ISTORIC
Imaginea cainelui turbat a inspaimantat omul din cele mai vechi timpuri. Turbarea sau hidrofobia este considerata boala transmisibila cu cea mai mare letalitate. In 1885, mult timp inaintea recunoasterii etiologiei virale a bolii, Pasteur a aplicat la om primul ccin creat artificial, in laborator. Ulterior, acest ccin a fost ameliorat atat ca metodologie de fabricatie, cat si ca schema de imunizare. Introducerea seroprofilaxiei odata cu ccinarea, ca rezultat al studiilor lui Victor Babes, constituie una din cele mai cunoscute contributii romanesti in virusologie.

CLASIFICARE

Familia Rhabdoviridae cuprinde peste 80 virusuri care paraziteaza gazde foarte diferite: te, insecte, vertebrate poikiloterme si homeoterme. Doua genuri grupeaza speciile de rhabdovirusuri Lyssavirus (lyssa-turbare) si Veziculovirus. Speciile prototip sunt virusul rabic si, respectiv, virusul stomatitei culare (VSV).

Proprietati structurale si functionale ale virionului

Morfologia particulelor virale este alungita cu aspect de "glont" mai mult sau mai putin trunchiat. Stocurile de virus cu continut bogat de particule defectiv interferente prezinta proportional mai multi virioni neinfectanti. Nucleocapsida helicoidala si anvelopa sunt asemanatoare morfologic paramixovirusurilor. Ambele au genomul ARNss. nesegmentat, cu polaritate negati. Elementul critic in imunitatea antirabica il constituie determinantii antigenici ai proteinei G care intra in structura peplomerelor (ura 19.1). Aceasta contine peste 500 de aminoacizi si 12-l7 epitopi. Omologia in secventa de aminoacizi a diferitelor tulpini de virus rabic atinge 90%. in timp ce. intre virusul rabic si VSV homologia este de numai 20%. Totusi, conceptul clasic al unicitatii antigenice a virusului rabic a fost modificat de studiile cu anticorpi monoclonali care au evidentiat si tulpini divergente in raport cu arealul geografic si specia gazda. Virusul rabic izolat de la lilieci este relativ heterogen, fapt ce poate constitui o amenintare pentru initierea unor enzootii la animale terestre care sa nu poata fi controlate cu tulpinile ccinante actuale.In patogenia infectiei rabice tropismul pentru celula gazda este determinant. Localizarea specifica a replicarii virale in diferite tesuturi si, in acestea, in diferite celule determina clinica infectiei. Virusul rabic este neurotrop prin excelenta si are o afinitate speciala pentru receptorul acetilcholinic din jonctiunea neuromusculara. Alterarile morfologice determinate de replicarea virusului rabic intereseaza atat elementele presinaprice (nervoase) cit si cele postsinaptice (musculare). Infectia rabica are capacitatea de a altera antigenitatea receptorilor acerilcholinici. acesta fiind un mecanism comun si altor infectii virale. Astfel s-ar initia procese imunopatologice care pot conduce la boli autoimunc cum ar fi myastenia gravis.

RABIA LA OM
Rabia este o zoonoza. Omul se infecteaza prin muscatura unui animal bolnav sau in incubatie. Incubatia riaza intre 10 zile si peste 6 luni (in medie 3-8 saptamani) in funejie de caracterele plagii muscate si specia animalului rabid. in evolutia clinica a encefalomielitei rabice se descriu trei stadii: melancolic (primele 24 zile), de excitatie (6-l2 zile) si paralitic. Simptomelc prodromale includ febra moderata, pierderea apetitului, anxietate, hiperestezie in jurul ranii muscate. Simptomele propriu-zise constau in hiperexciilitate, acrofobie, fotofobie. Hipercxciilitatea simpaticului se traduce prin hipersalitie, lacrimare, transpiratii. Contracturile musculare dureroase in cursul deglutitiei determina simptomul caracteristic - hidrofobia. Moartea poate surveni abrupt prin stop cardiac, prin coma, sau dupa o perioada paralitica, prin insuficienta respiratorie. Obsertii care incalca dogma rabici totdeauna letale se acumuleaza atat la om cat si la animale. Exista doua cazuri umane care au supravietuit (cu sechele) gratie protezarii cardiorespiratorii in centre de terapie intensi. La animale sunt rapoarte privind caini asimptomatici care au anticorpi si care secreta virusul o lunga perioada de timp.
Virusul rabic salbatic este numit "de strada" si are o incubatie riabila: pasaje repetate la aceiasi specie silizeaza si scurteaza incubatia, tulpinile fiind etichetate ca "virus rabic fix". Leziunile citopatice sunt exclusiv intracitoplasmatice si au aspectul unor incluzii granulare numite corpii Babes Negri. Tulpinile de virus fix dau incluzii mici. Corpii Babes Negri predomina in neuronii din comul Ammon din hipocamp si in celulele Purkinje din cerebel. Aceste leziuni corespund situsurilor replicarii virale. Interesant, in celulele glandelor salire virusul se replica si se elibereaza prin inmugurire la nivelul membranei celulare ceea ce reprezinta o adaptare eficienta pentru proarea infectiei la o noua gazda. in afara neuronilor si celulelor glandelor salire antigenul rabic mai poate fi evidentiat in comee, piele, mucoasa bucala - elemente care au loare diagnostica.

PATOGENIA INFECTIEI RABICE
Patogenia infectiei rabice este legata de diseminarea septinevritica a virusului. Virusul se replica initial la nivelul plagii muscate, in celulele musculare striate, unde ramane cantonat in cursul incubatiei. Traversand jonctiunea neuromusculara virusul se proa axonal, centripet, catre sistemul nervos central. in madu, apoi in creier, unde se replica abundent. Proarea centrifuga, tot axonala, favorizeaza infectia organelor periferice: glande salire, comee, piele. Comportamentul noncitocid al virusului rabic in culturi se suprapune leziunilor constatate in vivo. Neuronoliza si neuronofagia sunt limitate, in contrast cu amploarea semnelor neurologice. Afectarea functiilor specializate ale anumitor grupe neuronale determina, in mare masura, simptomatologia. Sinteza anticorpilor specifici debuteaza tardiv ca o consecinta a izolarii SNC in raport cu celulele imunocompetente.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Diagnosticul de laborator in rabie este o urgenta. EI se refera in primul rand la diagnosticul bolii la animalul banuit a fi rabid. Diagnosticul se face prin:
- examinarea creierului pentru incluzii (diagnostic in cate ore):
- inocularea animalelor de laborator (diagnostic in 4-21 zile):
- diagnostic rapid prin imunofluorescenta pentru identificare.
De regula, incluziile Babes Negri trebuiesc confirmate prin imunofluorescenta, inoculari la animale, identificari serologice. Soarecele sugar este animalul cel mai susceptibil. Desi incubatia poate dura pina la 3 saptamani, prezenta antigenului rabic in creier poate fi confirmata mai devreme prin imunofluorescenta. Confirmarea serologica a diagnosticului la animal trebuie facuta, pentru ca animalele pot muri cu infectii intercurente sau ca urmare a multiplicarii altor virusuri din specimenul de diagnostic. De asemenea, exista alte incluzii care pot mima corpii Babes Negri.
La om, diagnosticul in cursul bolii se poate face prin identificarea antigenului prin imunofluorescenta pe amprente corneene sau pe biopsii din mucoasa bucala sau din piele. Diagnosticul postmortem vizeaza, ca si la animal, evidentierea incluziilor Babes Negri, izolarea la soarece si examenele de imunofluorescenta pe sectiuni din creier. Diagnosticul serologic este util numai in cazul in care nu s-a administrat ccin (seroneutralizare, inhibitia focarelor de imunofluorescenta, imunodifuzia Outcherlony).
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential se face cu encefalite de alte etiologii (herpetice, arbovirale. etc), cu poliomielita s.a. in Africa, unde exista si alte virusuri asemanatoare virusului rabic, trebuie facuta si reactia de seroneutralizare pentru ca imunofluorescenta da reactii incrucisate intre diversii agenti din genul Rhabdovirus.

VACCINAREA ANTTRABICA

Alaturi de seroterapie ccinarea reprezinta singura metoda de tratament si profilaxie in rabie. Experimentele Iui Pasteur, care constituie si azi un model pentru obtinerea ccinurilor atenuate, au demonstrat ca proarea intranevraxiala a virusului rabic determina o modificare a caracterelor sale. Modificarile vizeaza neurolropismul, incluziogeneza, forma clinica, infectivitatea pe cale subcutanata, etc. Tulpina astfel modificata - virusul rabic fix - a constituit prima sursa a ccinului antirabic preparat in tesut nervos adult de mamifer. Aceste ccinuri, inactite prin diferite metode: desicaple, eter, caldura, acid formic. glicerina fenicata, etc. aveau multe dezantaje, in primul rind, imunogenitatea lor este scazuta de unde necesitatea unor administrari repetate. in al doilea rind. antigenele din substrat sunt intr-o proportie atat de insemnata in ccin, incat riscul sensibilizarii si al complicatiilor neurologice esle foarte ridicat. in fine, schemele de imunizare presupun inoculari repetate, dureroase, greu acceptate. O reducere marcata a reactiilor neuroalergice s-a obtinut prin schimbarea substratului de cultire a virusului rabic fix cu oul de rata embrionat sau creierul de soarece nou-nascut. Vaccinul preparat pe ou era slab imunogen, iar cel pe tesut nervos embrionar mai continea inca neuroalergene in ciuda unei potente mai bune.
Un progres remarcabil in studiul virusului rabic l-a constituit adaptarea la culturi de celule nonneurale. Exploalarea metodologiei de cultire in culturi celulare a permis aprofundarea proprietatilor virusului rabic si productia unui ccin mai sigur si mai imunogen. O atentie deosebita a primit ccinul preparat in celule diploide umane (CDU). Aplicarea pe scara larga a acestui ccin a probat superioritatea inabila ca imunogenitate si reactogenitate in raport cu ccinurile traditionale. Vaccinul rabic preparat pe CDU este in uz de peste 10 ani si incidenta reactiilor neuro-alcrgice la aproximativ 2 milioane doze administrate a fost de numai 6 cazuri. in perspecti, se preconizeaza utilizarea altor substraturi celulare (mai ieftine si mai productive) pentru prepararea ccinurilor antirabice. Astfel, au fost testate culturi primare de rinichi de hamster, fibroblaste de embrion de gaina, culturi primare de rinichi de caine, celule diploide simiene sau culturi de fibroblaste de prepelita japoneza. O alternati promitatoare este utilizarea liniilor heteroploide care si-au probat absenta oncogenitatii cum ar fi linia VERO.

TRATAMENTUL RABIEI

Tratamentul rabiei comporta doua alternative: tratamentul inaintea expunerii si dupa expunere. Schemele de administrare a ccinului, in ambele cazuri, sunt redate in elul 19.1, Experienta asupra terapiei preexpunere cu ccinuri preparate pe embrion de rata sau pe CDU poate fi sintetizata astfel: la aproximatv 8000 de imunizari cu ccinul pe embrion de rata se inregistreaza 21 reactii severe. Din acestea, 2/3 au aparut cu ocazia primei inoculari. Socotindu-se titrul minim protector de 1/16, numai 1/3 din subiecti au avut o astfel de seroconversie dupa 4 inoculari. in schimb, cu ccinul pe CDU, practic toti subiectii au atins titrul protector fara a se inregistra reactii adverse. Costul ccinului pe CDU este insa un element restrictiv in folosirea lui exclusi.
Metodologia imunizarii antirabice in scop profilactic sau terapeutic este indicata in elele 19. 1,2 si 3. Imunizarea in scop profilactic se practica la persoanele cu risc profesional: ingrijitori de animale, personal de laborator, veterinari, vinatori. Testarea raspunsului in anticorpi se face la doua - trei saptamani de la ultima inoculare. Imunizarea in scop terapeutic este insotita de ingrijirea imediata a ranilor (spalare cu apa. sapun, detergenti anionici), administrare de Ig antirabice (Rlg) sau ser antirabic de cal. Regimul de imunizare se modifica in cazul in care persoana in cauza are antecedente de ccinare antirabica.


Recomandarile sunt numai un ghid. in aplicarea lor trebuie sa se ia in considerare specia implicata (1). circumstantele muscaturii sau alte conditii de expunere (2). statusul ccinai al animalului (3), prezenta rabiei in zona (4). Autoritatile locale de sanatate publica trebuiesc consultate daca se pune problema necesitatii profilaxiei antirabice. Toate muscaturile si ranile trebuiesc imediat si cu grija curatate cu sapun si apa. Daca este indicat tratament anlirabic ambele posibilitati (Rlg si ccin) trebuiesc aplicate cat de repede posibil, indiferent de interlul scurs de la expunere. in cursul perioadei de obsertie de 10 zile se incepe tratamentul anlirabic imediat ce animalul prezinta semnele bolii. Animalul bolnav trebuie omorit imediat si supus diagnosticului de laborator. Daca nu dispunem de Rlg se administreaza ser antirabic de cal. Daca nu exista ccin preparat pe CDU se utilizeaza ccinul preparat pe embrion de rata. Reactiile locale la ccin sunt obisnuite si nu contraindica continuarea tratamentului. Administrarea ccinului este intrerupta daca testele cu anticorpi fluorescenti la animal sunt negative.

Vaccinarea antirabica a animalelor

Controlul bolii umane poate fi obtinut numai prin controlul rabiei canine indiferent de prezenta paralela a rabiei siltice, pentruca in 90% din cazuri cainii sunt responsabili de infectia omului.Vaccinarea. inregistrarea animalelor, restrictii in miscare (botnita si zgarda) si indepartarea cainilor gabonzi sunt principii veterinare bine silite pentru controlul rabiei canine. in acest cadru, necesitatea unor ccinuri ieftine, sile si imunogene este primordiala. in unele zone (Australia, Marea Britanie, Noua Zeelanda, Taiwan) prin masurile mentionate si prin carantina rabia a fost eradicata. in Euraasia si America trebuie depuse eforturi si pentru ccinarea animalelor salbatice. Un progres in aceasta directie l-a constituit ccinarea orala a vulpilor. Vulpile au putut fi imunizate oral cu un ccin viu atenuat introdus si absorbit prin mucoasa bucala si faringe. Vaccinul a fost "prezentai" sub forma capetelor de pui infectate.

Rabia canina a fost eliminata in multe tari europene. Pericolul real tine de existenta rabiei la vulpi si la alte animale salbatice. Din peste 300 000 cazuri de rabie la animale diagnosticate in Europa. intre 1972-89. 75% au fost la vulpi, 2.3% la caini. 4,1 la pisici. Vaccinarea faunei salbatice (mai ales vulpi, lupi) se practica in prezent pe cale orala cu un ccin viu, recombinam, SAD dublu mutant. Se estimeaza ca dupa trei campanii anuale succesive se poate obtine eliminarea rabiei siltice.

Concluzii

Rabia este viroza cu cea mai mare letalitate. Virusul salbatic - tulpina de strada -este neurotrop, cu afinitate pentru receptorul acetilcholinic. Diseminarea virusului de la poarta de intrare cutanata se face pe cale septinevritica. Clinic, rabia se manifesta ca encefalomielita. Pasajele repetate intracerebrale ale virusului rabic dau nastere virusului rabic fix utilizabil in ccin inactit. Incubatia lunga a bolii face ca ccinarea asociata cu seroprofilaxia sa fie o metoda terapeutica eficienta.