amplasati intr-o magma scleroinflamatorie. Odata aparuti, ei cresc ca numar si dimensiuni in cursul evolutiei bolii si pentru a retroceda, in cazul unui tratament, se suprima bilantul pozitiv al uratilor.
La examenul clinic pielea care acopera tofii este normala, cand erodeaza dermul toful are o coloratie alba si prin transparenta epidermului se poate observa depozitul uratic. in unele cazuri tofii se pot ulcera, in urma unui traumatism spontan, sau in cursul unui atac de guta de unde se elimina o substanta amorfa, albicioasa, formata din acid uric si urat monosodic (. 15).

La nilul ulceratiei se formeaza uneori fistule persistente, fara caracter supurativ si dupa vindecare lasa o cicatrice stelata. Uneori depozitele tofacee sunt mari, produc tumefactii neregulate, asimetrice in jurul articulatiilor, incat bolnavii sunt obligati sa foloseasca incaltaminte mai larga sau sa-si efectueze o decupare in dreptul articulatiei modificate, care de cele mai multe ori este metatarsofalangiana a halucelui (. 16).
Topografia tofilor partilor moi este relativ constanta, de regula apar la articulatiile atinse de precipitarea acidului uric si pavilionului urechii (. 17).
La membre, sediile mai frecnte ale tofilor sunt: bursele olecranului, rotulei si calcaneului, degetele de la maini si picioare, tendonul lui Ahile. Localizari mai rare s-au descris pe aripile nasului, pleoape, cornee, sclerotica, scrot, limba, epiglota, laringe, aorta, inima, artere, muschi si sistem nervos. Tofii cutanati de la pulpa degetelor pot realiza aspectul de panaritiu gutos unde depozitele uratice cuprind si unghiile (Arnaud (7), (. 18).
Tofii ososi sunt decelati numai radiologie unde apar ca niste defecte chistice de opacitate, datorita atrofiei de compresiune a osului prin depunerea de cristale de urati. Tofii oaselor se pot drena in cavitatea articulara sau in canalul medular si in acest mod sa determine fracturi sau anchiloze.
Cu multi ani in urma se descriau ca manifestare gutoasa cronica o serie de alte afectiuni ale tegumentelor cum sunt: eczeme, prurit, psoriasis, intretrigo, seboree, acnee, hiperkera-toze, varice, furunculoza, micoze, alopecii, onicomicoze, maladie Dupuytren etc; astazi nu mai sunt incadrate in acest fel si este admis de toti ciinicienii ca numai toful gutos si bursita gutoasa sunt afectiuni tegumentare tipice gutei cronice. La asemenea concluzii au ajuns si Krizek si Hanzliekova (citati de Borundel care au infirmat, pe baza unor studii statistice, incidenta crescuta a afectiunilor enumerate la gutosi si hiperuricemici.

FORME CLINICE DE GUTA CRONICA
Formele clinice ale gutei cronice imbraca doua aspecte care simuleaza boala artrozica si poliartrita reumatoida, aspecte ce creeaza uneori dificultati de diagnostic diferential. Ryckewaert (225, 229), in functie de evolutia in timp si gravitatea gutei, a descris trei forme clinice de guta cronica.
1. Forme benigne cu atacuri acute rare, fara tofi si artro-patie gutoasa.
2. Forme medii cu atacuri acute repetate, esalonate pe o perioada de 10-l5 ani, unde intalnim artropatii, tofi si nefropatie urica cu evolutie lenta.
3. Forme gra cu debut prin atac acut de guta, inainte de varsta de 25 de ani, cu atacuri in repetitie si aparitia precoce a artropatiilor, tofilor si de regula cu nefropatie urica grava, cu insuficienta renala cronica, ce se instaleaza precoce.

FORME PARTICULARE DE GUTA

GUTA FEMININA

Statisticile mai chi raportau o proportie de 2-5% din totalul bolnavilor cu guta ca fiind guta ce apare la femei. Cercetarile moderne folosind criterii de diagnostic mai uniforme, redau procente mari pana la 7/I raportul de cazuri intre barbati si femei.
Alti cercetatori, ca Turner, constata o incidenta a gutei la femei mai mare, chiar 2,9/1, iar Rakic pana la 2,6/1 (Borundel .
Guta la femei are importanta nu numai prin raritatea ei, ci si prin faptul ca prezinta anumite particularitati clinice si morfologice ce o deosebesc de guta care apare la barbati. Ryckewaert (227, 228) pe baza unor studii statistice a formulat unele aspecte ale gutei feminine:
- Varsta medie de aparitie a primului atac este de aproximativ 49 de ani, deci mai tardiv fata de barbati.
- Un anumit procent de femei care dezvolta guta sunt cu ciclu menstrual normal.
- Atacul acut de guta este localizat in 85% din cazuri la nilul articulatiei metatarsofalangiene a halucelui, insa atacurile ulterioare ating articulatiile mainii (pumnii si degetele).
- Localizarea tofilor in 75% din cazuri este la nilul degetelor, de multe ori sunt combinati cu nodozitatile Heberden (Arnaud (7) pe cand tofi auriculari nu apar decat foarte rar.
- Simptomatologia clinica este mai bine exprimata la femei unde, este dominata de redoare articulara si limitarea functionala.
- Modificarile radiologice sub forma de osteoporoza si geode sunt frecnte atat la maini cat si la picioare (unde era cunoscut numai atacul de guta de debut).
- Hipertensiunea arteriala si limitarea functionala sunt mai frecnte la femei, probabil si datorita faptului ca boala a fost descoperita si tratata mai tarziu.
- Atacurile de guta sunt atenuate chiar la debut, se instaleaza progresiv, au intensitate mai redusa si uneori pot interesa mai multe articulatii.In incheiere putem afirma ca guta feminina are anumite particularitati in ceea ce priste incidenta, clinica si evolutia bolii incat criteriile de diagnostic ale lui Garrod si Talbot nu mai raman valabile, iar patogenia gutei la femei este mult mai complexa.

GUTA LA TINERI
Arnaud (7), pe studii statistice importante, a demonstrat ca varsta medie de aparitie a gutei este de 45-55 de ani, insa a intalnit suficiente cazuri unde atacul acut de guta a fost la tineri cu varsta medie de 28,2 ani. La alti tineri era prezenta numai hiperuricemia, insa la un procent de 3% a rezultat ca in urma cu 3-4 ani si acestia au suferit de un atac acut de guta.
La tineri guta debuteaza la nilul articulatiei metatarsofa-langiene a halucelui, in unele cazuri atacul este poliarticular ce creeaza dificultati diagnostice daca nu se tine cont de hiperuricemia permanenta intalnita la tineri.In mod particular acesti tineri prezinta un sindrom dureros al coloanei lombare, fapt ce arunca o punte de intelegere pentru acea forma particulara de spondiloza deformanta anchilozanta -spondiloza hiperostotica, intalnita relativ frecnt la gutosii in varsta (Borundel .
Hiperuricemia constant intalnita la tineri se insoteste de litiaza renala si nefropatie interstitiala fara evolutie simptomatica. Decelarea acestor complicatii se realizeaza in general tardiv, cu ocazia unui atac de guta ce apare dupa 3-4 ani de evolutie a hiperuricemiei asimptomatice.
Hipertensiunea arteriala se intalneste mai ales la bolnavi obezi si la cei care a aparut nefropatia interstitiala. Incidenta hipertensiunii arteriale este maxima la aceste persoane, carid boala se asociaza cu obezitatea, diabetul zaharat si hiper-colesterolemia. La asemenea bolnavi apar si tulburari functionale hepatice care cel putin partial ar putea sa fie considerate ca una din manifestarile majore ale gutei cronice extraarticulare - guta viscerala cu localizare hepatica.
Guta la tineri are un aspect particular caracterizat prin aparitia precoce si interesare predominant renala. Evolutia rapida si grava a acestei forme de boala impune descoperirea ei in stadiul de hiperuricemie asimptomatica cand tratamentul cu Allopurinol este eficace si evita aparitia hipertensiunii arteriale si limitarii functionalitatii renale.

GUTA LA VARSTNICI

Guta se intalneste mai frecnt la persoanele in varsta, unde sunt prezenti factorii de risc pentru guta: hipertensiune arteriala, diabet zaharat tip II, obezitate, hiperlipoproteinemie si in unele cazuri slabirea rapida in greutate si denutritia secundara gr. II si III.

Amaud (7), pe baza unor studii clinice, a dodit ca guta la varstnici debuteaza prin atingere poliarticulara sau prin atacuri succesi articulare care survin intr-o perioada scurta de timp. in unele cazuri prinderea articulara a membrelor inferioare apare dupa ce s-a constituit artropatia gutoasa la membrele superioare. Evolutia bolii poate sa fie mai lenta, cu dureri moderate, in cazurile de guta monoarticulara. Sunt cunoscute cazuri cand depozitele uratice cresc progresiv o data cu slabirea in greutate formand tofi voluminosi care sufera procese inflamatorii ce ajung pana la stadiul de ulceratie (. 19).
Borundel constata ca guta la batrani nu este insotita de atacuri acute decat foarte rar, evolueaza poliarticular cu localizari atipice, insidios, iar tofii si nefropatia nu mai au timpul necesar sa apara - deci de regula tofii lipsesc. Aspectul clinic este lent, progresiv, fara remisiuni.

GUTA SATURNINA

Guta saturnina a fost cu aproximativ 200 de ani in urma descrisa la persoanele care lucrau in mediu cu plumb. Boala evolua sub forma unei "gute astenice" cu caracter torpid al acceselor, cu prinderea articulatiilor mari, fara fenomene fluxio-nale accentuate, insa cu prezenta tofilor voluminosi.
Prognosticul acestei forme de guta saturnina este sera datorita leziunilor viscerale induse de intoxicatia cu plumb in mod special renale si medulare. Talbot (citat de Borundel neaga orice relatie etiologica intre saturnism si guta si incadreaza guta in grupa formelor secundare.In sprijinul acestei afirmatii pledeaza si faptul ca primul atac de guta apare tardiv dupa diagnosticarea saturnismului cand a aparut nefropatia saturnina cu deficit de excretie al acidului uric. Hiperuricemia este consecinta leziunilor toxice glomerulare, interstitiale si tubulare care perturba procesul complex de reab-sorbtie-secretie a acidului uric. La nilul ridicat al hiperuri-cemiilor contribuie in proportie importanta si tulburarile hematologice din saturnism. Guta saturnina trebuie reconsiderata din punct de dere patogenic si reincadrata in grupa gutelor secundare cu mentiunea unor particularitati care-i ofera totusi o individualitate cand se asociaza cu alte afectiuni.

GUTA ENZIMOPATICA

Cercetarile clinice din ultimii ani s-au axat pe studii privind activitatea enzimei hipoxantin - guanin - fosforibozil - transfe-raza implicata in patogenia gutei primiti. in acest sens la gutosi s-a dodit o scadere a activitatii acestei enzime, insa acestea prezentau o activitate normala sau chiar crescuta a enzimei adenil-fosforibozil-transferaza.
Bolnavii studiati cu acest deficit enzimatic prezentau o simptomatologie clinica deosebita de cea din guta clasica, cuprinzand urmatoarele caracteristici:
- Debutul bolii este precoce, inaintea varstei de 30 de ani, de cele mai multe ori cu un atac de guta brutal;
- Boala are evolutie grava cu trofi ce apar precoce si determina distructii osoase rapide si importante, cu alte localizari decat cele clasice (articulatii coxofemurale, sacroiliace, platouri rtebrale);
- Hiperuricemia este foarte intensa si este insotita de hiperuricurie;
- Nefropatia apare precoce si evolueaza rapid catre limitare functionala renala;
- Caracterul familial al bolii;

- Tulburarile neuropsihice sunt absente;

- Nu se pot sili corelatii semnificati intre gradul deficitului enzimatic si loul clinico-biologic;
- Efectul anormal al allopurinolului fata de guta obisnuita cu eliminarea xantinei pe cale urinara in cantitate mare, iar thiopu-rinolulnu are efect terapeutic. Aceasta forma de guta speciala numita si "guta junila" apare precoce, este multitofacee si distructiva, cu nefropatie interstitiala si limitare functionala rapida, este cauzata de carenta in hipoxantin - guanin - fosforibozil -transferaza si reprezinta o forma decapitata a sindromului Lesch-Nyhan.

GUTA ATIPICAIn literatura franceza recenta (Arnaud (7) sunt descrise forme atipice de guta cu o exagerare a unui fenomen care face parte din loul clinic al bolii sau acele forme unde pe primul ca intensitate se plaseaza un simptom, care face parte din loul clinic al gutei, dar nu apare intotdeauna. Astfel, pentru atacul acut de guta s-au catalogat forme atipice: pseudoflegmo-noase, pseudohidrartrozice, poliarticulare, progresi, pseudotu-berculoase, forme ce evolueaza in pusee succesi, forme care stimuleaza poliartrita reumatoida, tendinite, peritendinite, torticolis etc. (Borundel . Una din aceste forme este reprezentata de "guta larvata" ce apare la obezi, diabetici, hipertensivi, bolnavi cu cardiopatie ischemica, ateroscleroza cerebrala si hiperlipopro-teinemie si se manifesta prin mialgii difuze, tendinalgii, pe fond de hiperuricemie cronica (Hancu .
Dezmembrarea simptomatologiei gutei in asa de multe forme atipice are totusi meritul de a atrage atentia asupra unor aspecte semiologice si evoluti, care contribuie la recunoasterea bolii, subliniind polimorfismul sub care se poate manifesta aceasta tulburare meolico-enzimatica.

INVESTIGATII PARACLINICE

EXAMENELE DE LABORATOR

SANGE URINA

-VSH - Uricurie

- Hemoleucograma - Ex. de urina

- Uricemie - Sed. Addis

- Glicemie - Urocultura

- Lipide - Cristalurie provocata

- Trigliceride - Proteinurie

- Colesterol

PUNCTIA ARTICULARA
Punctia articulara trebuie sa fie efectuata si in stadiul de artropatie gutoasa, mai ales cand exista atacuri acute de guta, fiind si de aceasta data cu scop diagnostic si terapeutic. Trebuie avut in dere ca un singur examen microscopic nu este intotdeauna suficient, deoarece au fost descrise cazuri, cu atacuri acute articulare, la care rezultatul s-a dodit a fi, pentru un timp, negativ.

BIOPSIA TOFULUI GUTOS

Biopsia totului si a sinovialei pune in evidenta structuri bine cunoscute. Prin biopsia sinovialei se pot evidentia uneori micro-tofi tipici sau mici formatiuni nodulare cu reactie de "corp strain" (celule gigante). A se dea modulul de anatomie patologica-tofii gutosi.

EXAMENUL RADIOLOGIC
Semnele radiologice apar dupa o perioada de timp de la debutul bolii si sunt discrete si banale, insa devin mai exprimate si apoi chiar tipice dupa mai multe atacuri de guta si in cursul evolutiei gutei cronice.In guta articulara cronica semnele radiologice apar la distanta fata de debutul bolii si sunt reprezentate prin osteoporoza, ancose, geode, leziunile pot exista izolate sau asociate. Sediul obisnuit al leziunilor este zona corticala epifizara, uneori interesand si regiunile juxtaepifizare ale diafizei.
Geodele sunt in cea mai mare parte a cazurilor primele imagini radiologice, pensarea articulara si osteofitele apar ulterior (. 20).
Geodele nu constituie un semn radiologie de certitudine pentru guta, deoarece apar si in alte afectiuni osteoarticulare insa au sediul mai ales pe extremitatile articulare ale piciorului si mainilor. La nilul piciorului intereseaza articulatia metatarsofa-langiana a degetului I si V cat si articulatia interfalangiana a degetului I (. 21).

Leziunile osoase vizibile radiologie ce apar la nilul mainilor sunt dispuse mai putin sistematizat si predominant la nilul articulatiilor interfalangiene. Indiferent de localizare, geodele sunt rotunde sau ovalare de dimensiuni variabile de la 2-3 mm pana la 10-l2 mm cu contur net, uneori inconjurate de un inel subtire de osteoscleroza (. 22).
Geodele au sediul central la extremitatile oaselor, dar cel mai frecnt sunt situate lateral (. 22). La alti bolnavi geodele pot fi unice sau multiple, izolate sau grupate, realizand imaginea unei geode izolate sau aceea de fagure (. 23).In cursul evolutiei geodele se pot deschide la periferia osului, formand scobituri semilunare, denumite ancose, ce reprezinta imagini caracteristice pentru guta (. 21). Cand procesul de distructie osoasa este situat la periferia osului si intereseaza si articulatia cu disparitia interliniei articulare, marginea osoasa ia un aspect erodat si policiclic realizand imaginea "helebarda". Daca procesul de distructie osoasa are punctul de plecare in centrul osului, imaginea radiologica este de "os suflat".
La nilul articulatiilor metatarsofalangiene ale degetului mare si mai ales la nilul oaselor tarsului se observa aspectul de "arici", alcatuit din osteofite multiple. Osteofitele iau nastere mai ales in zonele unde geodele sunt foarte putin vizibile.Ingustarea interliniei articulare este consecinta distructiei cartilajelor prin infiltratia uratica si osteofitoza marginala ce constituie un al doilea semn radiologie al artritei gutoase. Examenul radiologie in artropatia genunchilor evidentiaza: pensare articulara, condensare osoasa marginala si osteofitoza mai ales rotuliana. La aceasta articulatie geodele sunt de talie mica, in general putine si de multe ori pot sa lipseasca.
Artropatia gutoasa, cu localizare la cot, se caracterizeaza prin ancose si geode ale epifizelor cubitale si radiale. La nilul mainilor examenul radiologie evidentiaza ancose, geode localizate pe falange, carp si metacarp pensarea interliniilor articulare pe cand osetofitele sunt mult mai rare, uneori radiologii descriu o imagine de carpita asemanatoare celui din poliartrita reumatoida. Bacanu afirma ca in stadii avansate de guta este posibila disparitia aproape totala a uneia sau mai multor piese osoase. Existenta lacunelor osoase mai mici sau mai mari corespund din punct de dere topografic cu tofii ososi.