a) Hiperparatiroidismul
Pacientii cu hiperparatiroidism prezinta nivele ridicate ale calciu seric si in majoritatea cazurilor, nivele scazute ale fosfatemiei. Hipercalcemia este rezultatul demineralizarii osoase, al absorbtiei crescute de calciu la nivel intestinal (efect mediat de calcitriol) si al reaborbtiei marite de calciu la nivel renal. Simptomele majore ale tulburarii sunt legate direct de cesterea rezorbtiei osoase, de hipercalcemie si hipercalciurie.
Nivelele ridicate de calciu seric scad exciilitatea neuromusculara, persoanele in cauza prezentand adesea, tulburari pshice, in special depresii, care pot fi asociate cu hipercalcemie (Schema 6-3).
Hipercalcemia poate provoca stop cardiac. Calculii renali (nefrolitiaza) sunt comuni deoarece hipercalcemia conduce, in cele din urma la hipercalciurie, iar indepartarea crescuta a fosfatului produce fosfaturie.

Concentratiile mari de calciu si fosfor urinar cresc tendinta de precipitare a sarurilor de fosfo-calcice in tesuturile moi si in rinichi.
Hipercalcemia poate duce la formarea ulcerului peptic deoarece calciul stimuleaza secretia de gastrina. Cand nivelele de calciu seric depasesc aproximativ 13 mg %, la concentratii normale de fosfat, produsul de solubilitate al raportului calciu-fosfor este depasit. in aceasta situatie, se formeaza saruri de calciu-fosfor, care se calcifica in tesuturilor moi: vase sanguine, piele, plamani si ligamente. Este un fapt demonstrat ca persoanele cu hiperparatiroidism prezinta o demine-ralizare ososa marita, cu nivele plasmatice ridicate de fosfataza alcalina si osteocalcina, ceea ce indica o actitate osteoblastica intensa, cu nivele crescute de hidroxiprolina urinara, realizand o rezorbtie osoasa semnificativa. Hidroxiprolina este un aminoacid specific colagenului de tip I. Cand colagenul este degradat, excretia hidroxiprolina creste. Desi hipertiroidismul va duce in cele din urma la osteoporoza acest simptom nu este prezent, pentru ca deminera-lizarea osoasa fiind aparenta. Pacientii in acesta situatie prezinta o acidoza hipercoleremica si nivele ridicate de AMPc urinar. Unii pacienti cu hiperparatiroidism prezinta o osteita fibroasa cistica, caracterizata prin dureri osoase, chiste osoase multiple si o tendinta spre fracturi patologice ale oaselor lungi datorita unor anomalii histologice ale osului.

b) Hipercalcemia maligna
Tumorile maligne produc hipercalcemie ca rezultat al productiei tumorale a unor substante mobilizatoare osose ce actioneaza ca si PTH-ul. Anumite tumori produc substante care sunt similare structural si functional cu PTH-ul. Acesti compusi, denumiti proteine PTH-Iike reactioneaza incrucisat cu receptorii pentru PTH. Ei stimuleaza productia locala de prostaglandine si de factori activatori osteoclastici ca IL-l, crescand in acelasi timp productia de calcitriol. in general, nivelele de PTH seric sunt mici la acesti pacienti datorita nivelelor mari ale calcemiei. Un antibiotic numit Mitramicin (Plicamicin) este utilizat in tratamentul hipercal-cemiei maligne, pentru ca inhiba rezorbtia osoasa. Proteinele PTH-like pot fi produse, de asemenea, in tesutul normal si pot juca un rol important in balanta calciului la fat si sugar.

c) Pseudohipoparatiroidismul

Pseudohipoparatiroidismul este o. tulburare familiala rara, caracterizata prin rezistenta tisulara la PTH. in multe situatii, problema prone, probabil, din receptorul PTH, existand o scadere a nivelelor proteinei Gs. Pacientii cu pseudo-hipoparatiroidism prezinta o secretie crescuta de PTH si nivele reduse de calciu plasmatic, asociate uneori cu defecte congenitale ale scheletului, mai ales ale oaselor metacarpiale si metatarsiene, care sunt mai scurte.

d) Hipoparatiroiodismul
Hipoparatiroidismul este asociat cu nivele scazute ale calcemiei si nivele mari ale fosfatemiei. Hipocalcemia prone dintr-o dubla deficienta: a PTH-ului si a calcitriolului. in consecinta, exista o scadere a mobilizarii de calciu osos prin rezorbtie osteoclastica, dar si prin osteoliza osteocitica. Deoarece calcitriolul este deficitar, absorbtia intestinala a calciului este afectata. Deficitul de PTH diminueaza reabsorbtia renala a calciului, scazand si mai mult calcemia. Desi reab-sorbtia calciului este diminuata, calciuria este scazuta. Concentratia AMPc urinara este redusa, si ea.
Apare alcaloza pentru ca excretia de bicarbonat scade, iar acest fapt diminua si mai mult calcemia. Nu apare insa demineralizarea osoasa crescuta, datorita nivelului ridicat a fosfatemiei.
Hipocalcemia creste exciilitatea neuromusculara, ceea ce determina riscul tetaniei sau chiar al convulsiilor. Hipocalcemia poate altera functia cardiaca, producand un bloc atrioventricular de grad I si scaderea contractilitatii miocardice.

Cel mai important simptom al hipoparatiroidismului este exciilitatea neuromusculara marita (Schema 6-4).

Concentratiile mici de calciu seric scad pragul neuromuscular. Acest lucru se manifesta prin raspunsuri repetitive la un singur stimul si prin descarcare neuromusculara spontana. Exciilitatea neuromusculara crescuta poate duce la parestezii ale degetelor de la maini sau picioare, crampe musculare sau chiar tetanie. Spasmele laringiene pot fi fatale. Uneori, nivelul de calciu seric nu este suficient de scazut pentru a produce tetanie, dar poate fi pusa in edenta o tetanie latenta, prin umflarea mansonului unui tensiometru, la o presiunea mai mare decat cea sistolica, timp de 2 minute. Deficienta de oxigen care rezulta, declanseaza tetania prin spasme carpo-pedale caracteristice semnului lui Trousseau. Un alt test este tapotarea nervului facial, ceea ce provoca spasmele muschiului facial (semnul lui Chvostek).
Tratamentul hipoparatiroidismului este dificil datorita lipsei de PTH uman eficient si rapid disponibil. Tulburarea este tratata frecvent printr-o dieta bogata in calciu, tamina D (calcitriol) si ocazional diuretice tiazide care reduc eliminarea de calciu renal. Diureticele tiazide cresc reabsorbtia de calciu in ansa groasa a lui Henle. Hipocalcemia acuta poate fi tratata prin injectarea intravas-culara de gluconat de calciu.
Hipomanezemia se poate datora unei malabsorptii severe sau alcoolismului cronic. Hipomagnezemia afecteaza secretia de PTH si scade raspunsul biologic la PTH.

e) Carenta de tamina D

Deficienta tamienei D produce hipocalcemie si hipomagnezemie si scade absorbtia intestinala a calciului si fosforului. Scaderea nivelului de calciu seric stimuleaza secretia PTH, care intensifica eliminarea fosforului renal, agravandin acest fel, pierderea de fosfat seric. Deoarece nivelul raportului fosfo-calcic din ser este scazut, mineralizarea este afectata iar demineralizarea creste. Acest fapt duce la osteomalacie, la adulti si rahitism, la copii. Cresterea secundara a PTH-ului poate produce osteoporoza. Rahitismul si osteomalacia sunt tulburari in care mineralizarea osoasa este deficitara. Se formeaza tesut osos, dar acesta nu mineralizeaza adecvat. Daca raportul calciu-fosfor sau pH-ul lichidului osos este scazut, este favorizata nu mineralizarea ci demineralizarea osoasa. Rahitismul este cauzat de o deficienta a calciului (calcitriol) survenita inainte de maturizarea scheletului. El nu implica doar probleme ale osului ci si ale cartilajului de crestere. Osteomalacia este termenul utilizat pentru situatia in care surne o mineralizare osoasa inadecvata dupa ce cresterea scheletului s-a oprit.

f) Boala et
Boala et duce la deformari osoase. Ea se caracterizeaza printr-o crestere a rezorbtiei osoase urmata de o crestere a formarii osoase. Osul nou format este, in general, anormal si adesea neregulat. Nivelele fosfatazei alcaline serice si ale osteocalcinului sunt ridicate, ca si cele ale hidroxiprolinei urinare. Pot sa apara durerea, deformarea si slabirea osoasa.

g) Tulburari osoase si insuficienta renala (Osteodistrofia renala)In mod normal, aproximativ 0,9 g sau mai mult de 50% din fosfatul alimentar se pierde zilnic prin urina. In consecinta, rinichiul seveste ca organ excretor principal pentru fosfat. Cand indepartarea fosfatului scade la nivel renal, se produce o crestere a fosfatemiei care va reduce calcemia prin inversarea raportului calciu-fosfor. Scaderea calcemiei ridica nivelele serice de PTH. in plus, activarea taminei D de catre aj-hidroxilaza are loc in tubulii renali proximali. in insuficienta renala, activarea taminei D este afectata, ceea ce micsoreaza calcemia si fosfatemia. Acest fapt conduce la o noua scadere a nivelului de calciu seric si agraveaza problema preexistenta, a secretiei excesive de PTH. Rezultatul consta in stimularea rezorbtiei osoase si a demineralizarii ceea ce va agrava hiperfosfatemia si mai mult.

h) Graditatea

Placenta joaca un rol major in reglarea transportului de calciu la fat. Trophoblas-tul placental secreta un hormon asemanator parathormonului ca raspuns la scaderea concentratiei calciului extracelular, care poate regla disponibilitatea calciului fetal.