Avand in dere caracterul lucrarii, nu vom mentiona aici morfologia microscopica a pancreasului ci vom discuta doar elementele structurale pancreatice cu importanta chirurgicala: canalele pancreatice si ampula lui Vater.
Canalele pancreatice
Scurt istoric. Pancreasul, ca organ glandular, este mentionat in 1522 de catre Berengerio da Capri, care insa nu face nici o referire la sistemul canalar. Abia in 1642, Wirsung descrie pentru prima oara canalul pancreatic principal; duetul accesor a fost descris de catre Santorini abia in 1724 .(6)
Anatomia si variatiile canalelor pancreatice
Duetul pancreatic principal (al lui Wirsung) ia nastere la nilul cozii glandei.
In traiectul sau de-a lungul cozii si corpului, canalul pancreatic se afla aproximativ la jumatatea distantei dintre marginile superioara si inferioara, discret mai apropiat de fata dorsala. Mentionam ca atat canalul principal, cat si cel accesor se afla intr-un ntral fata de arcadele vasculare pancreatice principale .
Pe acest parcurs primeste 15 - 20 de afluenti ce abordeaza in unghi drept, alternativ, rsantul cranial si cel caudal al duetului principal (1, 2, 3, 6). in unele cazuri exista un canal pancreatic cefalic inferior (3, 6) care dreneaza in rsantul inferior al duetului principal (.5).

La nilul gatului glandei, duetul principal se indreapta posterior, spre dreapta si inferior (2, 3) ajungand la nilul ampulei sa aiba traiect orizontal pentru a se alatura rsantului caudal al coledocului terminal si a patrunde, impreuna cu acesta, in grosimea peretelui duodenal (6). Calibrul duetului pancreatic principal creste progresiv prezentand fireste variatii individuale (1-2 mm la nilul cozii, 2 - 2,9 mm la nilul corpului si 3 - 4 mm la nilul capului) (4,5,6).

Duetul pancreatic accesor (Santorini) dreneaza portiunea antero-superioara a cefalopancreasului fie in duoden fie in duetul pancreatic principal. De obicei are un calibru mai mic decat acesta. Are o lungime de 5-6 cm, situat in portiunea craniala a capului pancreatic, luand nastere din duetul principal de obicei la nilul colului glandei, de unde, dupa un traiect transrsal, orizontal, de la stanga la dreapta, se varsa in duoden la nilul carunculei mici, situata la 2 - 3 cm cranial de caruncula mare (5).

Datorita particularitatilor de dezvoltare ontogenetica a celor doi muguri pancreatici primitivi, au fost descrise o serie de variante ale raporturilor dintre cele doua canale (cele mai multe putand fi acceptate ca normale) (6). Astfel, in afara variantei uzuale sunt citate variante in care, duetul accesor poate aa lumenul (partial sau total) atrofiat situatii cand nu mai intalnim papila mica (30%), drenajul facandu-se exclusiv in duetul principal (.6). Alta varianta este aceea in care duetul accesor dreneaza parenchimul aferent exclusiv la nilul papilei mici, fara a aa legatura cu duetul principal (10%) (.7) (2,3,6).

La polul opus se afla variantele in care scade progresiv calibrul duetului principal in paralel cu cresterea calibrului si a importantei (volumul parenchimal drenat) duetului accesor (2, 6) (.8).
Au fost citate si cazuri cu trei papile, precum si situatia cand duetul principal realizeaza o bucla completa in interiorul parenchimului cefalic, inaintea varsarii la nilul ampulei (Rienhoff si Pickrell, citati de 1, 6) precum si varsarea fie a duetului pancreatic principal fie a CBP, fie a amandurora la nilul portiunii a lll-a a duodenului (.9).

VASCULARIZATIA PANCREASULUI

Raporturile intime dintre pancreas, coledoc si duoden, pe de-o parte, si vascularizatia lor in mare parte comuna (duodenul, coledocul si cefalopnacreasul au aceleasi surse vasculare) pe de alta, se datoreaza originii embriologice comune a pancreasului si CBP din ansa duodenala primitiva (1) I. Arterele pancreasului
Pancreasul fiind situat intr-o adevarata raspantie vasculara intre aorta, trunchiul celiac si a. mezenterica superioara va fi irigat atat de artere cu originea in trunchiul celiac (a. hepatica comuna si a. splenica) precum si mezenterica superioara (1,2,5).

Ceea ce caracterizeaza vascularizatia arteriala pancreatica este marea variabilitate a originii, traiectului si ramurilor; aceeasi variabilitate este intalnita si in atribuirea denumirilor, in functie de autori, chirurgi sau anatomist!, N.l. sau N.A., etc. Cu toate acestea, arterele pancreasului se pot sistematiza astfel: artere ale cefalopancreasului si duodenului si artere ale corpului si cozii glandei.
Arterele capului pancreatic si ale duodenului
Pentru cefalopancreas, artera gastroduodenala constituie sursa majora de irigatie (4). Ea isi are originea, in 75% din cazuri ca prima ramura a a. hepatice comune. Poate insa prezenta si variatii importante de origine: direct din aorta, direct din trunchiul ceiiac, din a. mezenterica superioara, din a. hepatica dreapta, din arterele hepatice aberante (2, 4).

Cand are origine modala, din trunchiul a. hepatice comune, ea are un calibru important si un traiect scurt, posterior de partea superioara a duodenului, coborand intre bulbul duodenal si cefalopancreas. Se poate situa anterior sau la stanga CBP. La nilul marginii inferioare a duodenului, se desprind ramurile ei terminale: artera gastroepiplooica dreapta si arterele supraduodenale superioare (1,4,5) (. 10).

Artera supraduodenala superioara anterioara, coboara pe fata anterioara a capului pancreatic avand un traiect cu concavitatea craniala si spre stanga. La nilul flexurii duodenale inferioare patrunde sub marginea inferioara a capului si se anastomozeaza cu ramura anterioara din a. pancreaticoduodenala inferioara, formand astfel arcada pancreaticoduodenala anterioara (neomologata in N.A.) (1, 2, 4). Din conxitatea arcadei pornesc ramuri duodenale iar din concavitate, ramuri pancreatice.

Alteori, anastomoza se realizeaza cu ramura posterioara a pancreaticoduodenalei inferioare (aceasta ultima varianta fiind prezenta atunci cand lipseste supraduodenala superioara posterioara, retroduodenala, ramura din a. gastroduodenala) (2,5).
colaterala), fie printr-un trunchi comun cu supraduodenala superioara. Ea mai poate proni si din a. hepatica comuna, a. hepatica dreapta, a. hepatica dreapta aberanta cu originea in mezenterica superioara sau din a. pancreatica dorsala (2). De la dreapta v. porte, a. retroduodenala incruciseaza anterior, de la stanga la dreapta coledocul, trece pe fata dorsala a capului pancreatic, fiind situata la dreapta coledocului, pentru ca, la nilul la care acesta patrunde in peretele duodenal, sa-l incruciseze din nou, dar de data aceasta pe fata dorsala, de la dreapta spre stanga (il ia la brat\") (1, 2).

Este important sa mentionam aici ca, atunci cand la acest nil distanta dintre spirala arteriala\" si peretele duodenal adiacent papiiei este de sub 0,5 cm, exista riscul unor hemoragii importante ce pot complica sfincterotomia endoscopica (2). in final a. retroduodenala se anastomozeaza cu ramura posterioara a pancreaticoduodenalei inferioare (din mezenterica superioara), formand arcada posterioara a capului pancreatic, ce poate fi dubla, tripla (1, 2) sau chiar cvadrupla (4). Din aceasta arcada se desprind ramuri pentru cele trei portiuni ale duodenului, ramuri pancreatice, ramuri pentru coledoc, iar uneori poate da nastere unei artere cistice aberante. Exista anastomoze intre cele doua arcade arteriale cefalopancreatice; o ramura aproape constanta gasita de Calas - citat de 4,5 - in 78% din cazuri, formeaza arcada rticala a lui Evrard - 1932 (1, 5) (.11).

Cele doua arcade arteriale constituie anastomoze intre cele doua sisteme arteriale, celiac si mezenteric superior, ce pot asigura imprumuturi\" de flux sanguin in ambele sensuri.
Pentru papila, a. retroduodenala emite 1-2 ramuri, ce pot fi situate anterior sau posterior (2,8); cand vascularizatia papiiei se realizeaza exclusiv din ramura dorsala (27,3% din cazuri), exista un risc hemoragie crescut la sfincterotomie (8).
Arterele pancreaticoduodenale inferioare isi au originea pe rsantul drept al a.mezenterice superioare, fie izolat, fie printr-un trunchi comun, posterior de colul pancreatic. Artera pancreaticoduodenala inferioara posterioara trece posterior de capul pancreatic, si se va anastomoza cu a. retroduodenala, formand arcada posterioara (1,2,4).

Cele doua artere pancreaticoduodenale inferioare trimit ramuri catre: portiunea orizontala a duodenului, capul pancreatic si procesul uncinat (2). in 57% din cazuri, ele pornesc dintr-un trunchi comun, din acesta plecand, la dreapta, a. pancreaticoduodenale inferioare, iar spre stanga, artera flexurii duodeno-jejunale si artera primei anse jejunale (Calas citat de 1).Rareori, cele doua artere pancreaticoduodenale inferioare, isi pot aa originea din prima artera jejunala (de pe rsantul stang al mezentericei superioare) sau chiar dintr-o artera hepatica aberanta, cu aceeasi origine (2, 6).
Arterele corpului si cozii pancreasului
Principala sursa de irigatie a gatului, corpului si cozii pancreasului o reprezinta artera splenica (a. lienalis).

Artera pancreatica dorsala isi are originea pe rsantul inferior al a. splenice, imediat sub emergenta ei din trunchiul celiac. Poate insa, fi ramura din a. hepatica comuna, trunchiul celiac, a. mezenterica superioara (1, 2, 4) sau chiar direct din aorta abdominala (2), fiind cea mai variabila - in ce priste originea sa - din arborele celiaco-mezenteric (5).
Ea are un traiect descendent pe fata dorsala a corpului pancreatic si patrunde in parenchim unde emite doua ramuri drepte si una stanga (1, 5): prima dintre ramurile drepte trece pe fata anterioara a cefalopancreasului, spre dreapta si in sus si se anastomozeaza cu arcada superioara a capului, formand arcada in esarfa\" a lui Kirk (1, 2, 4, 5); cea de-a doua ramura dreapta a a. pancreatice dorsale, trece posterior de na mezenterica superioara si patrunde in procesul uncinat, unde se anastomozeaza cu ramuri ale arcadei posterioare (1, 2, 5).

Ramura stanga denumita artera pancreatica inferioara (omologata ca atare in Nomina Anatomica), trece de-a lungul marginii inferioare, pe rsantul posterior al pancreasului pana la nilul cozii unde, modal, se anastomozeaza cu artera cozii pancreasului. Pe traiectul sau, emite ramuri colaterale ce contribuie la irigatia corpului si cozii pancreasului, radacinii mezocolonului transrs, realizand si anastomoze intraparen-chimale cu a. pancreatica magna (cand aceasta exista). Mentionam ca, a. pancreatica inferioara, poate uneori lua nastere independent, din trunchiul celiac, a. splenica, a. hepatica comuna sau a. mezenterica superioara (1,4,5).

A. pancreatica mare (a. pancreatica magna) este o ramura colaterala pe care a. lienala o emite la nilul treimii stangi a pancreasului. Dupa un traiect descendent, aceasta se distribuie in trei ramuri (dreapta, mijlocie ce-si continua traiectul descendent si stanga) care se vor anastomoza cu a. pancreatica inferioara (1) (.12).A. cozii pancreasului (a. caudae pancreatis) ia nastere, modal, din trunchiul inferior (ram terminal al a. lienale), putand aa insa originea chiar din trunchiul principal al a. lienale sau din a. gastroepiplooica stanga. Ea are un traiect recurent de la stanga la dreapta si dupa ce strabate coada pancreasului, la nilul marginii inferioare a acestuia se anastomozeaza cu capatul terminal al a. pancreaticei inferioare Aici tinem sa mentionam cateva particularitati ale vascularizatiei arteriale corporeo-caudale, cu consecinte serioase in chirurgia de exereza cefalopancreatica.

Dupa Melliere (citat de 3), la acest nil pot fi intalnite trei variante si anume: in prima varianta, a. pancreatica dorsala, a. pancreatica inferioara, a. pancreatica magna, a. cozii pancreasului lipsesc; irigatia corporeo-caudala fiind in exclusivitate asigurata de ramurile pancreatice ale a. splenice. A doua varianta (cea mai frecnta -53%) este cea modala descrisa mai sus. De subliniat este insa cea de-a treia varianta, cea in care irigatia corpului si cozii pancreasului este asigurata de una sau mai multe artere pancreatice inferioare, cu origine din a. gastroduodenala sau trunchiul a. hepatice comune sau proprii, dar care nu se anastomozeaza cu ramurile a. lienale (a. pancreatica magna si a. cozii pancreasului putand lipsi), vascularizatia arteriala a corpului pancreatic avand astfel, caracter terminali (.13).

Ori, in cazul duodenopancreatectomiei cefalice, interceptarea lor la sectiunea colului pancreatic va determina necroza ischemica, partiala sau totala, a corpului si/sau cozii glandei. Aceasta varianta poate explica asa numitele pancreatite necrotice ale bontului pancreatic\", precum si dehiscente ale anastomozei pancreato- gastrice sau jejunale (3,9,10).in lipsa angiografiei (sau a angio-RMN) preoperatorii aceste complicatii\" postoperatorii, de care ne-am lovit si noi, cu toate ca sunt rare, nu sunt exceptionale. in absenta diagnosticului precoce cu totalizarea de urgenta a pancreatectomiei, decesul este regula.

Rami pancreatici - ramuri colaterale de calibru, cel mai adesea mic, din a. lienala, ele se anastomozeaza in parenchim cu a. pancreatica inferioara. Pot aa origine si din a. hepatica comuna (1).
Alte anomalii arteriale cu consecinte in chirurgia pancreasului
1. Artere hepatice aberante. Nu intamplator tinem sa subliniem un alt aspect cu mare importanta chirurgicala. Chirurgul pancreatolog trebuie intotdeauna sa fie constient de posibilitatea ( nu foarte rara) existentei arterelor hepatice aberante, cu origini in mezenterica superioara, pancreatico-duodenala inferioara sau a, gastroduodenala.

Se stie ca a. hepatica comuna isi are originea, modal, la nilul trunchiului celiac. in 2-4,5% din cazuri insa, artera hepatica comuna isi poate aa originea aberanta din a. mezenterica superioara, in raport intim cu gatul sau capul pancreatic (uneori trecand de-a dreptul prin parenchimul cefalic) (6), avand traiect retroportal. Interceptarea ei in cazul DPC poate genera necroza hepatica (de fapt a arborelui biliar intrahepatic, vascularizat exclusiv arterial, deloc portal) (6,8,10,11) (.14).Artera hepatica dreapta aberanta isi poate de asemenea aa originea in a. mezenterica superioara; avand raporturi stranse cu gatul si capul pancreatic, ea poate trece retrocoledocian sau retroportal.

Poate fi intalnita in 10-l2% (1,3,8) sau 26% din cazuri (Michels, citat de 6). Ligatura acesteia, este posibil sa nu se soldeze cu consecinte noile, dar s-au citat si cazuri de necroze hepatice extinse si exitus (1,3,11,12,20).
Artera hepatica dreapta accesorie - ramura din mezenterica superioara (8), poate in cazul ligaturii si sectionarii, genera (evident la scara redusa) aceleasi complicatii (10,11,12.20).
Artera hepatica stanga aberanta - poate genera la randul ei probleme, in cazurile in care isi are originea din mezenterica superioara sau gastroduodenala (6) (10,11,12,20).

2. Stenozele ostiale arteriale (ale trunchiului celiac, arterei hepatice comune sau mezentericei superioare), desi rare, nedepistate preoperator (arteriografie selectiva de trunchi celiac si mezenterica superioara) sau intraoperator (pensare de proba\" a a. gastroduodenale -situatie cand pulsatiile la nilul trunchiului celiac sau hepaticei comune dispar), pot compromite, dupa duodenopancreatectomia cefalica, vascularizatia hepatica (asigurata prin a. gastroduodenala) sau pe cea intestinala (asigurata prin arcadele pancreatice) (3,10,13).
Toate aceste variante arteriale, depistate preoperator pot modifica tactica operatorie (de la contraindicarea exerezei pancreatice la suplimentarea acesteia cu timpi de reconstructie vasculara), iar nedepistate pot compromite rezultatele unei rezectii pancreatice.

3. Artera colica medie aberanta poate aa ca origine a. mezenterica superioara, pancreatica dorsala sau arterele pancreatico-duodenale inferioare (6). Ea poate trece prin capul pancreatic sau intre acesta si duoden. in cazurile (majoritare) in care arcada lui Riolan este puternica si aportul sanguin din mezenterica inferioara (prin ramura ascendenta a colicei stangi) este suficient, ligatura acesteia (deloc rara, de exemplu in gastrectomiile pentru neoplasme gastrice invadante in mezocolonul transrs) nu pune probleme. Atunci insa, cand cota de participare\" a a. colice medii la fluxul sanguin din arcada lui Riolan este importanta, interceptarea acesteia se poate solda cu necroza colonului transrs (fistule stercorale ce se exteriorizeaza prin drenuri dupa o duodenopancreatectomie cefalica in cursul careia nu ne amintim sa fi lezat colonul!). De aceea este recomandabil ca la finalul unei DPC sa rificam aspectul, culoarea ficatului, intestinului subtire si colonului.

II. Drenajul nos al pancreasuluiIn general, nele pancreasului au un traiect inrs si paralel cu al arterelor (2,6) si sunt situate anterior fata de acestea, ambele ocupand un posterior fata de cel ductal (6). Ele dreneaza in na porta, fie direct, fie prin intermediul tributarelor acesteia: na splenica (ce primeste nele pancreatice de la corp si coada), na mezenterica superioara (ne pancreatice si nele pancreaticoduodenale) si na mezenterica inferioara (2). O caracteristica (neplacuta) de interes chirurgical, consta din traiectul scurt si friabilitatea mare a nelor pancreatice, acestea desirandu-se usor, uneori la tractiuni minime, generand hemoragii neplacute, uneori dificil de stapanit.

Pentru intelegerea drenajului nos pancreatic, amintim raportul posterior cu nele extrinseci; la nilul fetei dorsale a gatului pancreatic se unesc cei trei mari confluenti ce stau la originea formarii trunchiului nei porte: na mezenterica superioara, na splenica si na mezenterica inferioara.
Vena mezenterica superioara ia nastere din unirea a doua trunchiuri, unul drept (v. ileocolica) si unul stang (trunchiul chirurgical al v. mezenterice superioare se intinde de la nilul confluentei cu v. ileocolica - folosita ca reper pentru identificarea sa - pana la marginea inferioara a duodenului) (1) (.15).

Mentionam aici un aspect important privitor la diagnosticul intraoperator de mare acuratete al invaziei trunchiului mezenterico-portal de catre tumora cefalopancreatica si anume ultrasonografia endonoasa. Vena ileocolica este utilizata pentru introducerea minicateterului cu minitraductorul ecografic pana la nilul zonei de invazie mezenterico-portale.

Vena mezenterica inferioara se uneste cu na lienala la cea. 3 cm in amonte de varsarea acesteia, formand impreuna trunchiul nos spleno-mezaraic (1,4) unic (40% din cazuri), care la randul sau, face jonctiunea cu na mezenterica superioara, posterior de gatul pancreatic pentru a forma trunchiul portal. in 32% din cazuri, V.M.I. se varsa in unghiul dintre na lienala si mezenterica superioara iar in 28%, ea este afluent direct al mezentericei superioare (Douglas, citat de 1).
O alta varianta, mai rara, o reprezinta confluenta in acelasi loc a patru ne: mezenterica superioara, mezenterica inferioara, splenica si gastrica stanga (7%) (1).

Pentru trunchiul nos portal, majoritatea autorilor sunt de acord ca niciodata vreo na pancreatica nu abordeaza na porta pe fata ei anterioara\" (1,6,2,4,7,13). Din punct de dere chirurgical acest fapt are mare importanta deoarece in cursul exerezei cefalopancreatice, cu toate ca intre fata dorsala a gatului pancreatic si rsantul anterior portal exista un raport intim, absenta ramurilor noase la acest nil permite decolarea facila a celor doua structuri (evident in lipsa invaziei tumorale).

Cu toate acestea, putem intampina dificultati in executarea acestui timp operator in entualitatea existentei nei pancreatice cervicale (20%), situata imediat pe rsantul posterior al marginii inferioare a gatului pancreatic, care se varsa aici in V.M.S. Pe de alta parte, exista autori care atrag atentia ca, na pancreaticoduodenala superioara si na gastrocolica pot aborda totusi na mezenterica superioara sau chiar trunchiul nos portal, pe fata anterioara! (Silen, citat de 6).
Venele intrinseci ale pancreasului, in N.A. sunt consemnate vv. pancreaticoduodenale si vv. pancreatice (1). Din punctul de dere al teritoriului drenat, drenajul nos pancreatic poate fi sistematizat in trei sectoare: anterosuperior, anteroinferior si posterior (4).

Vena pancreaticoduodenala antero-superioara: dreneaza sectorul cefalic omonim, avand traiect ascendent pentru a face jonctiunea cu trunchiul nos gastrocolic (rezultat din unirea cu na flexurii colice drepte sau chiar na colica medie cu na gastro-epiplooica dreapta -trunchiul nos Henle) (1), conuratia descrisa de Descomps si Lalaubie, citati de 4).
Sectorul anteroinferior este drenat de na pancreatico-duodenala antero-inferioara (ce formeaza o arcada prin unirea cu precedenta), ce se varsa in prima na jejunala (4) (se poate varsa si direct in mezenterica superioara, sau poate chiar lipsi).
Sectorul posterior cefalic, este drenat prin na pancreaticoduodenala posterioara-superioara, constanta, in na porta, la 1,5-3 cm de originea ei (4) si prin na pancreatico-duodenala posterioara inferioara care, poate drena in precedenta sau in prima na jejunala (40%) (4).