Tratamentul gutei cronice este complex si dificil de efectuat deoarece trebuie sa cuprinda toate aspectele legate de evolutia clinica a bolii si aparitia complicatiilor care au de cele mai multe ori o evolutie asimptomatica pe o perioada foarte lunga de timp. Complexitatea tratamentului se datoreaza si faptului ca medicul trebuie sa previna aparitia atacurilor de guta, sa amelioreze manifestarile cronice ale bolii, sa limiteze prin tratament adect agrarea complicatiilor, iar printr-o medicatie adecta sa mentina uricemia la lori normale. La toate aceste aspecte trebuie sa mai adaugam si tratamentul corect al afectiunilor asociate (obezitatea, hiperlipoproteinemia, hipertensiunea arteriala etc.) care pot influenta in mod nefavorabil evolutia gutei cronice.
Tratamentul se efectueaza toata viata si nu trebuie sa descurajeze pe medici sau pe bolnavi, deoarece guta, prin terapie adecta, in special medicamentoasa se poate ameliora si in acest fel se preintampina aparitia artropatiei si nefropatiei gutoase, care genereaza inliditate. Astfel este deosebit de important sa informam bolnavul despre caracterul cronic al bolii, despre riscurile care le prezinta in timp, daca abandoneaza tratamentul, pentru ca pacientul sa accepte si sa respecte indicatiile terapeutice, nu numai pentru fazele simptomatice dar si pentru perioadele asimptomatice, ceea ce impune un tratament pentru intreaga viata.

Masurile terapeutice utilizate in guta cronica sunt urmatoarele:
1. Tratamentul igieno-dietetic;

2. Exercitiile fizice si ergoterapia;

3. Tratamentul medicamentos de fond al hiperuricemiei;

4. Tratamentul chirurgical;

5. Tratamentul balnear-cura hidrominerala;

6. Tratamentul afectiunilor asociate.

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Alimentatia dietetica are un rol deosebit de important indiferent de stadiul evolutiv al bolii, insa devine obligatorie si respectata cu strictete mai ales in guta cronica, cand au aparut si complicatiile acestei maladii. Regimul alimentar nu trebuie sa fie sever, deoarece este chinuitor pentru bolnav, nefiind suportat decat un timp relativ scurt si in plus acesta necontrolat, accentueaza hiperuricemia.
Studiile clinice din ultimele doua decade au dovedit ca regimul alimentar trebuie sa contina un numar de calorii care sa permita bolnavului o activitate zilnica corespunzator activitatii si preocuparilor sale. La persoanele obeze regimul alimentar este moderat, hipocaloric care sa asigure o slabire progresi in greutate pentru a evita acidoza de post ce precipita atacul acut de guta. Ratia calorica cuprinde 3-5 g glucide pe kg/24 ore, 1-l,5 g lipide/kg/24 ore, predominant de origine vegetala si maxim 1 g proteine/kg/24 ore cu continut scazut in purine, incat bolnavul sa nu consume mai mult de 150-200 mg purine/24 ore.
- Evitarea consumului de alimente foarte bogate in purine (momite, ficat, creier, rinichi, sardele, mezeluri, cacao, ciocolata, icre, heringi etc).

- Interzicerea consumului de alcool.

- Ingestia de lichide trebuie sa asigure o diureza de cel putin 2 000-2 500 ml, recomandandu-se consumul de lichide 300-500 ml seara dupa orele 20.
- Alimentatia sa fie predominant lacto-fructo-vegetariana, pentru a asigura alcalinizarea urinii; in unele cazuri se poate utiliza bicarbonatul de natriu si/sau acetazolamida.
- Limitarea consumului de lipide animale, dulciuri concentrate sau preparate ce contin fructoza. Regimul bogat in lipide poate induce foarte usor o noua fluxiune, limiteaza eliminarea uratilor pe cale renala si duce la cresterea lorilor uricemiei.
- Meniurile sa fie riate, echilibrate caloric si alternante cu regimul lacto-hidro-vegetarian. Regimul vegetarian fiind bogat in reziduri, ajuta la combaterea constipatiei, care este destul de frecventa la aceasta categorie de bolnavi. Un asemenea regim este sarac in clorura de sodiu si in acest fel impiedica precipitarea uratilor, iar prin volumul sau mare induce senzatia de satietate si favorizeaza slabirea in greutate.
- Metilpurinele din ceai (neveriil) si cafea pot sa fie consumate, deoarece nu se transforma in purine, favorizeaza diureza si nu sunt nocive prin actiunea lor excitanta asupra sistemului nervos.
Un regim alimentar echilibrat, recomandat de medic si respectat de bolnav previne aparitia atacurilor acute de guta, reduce lorile acidului uric si uneori favorizeaza actiunea medicamentelor hipouricemiante. Regimul alimentar nu este "Standard", ci este individual si se modifica din punct de vedere calitativ si cantitativ in functie de greutate, efort fizic, afectiuni asociate sau intercurente si aparitia unor complicatii.In acest sens o mentiune speciala trebuie facuta in legatura cu alimentatia din timpul atacului acut de guta, care uneori trebuie sa fie adaptat tulburarilor digestive secundare, medicatiei specifice afectiunii si sa corecteze rapid pierderile hidroelec-trolitice prin rsaturi si diaree.

EXERCITIILE FIZICE Sl ERGOTERAPIA

Exercitiile fizice, gimnastica medicala, mersul pe jos si cu bicicleta au un rol deosebit de important in tratamentul hiperuri-cemiilor si in mod special in guta cronica. Cea mai mare parte a cercetatorilor recomanda acestor bolnavi un program zilnic de gimnastica dirijata medical, mersul pe jos si/sau cu bicicleta cel putin 60-90 de minute/zi. Cultura fizica medicala si eforturile fizice in functie de toleranta individuala au urmatoarele antaje pentru bolnavi:
- reduc greutatea corporala in mod progresiv la obezi si o mentin corespunzator cu inaltimea persoanei respective;
- temporizeaza si previne aparitia complicatiilor osteo-articulare si musculare care in unele cazuri devin inlidante;
- scade in mod lent si progresiv hiperuricemia si adaptarea acesteia la un regim sporit de activitate fizica. Reducerea urice-miei in cursul antrenamentului fizic se explica prin mai multe mecanisme:
a mentinerea constanta a ritmului de turnover al acidului uric;
a cresterea progresi a volumului plasmatic care prin hemodilutie reduce uricemia;
a favorizeaza eliminarea renala de acid uric.
Toate aceste cunostinte pledeaza pentru un program zilnic de gimnastica dirijata medical si efort fizic in functie de toleranta individuala si interzic efortul fizic brusc la persoanele neantrenate unde se produce o crestere rapida a uricemiei si precipitarea unui atac de guta (Borundel si Tudor . Pe baza unor studii clinice la bolnavii cu hiperuricemie, Tudor recomanda pe langa programul dirijat de gimnastica medicala si efortul dozat in functie de toleranta cardiosculara si muscu-loosteoarticulara pentru a preveni anchiloza articulara si incapacitatea de munca.
Ergoterapia are, de asemenea, un rol bine cunoscut in mentinerea functionalitatii cardiosculare si osteoarticulare cu conditia sa fie recomandata de terapeuti si experti in aceste probleme, incat sa nu agraveze leziuni existente, sa amelioreze toleranta la efort si sa asigure un confort psihic, economic si social acestor bolnavi.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS DE FOND AL HIPERURICEMIEI
Tratamentul medicamentos in guta cronica se baza, pana in urma cu trei-patru decenii, pe administrarea de colchicina, 1 mg/24 ore, perioade de timp indefinite. Cercetarile de biochimie si fiziopatologie au schimbat conceptiile terapeutice in raport cu stadiile evolutive si formele clinice ale acestei boli. Terapia trebuie efectuata diferentiat in functie de asocierea hiper-uricemiei cu litiaza renala urica si insuficienta renala.
Tratamentul medicamentos al hiperuricemiilor are ca scop sa normalizeze hiperuricemia si aceasta se poate realiza prin urmatoarele:

- inhibarea sintezei de acid uric prin uricofrenatoare;

- eliminarea crescuta de acid uric prin uricoeliminatoare;

- uricoliza.

INHIBAREA SINTEZEI DE ACID URIC

Inhibitorii biosintezei de acid uric denumiti si modificatori meolici sau uricostatice au o structura chimica aproape identica cu a acidului uric, iar actiunea lor se exercita prin [ inhibarea unor enzime cheie ale biosintezei purinelor, and ca rezultat final reducerea semnificati a uricemiei si in mod secundar a uraturiei. Aceste medicamente sunt de trei tipuri:

1. Acidul Orotic sau acidul Uracilcarboxilic;

2. Allopurinolul si Tiopurinolul;

3. Medicatia uricolitica.

1. ACIDUL OROTIC

Acidul orotic sau acidul uracil - 6 - carboxilic este un medicament hipouricemiant prin faptul ca interfereaza sinteza de purine prin reactia cu fosforibozilpirofosfatul formand un compus sil si in acest fel impiedica formarea de acid inozinic care este un precursor al hipoxantinei. Acidul orotic mai blocheaza intrarea glicocolului in reactiile chimice de sinteza a purinelor de "novo" si in acest fel diminua formarea acidului uric. Cercetari mai recente au dovedit ca acidul orotic blocheaza fosforibozil-pirofosfataza intervenind si pe aceasta cale in blocarea sintezei de "novo" a purinelor.
Preparatul are o eficacitate redusa, dar este bine tolerat, nu are efecte secundare renale si din aceste motive se recomanda si in hiperuricemiile complicate cu litiaza si nefropatie urica.

Modul de administrare:

Orotylul se prezinta sub forma de comprimate de 500 mg, se administreaza pe cale orala 3 x 1 000 mg pe 24 ore toata viata. Acest preparat se mai afla si sub forma de granule - Oroturic, este mai bine tolerat digestiv fiind utilizat de 3 x 1 lingurite pe zi, dizolt in lichide. Dupa administrarea acestui preparat in dozele terapeutice se constata o reducere a uricemiei cu 25% si a uraturiei cu 15-25%.

2. ALLOPURINOLUL Sl TIOPURINOLUL

ALLOPURINOLUL
Allopurinolul este un analog structural al bazei purinice naturale - hipoxantina (P.D.R. GENERICS cu mecanism de actiune cunoscut, inhiband xantinoxidaza, enzima ce este responsabila de conversia hipoxantinei in xantina si a xantinei in acid uric. Si allopurinolul este meolizat in organism fiind transformat sub forma unui analog xantinic numit Oxipurinol care, de asemenea, este un inhibitor al xantinoxidazei:
- Allopurinolul, ca de altfel si oxipurinoluj inhiba sinteza "de novo" nu numai a purinelor, ci si pirimidinelor. in favoarea acestei afirmatii pledeaza faptul ca dupa utilizarea allopurinolului se constata eliminarea de Oratidin si acid Orotic simultan cu eliminarea de xantina ca urmare a blocarii Oratidil decar-boxilazei.
- Allopurinolul blocand xantinoxidaza ia nastere o cantitate apreciabila de hipoxantina, care sub actiunea hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferazei se combina cu fosfozibozil-pirofosfatul formand acidul inozinic. Acesta se acumuleaza si in momentul cand este in cantitate excesi exercita un efect de feed-back - inhibitie asupra amidotransferazei. De aici rezulta dubla actiune hipouricemianta: consumul de fosforibozil-pirofosfat si inhibitia amido-transferazei ce se realizeaza in primele 6-8 ore de la administrarea allopurinolului. Scaderea concentratiei celulare de fosforibozil pirofosfat determina reducerea sintezei "de novo" a purinelor.
- Allopurinolul si oxipurinolul au capacitatea de a induce inhibitia unor enzime a caror activitate in mod normal, era reglata de cantitatea de purine si pirimidine sintetizate la nivel celular. Medicamentul inhiba intens fosforibozil-pirofosfat-amido-transfe-raza si in acest fel sinteza purinelor este diminuata sau, in doze de atac, inhibata. De asemenea, limiteaza activitatea enzimei hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferazei care reduce cantitatea de fosforibozil-pirofosfat ce participa la sinteza "de novo" a purinelor.
Aceste multiple interferente in meolismul purinelor este de presupus ca ar putea provoca, in timp, tulburari mai complexe ce nu s-au obsert pana acum, atat in geneza acizilor nucleici cat si in alte verigi meolice (Borundel , P.D.R. Generics . Studiile de farmacologie si biochimie au dovedit ca allopurinolul, prin multiplele mecanisme de actiune, induce:
- reducerea uricemiei cu aproximativ 35-40%;

- scaderea uricuriei cu cel putin 25-30%;

- acumularea in plasma si urina a precursorilor acidului uric (hipoxantina si xantina), astfel incat suma oxipurinelor (hipoxantina, xantina si acid uric) ramane nemodificata. in acest fel sunt create premisele litiazei xantice, insa solubilitatea foarte mare a acestor purine face ca acest tip de litiaza sa apara extrem de rar.

Indicatiile allopurinolului

Allopurinolul ca si tiopurinolul este indicat in urmatoarele situatii:
1. Persoane cu supraproductie de acid uric, care in cursul unui regim alimentar sarac in purine (< 200 mg/24 ore) elimina peste 600 mg de urat4 ore, iar uricemia depaseste in mod constant 8 mg/dl (475,89 umol/l).
2. Cazurile de guta cronica, care nu se amelioreaza sub tratament cu uricozurice sau persoanele care nu tolereaza Probenecidul si Sulfinpirazona.
3. Tofii gutosi multipli de dimensiuni riabile, cei de dimensiuni mici sunt dizolti, iar cei mari se micsoreaza in cursul tratamentului.
4. Litiaza renala urica.

5. Guta cu insuficienta renala.

6. Nefropatia urica ce apare in cursul tratamentului cu citolitice din sindroamele mielo- si limfoproliferative.

7. Artropatia uratica cronica.

Astazi exista foarte multe discutii in ceea ce priveste utilizarea allopurinolului in cursul atacului acut de guta. Cea mai mare parte a autorilor nu sunt de acord cu folosirea allopurinolului in atacul acut de guta, deoarece accentueaza si prelungeste evolutia acestuia. Emmerson pe baza unor studii clinice afirma ca riscul aparitiei atacului acut de guta este redus daca terapia se incepe cu doze mici (50-l00 mg/24 ore) crescand dozele progresiv intr-o perioada de 3-4 saptamani. Acelasi autor recomanda ca doza de allopurinol sa fie in corelatie directa cu rata filtrarii glomerulare astfel, doza utilizata este de 100 mg/ 24 ore la bolnavii cu clearance-ul de creatinina de 30 ml/minut, [200 mg/24 ore la lori de 60 ml/minut si 300 mg/24 ore la persoanele cu functie renala normala.

Modul de administrare

Allopurinolul (Antigut, Foligan, Milurit, Zyloric, Ziloprim) se prezinta sub forma de comprimate de 100 mg si 300 mg cu actiune retard. Doza initiala este de 300-600 mg/24 ore, administrata pe cale orala postprandial, iar doza de intretinere este de 200-300 mg si depinde de lorile uricemiei. Doza utila de allopurinol este aceea care asigura o uricemie mai mica de 6 mg/ dl (356,88 Limol/I), corelata cu filtratia glomerulara.
Tratamentul cu allopurinol se efectueaza toata viata daca nu apar efecte secundare. in timpul tratamentului se consuma o cantitate de cel putin 2-2,5 litri de lichide/24 ore pentru a mentine o diureza abundenta si a asigura o solubilitate eficace a xantinei si hipoxantinei. in guta cronica cu atacuri acute se recomanda sa se asocieze in mod sistematic allopurinolul cu colchicina 1 mg/24 ore timp de 1-3 luni. De asemenea, se poate asocia allopurinolul cu uricozurice atunci cand uraturia este mai mica de 700 mg/24 ore.
Tratamentul cu allopurinol nu se intrerupe daca a aparut un nou atac de guta sau o afectiune intercurenta, in ambele situatii se reduce doza la 50-l00 mg/24 ore. Eficienta allopurinolului se apreciaza dupa 6-l0 luni de tratament, acesta a fost corect efectuat daca atacurile de guta au disparut complet, tofii diminua in volum si nu apar tofi cu alta localizare. Artropatia uratica se amelioreaza, durerile si impotenta functionala articulara au disparut.
Administrarea de durata in doze eficiente a allopurinolului poate preveni aparitia insuficientei renale cronice, insa nu o poate ameliora daca a aparut.

Reactiile adverse ale allopurinolului

Allopurinolul este bine tolerat, reactiile adverse sunt rare, tranzitorii, iar intreruperea tratamentului in cea mai mare parte a cazurilor este de scurta durata, reactiile fiind numai de conjunctura prin folosirea simultana si a altor medicamente. Din acest punct de vedere se discuta ca unele reactii sunt probabil cauzate de allopurinol si se intalnesc in proportie mai mica de 1%, iar altele sunt cu certitudine generate de allopurinol si depasesc 1% din cazuri (P.D.R. Generics .

Efectele adverse probabil cauzate de allopurinol (< 1%)

- simptome generale:

- cardiosculare -gastrointestinale:

- hematologice:

- musculare si osteoarticulare

- nervoase:

-tegumentare:

- renale:

-febra, echimoze, cefalee, epistaxis;

- sculile, angeita necrozanta;

- citoliza hepatica, granulomatoza hepatica, hepatomegalie, hiperbilirubinemie, sindrom coiestatic, rsaturi, dureri abdominale intermitente, fenomene dispeptice, leziuni gastrice.

- trombocitopenie, euzinofilie, leucocitoza, leucopenie.

- mialgii si artralgii;

- nevrite, neuropatie periferica, parestezii, somnolenta;

- dermatita exfolianta, sculite, purpura, der-matita buloasa si exematoasa, prurit, urti-carie, alopecie, lichen , necroza epider-mata toxica (Sindrom Lyell), eritem multiform exudativ (sindrom Stevens-Johnson).

- insuficienta renala acuta, uremie, oligurie.

Reactii adverse cauzate de allopurinol (aproximativ 1%)

- gastrointestinale:

- meolice: -tegumentare:

- diaree

- cresterea fosfatazei alcaline

- cresterea transaminazelor

- atacul acut de guta

- rash si rash maculopapular.
Cercetari mai recente au dovedit ca allopurinolul determina manifestari alergice cutanate la persoanele cu insuficienta renala si ca favorizeaza aparitia litiazei xantinice si a cristalelor de hipoxantina, xantina si oxipurinol in muschi la subiectii tratati timp indelungat cu acest inhibitor enzimatic. fn acest sens s-au creat premisele care sustin, ca exista posibilitatea ca acidul ribonucleic al allopurinolului sa se incorporeze in acizii nucleici ai persoanelor tratate cu acest medicament, determinand asemenea modificari patologice. Toate aceste date nu au la baza cercetari experimentale pentru aceste supozitii.
Interactiunile medicamentoase ale allopurinolului
Utilizarea 6-mercaptopurinei (Purinethol) si azatipurinei (imuran) in asociere cu allopurinol poate determina acumularea de xantina, deoarece acestea sunt meolizate tot de xantino-xidaza. Pentru a evita acumularea acestui meolit se recomanda reducerea dozei de citolitice cu 25-30%. De asemenea, allopurinolul poate potenta actiunea anticoagulantelor dicu-marinice (Trombospot, Sincumar) favorizand hemoragiile si de aceea se impune urmarirea atenta pe toata perioada tratamentului a activitatii protrombinei (t. Quick).
Se evita tratamentul cu ampicilina si amoxicilina la persoanele care utilizeaza allopurinolul, deoarece apar modificari cutanate - rash (P.D.R. Generics . Cercetarile experimentale au dovedit ca tolbutamidul este inactit de xan-tinoxidaza in meoliti inactivi in prezenta allopurinolului si ca urmare devine ineficient in tratamentul diabetului zaharat.
Utilizarea concomitenta de allopurinol si clorpropramid la diabeticii cu hiperuricemie si limitare functionala renala este contraindicata datorita aparitiei riscului de hipoglicemie severa.

THIOPURINOLUL

Thiopurinolul (Thiopurenal) este un inhibitor al sintezei de acid uric mai slab decat allopurinolul insa cu mecanisme enzi-matice deosebite mai ales prin actiune feed-back. Thiopurinolul este un inhibitor mai redus al xantinoxidazei insa are actiune inhibitorie intensa asupra fosforibozil-amidotransferazei printr-un efect de tip feed-beack determinand scaderea globala a sintezei purinelor "de novo".
Thiopurinolul este meolizat sub actiunea hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferazei intr-un meolit intermediar care are actiune feed-beack - de inhibitie a amidotransferazei cu rol in formarea acidului inozinic ce este precursor al hipoxantinelor. in acest fel se explica faptul ca hipouricemia si hipouraturia nu se insotesc de cresterea precursorilor oxipurinici (hipoxantina si xantina), iar suma oxipurinelor din urina este scazuta.

Modul de administrare

Thiopurinolul (Thiopurenal) se prezinta sub forma de comprimate de 100 mg si se administreaza pe cale orala 200-400 mg/24 ore repartizate in trei prize zilnice (Arnaud (7).
Reactiile adverse sunt neglijabile fata de cele induse de allopurinol, pe primul situandu-se eruptiile cutanate si foarte rar intolerantele digestive si pierderea senzatiei gustative, toate acestea fiind reversibile. Interactiunile medicamentoase sunt identice cu cele descrise la allopurinol (Arnaud (7).

MEDICATIA URICOLITICA
In anul 1968, Kissel (citat de Borundel a introdus in terapia gutei metoda enzimatica utilizand uricaza preparata din Aspergillus flavus. Din anul 1975 uricoliza devine o metoda terapeutica prin utilizarea unui preparat de uratoxidaza comercializat sub denumirea "Uricozym" (Arnaud (7). Prin aceasta metoda se urmareste degradarea acidului uric inainte de a traversa rinichiul cu formarea de alantoina, care, excretata in urina chiar in doze mari, nu precipita, and o solubilitate foarte mare, de aproximativ 10 ori fata de cea a acidului uric.
Tratamentul enzimatic este rezert hiperuricemiilor severe primitive si secundare cat si insuficientei renale acute secundara acestor tulburari meolico-enzimatice si dupa transtul de organe in special de inima (Rozemberg .

Modul de administrare

Preparatul de uratoxidaza denumit Uricozym se prezinta sub forma de fiole 1 000 u, unde enzima este titrata la 250 u/mg si se poate administra intramuscular profund, intravenos si in perfuzii in uAa sau doua doze zilnic (2 x 500 u).
Uratoxidaza nu se poate utiliza in tratament cronic, deoarece and structura proteica induce formarea de anticorpi care genereaza fenomene de intoleranta si reactii cutanate alergice rapid regresive. Un astfel de tratament este contraindicat in sarcina, persoane alergice si cu deficienta de glucozo-6-fosfat dehidrogeneza cand poate antrena anemii hemolitice.
Rozenberg recomanda uratoxidaza si in tratamentul gutei oligo- si poliarticulare si tofacee cat si in guta care apare dupa transtul cardiac.
Dupa transtul cardiac poate sa apara o guta severa poliarticulara si tofacee cand allopurinolul este ineficace, iar uricozuricele sunt contraindicate. in aceasta situatie Rosenberg recomanda administrarea uratoxidozei - 1 000 u/24 ore timp de 7 zile dupa care tofii gutosi regreseaza, se amelioreaza mobilitatea degetelor, iar pe biologic se reduce continutul total de urati al organismului.

MEDICATIA URICOELIMINATOARE SAU URICOZURICA

Medicatia uricoeliminatoare, denumita uricozurica sau uricurica reduce uricemia prin cresterea eliminarilor urinare de acid uric. Aceasta actioneaza la nivel tubular blocand reabsorbtia sau crescand secretia de acid uric. Inconvenientul major al acestei terapii este riscul precipitarii de acid uric in caile urinare si datorita acestui fenomen este contraindicat in insuficienta renala cronica si acuta, litiaza urica sau antecedente de litiaza urica si hiperuraturie mai mare de 700 mg/24 ore.
Datorita acestor inconveniente uricozuricele se administreaza initial in doze mici pentru a evita eliminarea unei cantitati crescute de urati jn caile urinare, care prin precipitare duc la instalarea anuriei. in cursul tratamentului poate apare atacul acut de guta ceea ce impune utilizarea concomitenta a colchicinei in doze de 1 mg/24 ore, 4 pana la 6 saptamani. Cea mai mare parte a autorilor recomanda ca tratamentul de baza al gutei cronice cu uricozurice nu trebuie inceput niciodata, in cursul atacului acut de guta.
Tratamentul cu uricoeliminatoare necesita o pregatire anterioara a bolnavului timp de 4-6 zile cu o alimentatie lacto-fructo-vegetariana, cu un consum adect de lichide pentru a asigura o diureza de cel putin 2 000 ml si urini alcaline cu pH mai mare de 6,4. Alcalinizarea urinilor se efectueaza cu bicarbonat de sodiu 3-5 g/24 ore, iar pentru mentinerea alcalinitatii urinare nocturne se vor administra 250 mg acetazolamida (Ederen) seara inainte de somn.
Arnaud (7) afirma ca administrarea de bicarbonat si Ederen determina "alcalinizarea" mediului intern care limiteaza in primul rand transformarea uratilor in acid uric si in al doilea rand precipitarea acestora in caile urinare.
Medicamentele cu actiune uricozurica utilizate in tratamentul gutei cronice sunt: Probenecidul, Sulfinpirazona, Benziodarona, Benzbromarona.

PROBENECIDUL

Probenecidul (Benemid, Benurtil, Solpurin, Urocid, Pro-
becid, Probem, Agilex), a fost primul medicament utilizat in
tratamentul de fond al gutei (Arnaud (7). Acesta inhiba reab-
sorbtia tubulara renala a uratului de sodiu si mareste excretia
urinara de acid uric cu 50%. Actiunea de blocare a reabsorbtiei

tubulare se instaleaza in 2-3 ore (P.D.R. Generics de la

administrare si se manifesta prin excretia de acid uric in cantitate
mai mare in urina, uricemia scade lent si se poate normalizaIntr-un interl de doua luni. Dupa aceasta perioada scade
pool-ul meolic si se reduc depozitele uratice din tofii gutosi.
Probenecidul nu are proprietati analgetice si nu interfereaza cu
activitatea altor medicamente utilizate in atacul de guta. Actiunea
de deprimare a absorbtiei creste proportional cu concentratia
sanguina a probeneciduiui pana la 5 mg%, concentratii mai mari

raman fara efecte inhibitorii suplimentare.

Medicamentul nu mai are efect uricozuric daca se administreaza simultan cu salicilatii, de aceea se recomanda ca bolnavii sa nu utilizeze aspirina in timpul tratamentului cu probenecid.

Modul de administrare:

Probenecidul se prezinta sub forma de comprimate de 250 mg si 500 mg si se administreaza pe cale orala in doze progresive. Doza de atac este de 500 mg/24 ore in prima saptamana si se creste progresiv cu 500 mg pe paliere pana la doza totala de 1 000-l 500 mg/24 ore incat lorile uricemiei ajung la normal in doua luni (Gutman si Bardin citati de Arnaud (7). Doza se poate reduce la 500 mg/24 ore in tratamentul de intretinere.
Un asemenea mod de administrare poate sa previna aparitia atacului acut de guta, iar pentru siguranta maxima se impune de multe ori asocierea cu colchicina timp de 28-30 zile.
Cea mai mare parte a cercetatorilor considera ca in decursul tratamentului cu uricozurice sa apara atacul acut de guta si din aceste motive se recomanda utilizarea preparatului Colchicina cu Probenecid (P.D.R. Generics .
Medicamentul se afla sub forma de comprimate ce contin 500 mg probenecid si 0,5 mg colchicina, se administreaza pe cale orala un comprimat pe 24 ore. Preparatul este indicat in tratamentul artropatiei gutoase care se complica cu atacuri repetate de guta. Colchicina-probenicid se administreaza cu prudenta la bolnavii cu insuficienta renala (clearance sub 30 ml/ min), deoarece efectul este minim. Daca timp de 6 luni de tratament cu colchicina-probenecid nu au aparut atacuri acute de guta, iar nivelul uricemiei este normal, doza de colchicina-probenicid se reduce la jumatate de comprimat, insa daca nivelul uratilor se mentine crescut doza se continua cu un comprimat pe zi toata viata.

REACTIILE ADVERSE ALE COLCHICIN-PROBENECIDULUI

Arnaud (7) afirma ca probenecidul este in general bine tolerat, iar tulburarile secundare care apar sunt in general benigne si cele mai frecvente sunt cele gastro-intestinale la 3-l0% din cazuri, eruptie cutanata si reactie de hipersensibilizare. Cercetari mai recente (P.D.R. Generics au dovedit ca aceasta combinatie colchicina-probenecid genereaza reactii adverse din partea mai multor organe si sisteme.

1. Reactiile adverse generate de probenecid

Nervoase : cefalee si modificari de comportament
Meolice : precipitarea atacului acut de guta
Gastrointestinale : greturi, anorexie, rsaturi

Hepatice : citoliza

Genito-urinare - sindrom nefrotic, polakiurie, litiaza urica cu sau tara
hematurie, colica renala, durere costovertebrala Hematologice - anemie aplastica, leucopenie, anemie, hemolitica la
persoanele cu deficit de gluco-6-fosfatdehidrogenaza Cutanate dermatita, flash, alopecie
Hipersensibilitate = febra, urticarie, prurit, soc anafilactic
2. Reactii adverse generate de colchicina

Nervoase : nevrite periferice

Musculoscheletale : mialgii, astenie musculara
Gastrointestinale : greturi, rsaturi, dureri abdominale, diaree
Hipersensibilitate : urticarie

Hematologice : anemie aplastica, agranulocitoza

Tegumentare : alopecie, dermatita, purpuraIn doze toxice colchicina genereaza diaree severa cu stare de deshidratare, hematurie si oligurie.

2. SULFINPIRAZONA
Sulfinpirazona (Anturan, Anturano, Enturen, Falizal) este un uricozuric, cu actiune foarte puternica, ativ cu pro-benecidul, utilizat in tratamentul hiperuricemiilor inca din anul 1958. Medicamentul este un derit de fenilbutazona, dar fara actiune antialgica, ulcerogena si nu induce retentia hidrosalina. Se recomanda in tratamentul bolnavilor unde probenecidul nu are efect chiar si la cei cu boala ulceroasa si hemopatii.

Modul de administrare

Sulfinpirazona se prezinta sub forma de comprimate de 100 mg si se administreaza pe cale orala in doze de 200-400 mg/24 ore in doua prize zilnice, actiunea uricozurica apare dupa 8-l0 ore de la administrare. Actiunea uricozurica este complet anulata de administrarea aspirinei. Studii recente au dovedit ca sulfinpirazona poate precipita uratii la nivelul tubilor renali si sa apara anuria sau in caile urinare genereaza litiaza urica. Pentru a preveni in special instalarea anuriei se recomanda utilizarea unor doze mici si o diureza de cel putin 2 000-2 500 ml cu urini alcaline.
Tratamentul se poate asocia cu colchicina 0,5-l mg/24 ore timp de 2-3 luni pentru a preveni aparitia atacului acut de guta.In Franta anturanul este comercializat sub forma de comprimate de 200 mg fiind utilizat numai ca anticoagulant si antia-gregant (Arnaud 7). Studii recente au demonstrat ca sulfinpirazona reduce nivelul hiperuricemiei si favorizeaza resorbtia tofilor gutosi si din acest motiv este recomandata in artropatia urica si atacul acut de guta (P.D.R. Generics . Reactiile adverse ale sulfinpirazonei Dupa tratament cu sulfinpirazona s-au obsert mai ales tulburari hematologice: anemie, leucopenie, agranulocitoza, trombocitopenie si anemie aplastica. Alti autori recomanda ca medicamentul sa fie utilizat dupa masa, cu lapte sau pansamente gastrice pentru a preveni actirea bolii ulceroase (P.D.R. Generics .

3. BENZIODARONA

Benziodarona (Amplivix, Ampliuril, Uricog) este un uricozuric, derit al benzofuranului care a fost introdus in terapeutica pentru actiunea sa sodilatatoare coronariana. Studiile de fiziologie au dovedit ca este cel mai puternic uricozuric, resilind in mod rapid uricemia la lori normale, iar uricuria creste cu cel putin 50% in 48-62 ore de la administrare. Acest tratament are antajul ca se poate administra si la cei cu insuficienta renala usoara, iar actiunea nu este inhibata sau diminuata de acidul salicilic. Preparatul nu este utilizat in Franta datorita faptului ca induce disfunctie tiroidiana (Arnaud (7).

Mod de administrare

Benziodarona se prezinta sub forma de comprimate de 100 mg si fiole 150 mg si se administreaza pe cale orala in doza de 100-300 mg/24 ore, adaptandu-se in functie de lorile urice-miei. Medicamentul determina o eliminare rapida de acid uric prin urina, dar in acelasi timp mai actioneaza si extrarenal, cand se administreaza in doze mari, actind fosforiboziltransferaza in vederea sintezei de nucleotide, care la randul lor inhiba fosfo-ribozil-pirofosfat-amidotransferaza si fosforibozil-pirofosfat-sintetaza. Aceste doua modalitati de actiune fac ca benziodarona sa fie cel mai puternic uricozuc (Harrisson .

Reactiile adverse ale benziodaronei

Cea mai mare parte a autorilor afirma ca benziodarona pe langa faptul ca este un puternic uricozuric, mai prezinta antajul ca nu are actiune toxica renala si se poate administra in insuficienta renala moderata iar tulburarile digestive sunt minore, reprezentate prin anorexie, diaree si sindrom dispeptic.
Produce disfunctie tiroidiana si din aceste motive nu se administreaza la persoanele predispuse la aceste maladii.

4. BENZBROMARONA

Benzbromarona (Anurat, Desatura, Desuric) este tot un derit de benzifuran, care datorita faptului ca are la molecula grefata o grupare etil si un ciclu hidroxi-dibromo-fenil-metanol are o actiune puternic inhibitorie asupra reabsorbtiei acidului uric in tubul proximal.
Medicamentul are un timp de injumatatire scurt datorita descompunerii la nivelul ficatului in doi meoliti activi mono-bromobenzarona si benzarona. Actiunea uricozurica este in principal datorita acestor doi meoliti.
Modul de administrare al benzbromaronei
Benzbromarona se prezinta sub forma de comprimate de 50 si 100 mg si se administreaza pe cale orala in doze de 50-200 mg/24 ore repartizate in doua prize zilnice. In cele mai multe cazuri 100 mg de benzbromarona sunt suficiente pentru a reduce lorile hiperuricemiei la normal. Chabert (citat de Arnaud (7), prin studii clinice, a demonstrat ca rezultate foarte bune se obtin daca benzbromarona se asociaza cu allopurinolul ca inhibitor de uricosinteza.
Reactiile adverse ale benzbromaronei
Medicamentul este bine tolerat la doze de 50-l00 mg/24 ore, efecte adverse cum este diareea apoasa, apare cand se foloseste doza maxima de 200 mg/24 ore. Sistarea tratamentului fiind de 24 ore si reluarea lui cu doze mici 50 mg/24 ore previne aceasta tulburare de tranzit intestinal.

5. ACIDUL ACETIL SALICILIC

Acidul acetil-salicilic (Aspirina, Aspirin) are actiune uricozurica numai in doze mari 4-6 grame/24 ore, ceea ce determina intoleranta digesti sau leziuni ulceroase complicate cu hemoragie digesti superioara. in doze mici creste hiper-uricemia si poate declansa atacul acut de guta. in sprijinul acestei afirmatii pledeaza studiile efectuate cu acest medicament la persoanele cu cardiopatie ischemica, unde tratamentul de durata a generat atacuri repetate de guta. Administrarea de aspirina simultan cu probenecidul sau sulfinopirazona suprima actiunea uricozurica a celor doua medicamente.

6. ANTICOAGULANTELE DICUMARINICE
Anumite anticoagulante cu administrare orala (Trom-bostop, Syncumar, Tromexan) au efecte uricozurice moderate si sunt utilizate numai cand exista indicatia efectului major anti-coagulant.