Litiaza renala urica este o maladie caracterizata prin formarea de concretiuni sau calculi in interiorul cavitatilor pielo-caliceale si cailor urinare, in urma precipitarii acidului uric care in mod normal se gaseste dizolvat in urina.
In prezenta litiazei renale urice suntem obligati sa efectuam instigatii biologice in mod repetat care sa ne confirme existenta unei hiperuricemii primare (guta) sau secundare (hemoragii maligne, tratamente cu citolitice sau uricozurice) si numai in absenta acestor maladii sa formulam diagnosticul de litiaza urica idiopatica (Atsmon (8), Tudor (267, 269).

PREVALENTA LITIAZEI URICE

Prevalenta litiazei urice reprezinta 5-l0% din totalitatea litiazei renale, in general aceasta fiind dependenta de zona geografica si afectiunile asociate (Coe P. L. . Studiile efectuate de Gutman (citat de Manescu au dodit ca persoanele cu guta in cursul evolutiei dezvolta in proportie de 10-25% litiaza renala urica, iar riscul formarii calculilor este in corelatie directa cu valorile uricemice si excretia urinara a acidului uric. in alte studii efectuate de Batuman , Daudon , pe loturi reprezentati de gutosi s-a demonstrat ca la valori ale urico-zuriei cuprinse intre 700 mg (41 636 u.mol/l/24 ore) si 1 200 mg (71 376 Limol/l/24 ore), litiaza urica se intalneste la peste 35% din bolnavii studiati.
Tudor , in studiile efectuate in special la bolnavii cu diabet zaharat tip II cu obezitate, a decelat litiaza renala urica la 36% si aceasta a predominat la persoanele cu echilibru meolic nesatisfacator, care au abandonat tratamentul hipouricemiant si prezentau semne clinice si biologice de infectie urinara inalta.

ETIOPATOGENIA LITIAZEI URICE

Mecanismul etiopatogenic al litiazei renale urice este numai partial cunoscut si cea mai mare parte a cercetatorilor acorda o importanta deosebita in formarea calculilor, a urmatorilor factori patogenici.

1. Eliminarea in exces prin urina a acidului uric;

2. Modificari ale substantei fundamentale renale;
3. Excretia urinara insuficienta a substantelor (inhibitoare) privind cristalizarea acidului uric;
4. Cresterea concentratiei urinei - suprasaturarea urinii;

5. Scaderea pH-ului urinar;

6. Staza urinara;

7. Infectiile urinare bacteriene;

8. Rolul hormonilor (cortizon, parathormon, tiroidian).

ELIMINAREA IN EXCES PRIN URINA A ACIDULUI URIC

Atsmon (8) a efectuat studii pe un numar semnificativ de pacienti si a dodit ca hiperuricozuria este o cauza certa de litiaza urica. Alti cercetatori, ca si Atsmon, au depistat o prevalenta crescuta a litiazei urice la persoanele cu sinteza crescuta de acizi nucleici si hipersecretie de acid uric. Gluhovschi considera ca precipitarea acidului uric la nilul tubilor colectori cu formarea de calculi se datoreaza concentratiei de acid uric la acest nil, unde exista si un pH urinar acid.
Proca afirma ca hiperuricozuria nu determina in mod obligatoriu formarea de calculi urici - numai daca urina este foarte acida. Fenomenul inrs este de asemenea posibil, in sensul ca bolnavii cu litiaza urica nu prezinta hiperuricozurie si nici hiperuricemie insa au un pH urinar mai mic de 5,5 ce determina precipitarea uratilor. Cercetari de fiziologie efectuate la persoanele cu guta au dodit perturbari ale mecanismelor renale de absorbtie si secretie tubulara de cele mai multe ori induse de pH-ul acid cu rasunet asupra valorilor uricemiei uricozuriei si aparitia litiazei urice.
Litiaza urica apare in: hiperuricemiile de origine meolica cu substrat genetic, abuzuri alimentare, boli proliferati, in special hemopatii maligne in cursul tratamentului cu citolitice.

MODIFICARI ALE SUBSTANTEI FUNDAMENTALE RENALE
Cercetarile experimentale au dodit ca hiperuricemia si in mod special hiperuricozuria antreneaza modificari la nilul structurilor renale tubulare care favorizeaza cristalizarea acidului uric si aparitia litiazei renale urice. Grimes (citat de Atsmon (8) descrie modificari ale substantei fundamentale la nilul tubilor renali in jonctiunea corticomedulara la soarecii cu o dieta bogata in acid uric. Alti autori au observat aceleasi modificari in substanta fundamentala a aceleasi zone renale la soarecii expusi la stres, carente de vitamine si stari de deshidratare.
Studiile au fost extinse si la persoanele cu hiperuricemie, unde s-au evidentiat modificari in structura tubilor renali la subiectii cu litiaza renala urica. Modificarea de baza decelata in cursul cercetarilor a fost caracterizata prin cresterea muco-polizaharidelor P.A.S. poziti in membrana bazala. Asemenea modificari au fost descoperite si la animalele de experienta la care s-a realizat litiaza urica prin administrare de parathormon.
Pe baza acestor studii autorii au formulat o concluzie ipotetica ca urolitiaza, inclusiv si cea urica, este cauza unei boli generale care modifica substanta fundamentala renala.

EXCRETIA URINARA INSUFICIENTA A SUBSTANTELOR (INHIBITOARE) PRIVIND CRISTALIZAREA ACIDULUI URICIn urina normala exista unele substante care inhiba formarea calculilor (Zosin . Cercetarile au dodit ca mag-neziul, citratul, pirofosfatul anorganic, mucoproteinele si unele peptide au rol inhibitor cu privire la formarea calculilor in general.
Mucoproteinele urinare au un rol protector fata de cristalizarea acidului uric_si mentin in stare de solubilizare si alti constituenti ai urinei. in conditiile aparitiei unor fenomene iritati sau infectioase cantitatea de mucoproteine creste, apar si mucoproteine anormale in urina, care constituie o matrice organica ce favorizeaza precipitarea cristalelor de acid uric. Aceasta matrice este inactiva, nu permite schimburile ionice si constituie un element de baza in formarea litiazei renale urice. De aici si concluzia practica pentru clinician ca urina cu un Continut crescut in mucoproteine reprezinta un indicator pentru persoanele cu guta care vor dezvolta litiaza urica. Alte studii (Matusz au dodit ca acidul uric si uratii pot reduce activitatea inhibitorilor fiziologici implicati in litogeneza, iar activitatea inhibitorie urinara globala este diminuata la pacientii cu hiperuricurie.

CRESTEREA CONCENTRATIEI URINEI -SUPR AS ATU RAREA URINEI
Urina reprezinta un amestec format din multipli produsi finali ai meolismului organic si hidromineral care la un anumit pH se afla in stare de solutie intr-un echilibru relativ sil. in anumite situatii patologice se produc dezechilibre care perturba starea de solubilitate generand procese patologice de precipitare si coprecipitare a acidului uric cu formarea de cristale sau calcul reno-ureterali.
Studiile cristalografice efectuate au demonstrat ca pentru formarea cristalelor de acid uric este necesar un grad ridicat de saturatie urinara unde prin efectul "Salting Out" un cristal de acid uric sau element de nucleatie din urina, atrage precipitarea altor saruri din solutia respectiva, chiar daca se afla la concentratii inferioare, fn acest fel se explica, ca o crestere a acidului uric eliminat prin urina determina scaderea solubilitatii oxalatului de calciu si formarea litiazei mixte. Acidul uric are rol de nucleu pe care se depun ulterior, prin nucleatie heterogena, cristale de oxalat de calciu. Analiza microscopica a calculilor formati in asemenea conditii fiziopatologice a evidentiat ca portiunea centrala este alcatuita din urat de sodiu sau acid uric pur, iar fn jurul acestuia exista cristale de oxalat de calciu care s-au depus prin agregare in procesul de constituire al unui asemenea calcul mixt de acid uric si oxalat de calciu.
La hiperuricemici activitatea inhibitorie urinara globala.fiind diminuata mai ales in conditiile hiperuricemiei se produce o accelerare a fenomenelor de aglomerare si agregare a cristalelor de acid uric, ambele fenomene fiind precursoarele nucleatiei. Aceste doua fenomene se realizeaza prin "forte labile" care pot sa fie anulate prin cura de diureza si alcalinizarea urinii. Comparativ cu acestea, nucleatia este un proces fiziochimic sil datorat "fortelor de coeziune" care realizeaza adevarate punti de legatura intre cristale si in acest fel procesul este irersibil si se recomanda tratamentul disolutiv al litiazei urice.In urina exista numeroase substante macromoleculare care impreuna cu ionii metalici constituie adevarati lianti intre cristale in procesul de nucleatie care este in corelatie directa cu gradul de concentratie urinara. Astfel, sunt create conditii ca sa existe o alternanta a fenomenelor nucleatice si agregare unde liantii dintre cristale au un rol deosebit in cresterea dimensiunilor calculilor urici.

SCADEREA pH-ULUI URINARIn procesul de litogeneza pH-ul urinar are un rol deosebit de important, chiar in conditiile unei hiperuricozurii si eliminari de urine suprasaturate. Importanta se datoreaza si faptului ca solubilitatea cristalelor de acid uric este maxima la un pH alcalin, iar reducerea acestuia favorizeaza precipitarea cristalelor cu formarea litiazei urice. Acidul uric este un acid slab cu doi protoni disociabili, care au constanta de disociere 5,35 si respectiv 10. in sistemele biologice numai primul proton poate fi disociat in urat de sodiu monohidrogenat. Acidul nedisociat este insolubil in atie cu uratul si reprezinta sursa de calculi ativ cu uratul care in foarte putine cazuri genereaza litiaza.
Pe baza acestor date se poate spune ca pH-ul urinar scazut are un roi esential in producerea calculilor, datorita insolubilitatii acidului uric nedisociat (lonescu Tirgoviste , Manescu .In formarea calculilor de acid uric, pH-ul urinar are o importanta mai mare decat excretia de acid uric pe 24 de ore sau decat volumul urinar zilnic. Singura situatie in care litiaza urica se formeaza in conditiile unui pH urinar normal este sindromul Lesch-Nyhan, unde uricemia si uricozuria sunt asa de mari incat concentratia de acid uric nedisociat depaseste chiar limita sa de solubilitate la un pH normal.
Alte cercetari efectuate la persoanele cu guta au demonstrat ca scaderea pH-ului urinar sub valori de 5 se datoreaza si faptului ca se elimina mai putin amoniu (NH4+) la nilul tubilor renali mai ales cand sunt create conditii de reducere a excretiei de acid uric pe cale digestiva (diaree cronica, ileostomie etc). Cunoasterea variatiilor de pH urinar in functie de alimentatie are foarte mare valoare pentru tratamentul prentiv al litiazei urice. in acest sens alimentatia lactohidrogetariana si consumul de ape minerale alcaline cresc valorile pH-ului urinar si previn nucleatia acidului uric. Cercetarile biochimice au dodit ca o crestere a pH-ului de la 5 la 6 dubleaza solubilitatea acidului uric, iar riscul litiazei renale urice se reduce cu 50 pana la 75%.

STAZA URINARA

Studiile experimentale si clinice efectuate pe loturi semnificati au demonstrat ca staza urinara determina formarea calculilor prin favorizarea fenomenului de cristalizare. Aceasta tulburare mai determina si scaderea concentratiei substantelor care au rol inhibitor al cristalizarii acidului uric. Pe de alta parte staza si infectia urinara, pe care o favorizeaza determina cresterea concentratiei de mucopolizaharide urinare care stimuleaza nucleatia si impreuna cu ionii metalici si alte substante macro-moleculare genereaza conditii nucleatiei si agregarii succesi a cristalelor de acid uric.
Staza urinara la persoanele cu guta se intalneste in foarte multe cazuri: adenom de prostata, tulburari dinamice in evacuarea urinii, cateterism cal, diabet zaharat, medicamente etc. cand se creeaza si conditii de infectie urinara supraadaugata.

INFECTIILE URINARE BACTERIENE

Infectiile urinare bacteriene reprezinta un factor important in aparitia litiazei urice prin accentuarea sintezei de mucopolizaharide si aparitia de substante macromoleculare care favorizeaza nucleatia mai ales in urinile acide. Aceste mecanisme de producere a litiazei sunt sustinute de argumente bacteriologice care au demonstrat ca exista germeni ureolitici ca: proteus, pseudomonas, coli, ce formeaza amoniac care alca-linizeaza urina si impiedica precipitarea acidului uric si favorizeaza aparitia calculilor fosfatici care o data formati predispun la staza urinara si exacerbarea fenomenului infectios. Factorii favorizanti ai infectiilor urinare bacteriene sunt multipli si necesita tratament de specialitate pentru a preni infectia urinara secundara si litiaza urica.

ROLUL HORMONILOR (CORTIZONUL, PARATHORMON, TIROIDIAN)
Studiile clinice si experimentale au dodit ca hormonii: cortizonul, ACTH, parathormonul, tiroxina si hormonii ana-bolizanti influenteaza concentratia serica a acidului uric si excretia urinara a acestuia participand in acest fel la aparitia litiazei urice.
Cortizonul si ACTH produc hiperuricemie prin cresterea caolismului acizilor nucleici, iar hiperuricuria poate sa fie secundara productiei crescute de acid uric, dar si cresterii clearance-lui acidului uric ca urmare a actiunii hormonilor asupra functionalitatii tubilor renali.
Parathormonul determina cresterea filtrarii glomerulare, paralel cu cresterea excretiei de acid uric insa nu sunt cunoscute mecanismele de actiune tubulare si in acest fel cea mai mare parte a cercetatorilor considera ca hiperuricemia este numai secundara hiperfiltratiei glomerulare.
Hormonul tiroidian. Datele clinice pana la ora actuala nu au reusit sa precizeze modul de actiune al acestui hormon asupra uricemiei si excretiei de acid uric. Bolnavii cu mixedem prezinta hiperuricemie si o excretie urinara de acid uric scazuta, iar dupa administrarea de tiroxina valorile uricemiei si uricuriei au renit la normal. Hipertiroidienii au prezentat o crestere a excretiei de acid uric, insa uricemia a ramas in limite normale.
Pe baza acestor cercetari s-a ajuns la concluzia ca hiperuricemia si hiperuricuria indusa de tiroxina se datoreaza cresterii ratei turnorului purinelor.
Hormonii anabolizanti scad productia endogena de acid uric si reduc uricuria, dar nu sunt cunoscute inca mecanismele prin care sunt realizate aceste modificari (Atsmon (8).

SIMPTOMATOLOGIA CLINICA

Simptomele clinice sunt dependente de marimea si localizarea calculilor renali. Calculii mari din bazinet si cei mici din calice pot ramane asimptomatici toata viata, in timp ce cei cu un volum redus se manifesta prin dureri colicati intermitente si intense. in mod frecnt in litiaza renala se intalneste o durere lombara surda sau cu localizare atipica (toracica sau apen-diculara) tulburari digesti si hematurie microscopica.
Durerea - simptomul de baza, este cunoscuta sub forma de colica renala si se datoreaza migrarii unui calcul dupa efort, trepidatii sau cure hidrominerale. Durerea debuteaza de obicei brutal in regiunea lombara si iradiaza descendent pe traiectul ureterului catre radacina coapsei si organele genitale externe. Aceasta apare de obicei de partea obstacolului si foarte rar este bilaterala sau incrucisata.
Intensitatea durerii este foarte mare, violenta, continua si cu paroxisme insuporile, motiv pentru care bolnavul este agitat si isi schimba tot mereu pozitia pentru a realiza o "pozitie antialgica". Durata durerii variaza de la cateva minute, la cateva zile, iar sediul se modifica pe masura ce calculul inainteaza pe caile urinare.
Durerea dispare in mod progresiv sau brusc o data cu eliminarea de calculi. Cand crizele se succed, urmate de scurte perioade de acalmie, dar pe un fond dureros, se produce o inclavare a calculului pe caile urinare. O data cu disparitia colicei renale se instaleaza poliuria cu urine clare.
Simptomele de insotire sunt de cele mai multe ori manifestarile urinare: polakiurie, disurie, tenesme cale, usturimi la mictiune, urini hematurice. Fn colica renala se mai intalnesc si modificari la distanta, datorata unor reflexe cu punct de plecare de la nilul organului suferind. Acestea sunt fenomenele digesti (balonare, varsaturi frecnte, constipatie) ce simuleaza un sindrom de ocluzie intestinala, o criza de apendicita, anexita sau sarcina extrauterina.
Manifestari generale: febra, palpitatii, transpiratii, agitatie, paloare, lipotimie etc. Uneori loul clinic nu este tipic si sunt cunoscute o serie de variante:
- forme cu durere lombara atenuata;

- forme fara iradiere;

- forme prelungite realizand raul nefritic; -forme pseudooclusi;

-forme cu durere ectopica (fosa iliaca, hipocondru).

Examenul obiectiv este in general sarac in semne clinice cu exceptia manevrei Giardano si sensibilitatea la palpare a punctelor dureroase abdominale reno-ureterale. Uneori rinichiul poate fi marit de volum datorita unei hidronefroze.

INVESTIGATII PARACLINICE

1. Examenul de laborator

Sange Urina

-V.S.H. -ex. de urina

- Hemograma - Sed. Addis

- Leucocite - uricuria

- Uricemie - urocultura

-Lipide -pH-urinar

- Colesterol - cristalurie provocata

-Glicemie

2. Examenul radiologie. Pentru a afirma cu certitudine diagnosticul de litiaza renala si a evalua functionalitatea renala este necesara explorarea radiologica chiar si in conditiile existentei unor examinari repetate ultrasonografice. La acesti bolnavi se efectueaza:
- radiografia renala "pe gol" care evidentiaza calculi miesti; -tomografia renala;
- urografia evidentiaza si calculii radiotransparenti si consecintele retrograde ale acestora asupra functionalitatii renale cum sunt: rinichi "mut" - urografic, hidronefroza, uretero-hidronefroza, ingustarea parenchimului functional renal).In cazurile in care se pune problema unor limitari functionale renale se recomanda urografia intensiva cu doze mai mari de substanta de contrast.
3. Examenul urologic instrumental. Acesta se efectueaza numai la anumite cazuri de necesitate absoluta cu retentia acuta de urina, sau calcul ureteral blocat, cand este obligatorie cistoscopia si cateterismul ureteral.
4. Examenul ultrasonografic. Litiaza renala beneficiaza de examenul cu ultrasunete, care se poate efectua de urgenta in timpul colicii fara sa necesite pregatirea bolnavului si fara consecinte asupra starii de sanatate. La acest examen sunt evidentiate imagini ultrasonice cu con de umbra posterior, uneori distensie pielocaliceala si modificarea raportului dintre medulara si corticaia etc.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv este usor de formulat in conditiile unui lou clinic clasic - cu antecedente de hiperuricemie si artrite acute urice. De multe ori colica renala reprezinta prima manitestare clinica a hiperuricemiei si suntem obligati sa efectuam instigatii paraclinice dupa remiterea simptomatologiei clinice. La un bolnav cu colica renala in mod esalonat se recomanda:
- examenul ecografic renal;

- radiografia renala pe "gol";

- urografia;
- cistoscopia si cateterismul ureteral la anumite cazuri; -tuseul rectal;
- cel putin 3 determinari ale uricemiei si uricuriei; -pH-ul urinar;

- examenul de urina; -sedimentul Addis;

- urocultura repetata de 3 ori.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu urmatoarele afectiuni:
1. Boli care genereaza dureri cu sediu lombar:

a) boli rtebrale;

- hernie de disc;

- spondiloza lombara;

- spondilita anchilozanta;

- Morbul Pott; -tumori osoase;

- lumbago acut.

b) boli neurologice:

- nevralgie intercostala;

- nevralgie de abdomenogenitali si femurocutanat;

- zona Zostter;

- criza etica.

c) boli genitale:
- anexita; -prolaps genital; -tumori prostatice; -tumori uteroanexiale.
2. Boli care genereaza dureri cu alt sediu decat cel lombar:

a) boli pelviperitoneale:

- tumori cale;

- prostatita;

- anexite;

- rectosigmoidite.

b) abdomen acut medical sau chirurgical:

- colecistita acuta;

- apendicita acuta;

- pancreatita acuta;

- perforatie de organe.

3. Ocluzia intestinala.

4. Tulburari meolice:

- cetoacidoza diabetica cu fals abdomen acut;

- porfirie;

- hiperlipoproteinemie.

5. Saturnismul - colica saturnina.

Complicatii

1. Infectioase (pielonefrita acuta; pielonefrita cronica; pionefroza; flegmonul perinefritic; septicemia).
2. Mecanice (obstructie incompleta; obstructie completa rinichi mut; anuria reflexa).
3. Renale (nefropatie obstructiva cu deteriorarea functionalitatii renale).

Evolutia litiazei renale

Evolutia colicii renale sub tratament si in unele cazuri si spontan este favorabila, insa problema de baza care se pune este sa prenim repetarea colicii renale si aparitia de calculi. Acestea se pot realiza numai prin masurile de profilaxie a formarii de calculi prin medicatie hipouricemianta, cura de diureza si alcalinizarea urinilor.