STOMATITELE ERITEMATOASE
Aparijia unui eritem (congestii) bucal nespecific este caracteristica in boli sistemice infectioase. in special in bolile erupti ale copilariei: rujeola, rubeola; monoculeoza infec|ioasa, oreion, adenoviroze. Aspectul cel mai frecnt observat este de eritem faringian extins pe amigdale si val palatin. Mucoasa bucala este congestionata, iar pe fondul hiperemiat apar pete rosu aprins, uneori chiar hemoragice, ce dau aspect "pichetat". In
rujeola apare in plus o modificare caracteristica, precoce - semnul Koplik. El consta in numeroase micropapule albe-albastrui ce apar pe o zona rosie cu diametrul de cativa milimetri. Localizarea este pe mucoasa jugala, langa ultimii molari, cateodata pe gingii sau in santul jugomaxilar. Semnul Koplik reprezinta in fapt ingrosari epiteliale aderente de mucoasa, ce apar in a 2-a zi de boala si persista cateva zile (2-3 zile dupa debutul eruptiei dermice). El are o mare valoare in diagnosticul precoce al rujeolei.
STOMATITELE VEZICULARE
Sunt caracterizate de aparitia unor cule diseminate in
cavitatea bucala, izolate sau in buchet. Virusurile frecnt implicate sunt
herpes simplex 1; varicela-zoster si enterovirusurile.
Gingivostomatita herpetica. Infectia primara cu HSV 1 este obisnuit inaparenta. Formele simptomatice afecteaza mai ales copin intre 1 si 6 ani si se manifesta ca gingivostomatite. Boala debuteaza cu
febra si uscaciunea mucoasei bucale, cu senzatie de arsura, dupa o perioada variabila de incubatie intre 2 si 12 zile. Edemul si eritemul initial se transforma rapid in cule raspandite pe gingii; pe mucoasa jugala si pe cea palatina, pe limba si buze. Spre deosebire de herpangina, provocata de v.Coxsackie A, orofarinxul posterior nu este implicat. Leziunile se transforma in eroziuni superficiale, albicioase, extrem de dureroase, iar cateodata ulcereaza si sunt acompaniate de
sangerari gingivale. Starea generala este alterata, cu febra, disfagie, inapetenta si uneori, deshidratare secundara. Prognosticul este favorabil, leziunile vindecandu-se complet in 1-2 saptamani. La adulti hcrpesul labial este forma cea mai frecnta, cu implicarea amigdalclor si farignelui in formele complicate. Cateodata apar forme bipolare - buco-genitale si buco-unghiale (panaritiul herpetic - descris in 1924 de Nicolau si Poincloux). Imunodeprimatii si copin malnutriti sunt predispusi la suprainfectii bacteriene ce pot duce cateodata la
ulceratii cu necroza si mutilatii labiale. gingivale; alolare.
Herpesul secundar apare in urma reactivarii virusului latent din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni sau spinali, ca urmare a unor variati stimuli: febra, stres, expunere la ultraviolete;
traume locale, dereglari hormonale, etc. Reinfectia survine in ciuda unui litru ridicat de
anticorpi si se localizeaza obisnuit la acelasi nil ca si leziunea initiala, dar sub o forma mai usoara.
Diagnostic de laborator. Izolarea HSV 1 se realizeaza prin inocularea lichidului din cule pe culturi de celule, cu aparitia rapida, in 24-48 ore, a unui efect citopatic caracteristic ce include celule gigante multinucleate cu incluzii intranucleare acidofile (Cowdry A). Un test rapid de diagnostic este imunofluorescenta.
Tratament. Chimioterapicul de electic este acyclovirul (Zovirax) capsule (200 mg. 5-6 lete/zi) timp de 5 zile. Acesta este un analog de deoxiguanozina ce actioneaza selectiv pe celulele infectate. El este activ sub forma trifosforilata; prima grupare fosfat este adaugata de timidinkinaza HSV 1, iar forma activa inhiba ADN polimeraza virala, stopand replicarea. Medicamentul nu elimina infectia latenta si nu previne reactivarile. In forme sere se administreaza intranos. Herpesul rezistent la acyclovir poate fi tratai topic cu idoxiuridina (5-iodo 2' deoxiuridina-IDU), care prezinta insa toxicitate medulara pronuntata, sau cu vidarabina - desi eficacitatea este mai scazuta ca la acyclovir. In
herpesul asociat infectiei HIV, leziunile raspund la administrare de foscarnet (irisodium fosfonoformat hexahidrat).
Stomatita culara produsa de virusul ricelo-zosterian. Varicela, boala eruptiva cutanata a copilariei poate fi acompaniata de cule izolate in cavitatea bucala, pe partea dorsala a limbii, pe bolta si valul palatin. Rar culele apar si pe mucoasa laringiana (lou de "crup varicelic"). Acelasi virus produce zona-zoster - o eruptie culara cutanata sau mucoasa, situata pe traiectul unei ramuri a nervului irigeminal. Boala se caracterizeaza prin debut brutal, zgomotos, cu cefalee, febra,
anorexie si afecteaza oricare din cele 3 ramuri ale trigemenului, obisnuit unilateral. Eruptia este insotita de dureri atroce si adenopatie regionala. Nevralgiile pot persista mull dupa vindecarea leziunilor. In formele extreme culele se necrozeaza si duc la edentatii,
osteomielita si necroza extinsa a osului maxilar.
Herpangina este produsa de virusurile Coxsackie A, apare sporadic, rar epidemic, mai ales vara si toamna. Debutul este brusc, cu sindrom febril, cefalee, mialgii, curbatura, voma, disfagie. Exantemul este initial eritematos. urmat de aparitia unor cule mici cu continut limpede pe amigdalc; stalpi amigdalieni si val palatin. Acestea se ulcereaza rapid si sunt inconjurate de un halou rosu, apoi se vindeca in 3-5 zile.
Boala este benigna. Diagnosticul de laborator vizeaza izolarea unui virus Coxsackie A, prin inocularea lichidului cular intraperitoneal sau intradermic la soarece nou-nascut, cu aparitia de paralizii flasce si generalizate.
STOMATITELE BULOASE
Leziunea caracteristica este afta cu evolutie in 3 etape: macula, cula si ulceratie. Initial indolora, macula se transforma in cula mica, transparenta si apoi in
ulceratie cu puncte foliculare vizibile si secretie albicioasa. In acest stadiu este extrem de dureroasa si se insoteste de hipersalivatie, adenita si periadenita. Evolutia este de 6-8 zile, cu prognostic bun. Aftele se localizeaza preferential pe mucoasa buzei inferioare, pe limba, in santul gingivo-labial. Cateodata pot apare simultan pe mucoasa bucala si pe cea genitala: afta bipolara Touraine. O forma clinica particulara este sindromul Behcet in care intalnim
afte bucale, ulceratii genitale, leziuni
oculare (conjunctivite, iridociclilc) si eruptii cutanate: artrite, debite.
Multiplii factori au fost implicati in aparitia aftelor intre care cei predispozanti de tip general (nutritionali, hormonali, nervosi, virali) sau locali (tartrul, afectiuni dentare netratate, fumatul, condimentele, alcoolul, alimentele bogate in glucide).
Stomatita aftoasa este o boala infecto-contagioasa caracterizata de aparitia a numeroase afte in cavitatea bucala, cu edem lingual, adenopatie locala si stare generala alterata: febra 39-40AC, astenie, insomnie. Prognosticul este favorabil.
Febra aftoasa se transmite prin ingestia de
lapte sau produse din lapte, aerogen sau prin contact direct cu un animal bolnav. Agentul etiologic incriminat este v. febrei aftoase din familia picomaviridae. Boala altereaza starea generala a pacientului, se insoteste de manifestari digesti (voma, diaree) ce preced aparitia aftelor bucale diseminate pe limba, gingii, val palatin si faringe, ce se vor transforma in ulceratii cu adenopatie locala. Deseori se asociaza o eruptie cutanata in spatiile interdigitale de la mana si picior. Boala se vindeca in 8-l0 zile, fara sechele.
STOMATITE HIPERPLAZICE
Se caracterizeaza prin ingrosari ale mucoasei bucale, ce iau deseori forma unor tumori.
Papiloamele sunt produse de papilomavirusuri, din familia papovaviridae. Au aspectul unor ruci cu suprafata neteda, albicioase, rar pediculate. La copii apar concomitent in cavitatea bucala (pe buze si limba in special) si pe degete. Aparitia a numeroase papiloame raspandite in partea superioara a cavitatii bucale poarta numele de hiperplazie focala. Serotipurile implicate sunt HPV 13 si 32. Tratamentul poate viza excizia chirurgicala sau laser, desi recidile sunt frecnte.
Rareori pot apare in cavitatea bucala condiloame acuminate, leziuni de etiologie papilomatoasa localizate uzual pe piele si mucoasele anogenitale.
Molluscum contagiosum este produs de un virus din familia Poxviridae si apare uneori in infectii HIV, cateodata diseminat. Se caracterizeaza prin incluzii intracitoplas-matice tipice - corpii Henderson-Paterson.
LEZIUNI ORALE ASOCIATE CU INFECTIA HIV
Sunt de o mare varietate clinica si etiologica si pot apare atat in stadiile initiale cat si in cele finale ale bolii, ca urmare a infectiilor cu diferiti germeni oportunisti.
Leziunile de etiologie fungica. Cea mai frecnta leziune este candidiaza orala si esofagiana. Trebuie mentionat ca ea poate fi asociata cu multi alti factori predispozanti in afara infectiei HIV (diabet, anemie, imunosupresie, tratament citostatic. proteze dentare), fiind una din
infectiile orale cele mai comune din practica medicala. Desi comensuala la indivizii sanatosi, Candida albicans prolifereaza si devine invaziva la persoanele imunosupresate. Candida comensuala se transforma in hife si isi altereaza o seama de antigene de suprafata, dobandeste potentiali factori de virulenta de tipul secretiei unei aspartil-proteaze. Clinic poate imbraca 3 forme: candidiaza eritematoasa, candidiaza pseudomembranoasa si cheilila angulara.
Localizarile cele mai comune sunt cele palatine, dar pot lua si forma unor
atrofii ale papilelor dorsale ale limbii. In forma pseudomembranoasa apar placi de culoare alba cremoasa. Simptomatologia comuna este arsura, durerea, uscaciunea mucoasei, disfagie. Tratamentul topic este de preferat celui sistemic, care poate interfera cu antiretroviralele si prezinta efecte toxice. Agenti sistemici antimicotici noi au fost introdusi cu succes in ultimul timp (fluoconazol 100 mg/zi).
Leziunile bacteriene imbraca forme variate de infectii periodontale: gingivite necrotice, periodontite, stomatite necrozante. Inflamatia, sangerarea matinala spontana, mobilitatea dentara preced manifestarile sere de tip necroza a tesuturilor moi cu sechestrarea portiunilor din osul alolar. Majoritatea sunt datorate germenilor Gram negativi (Bacteroidcs intermedius: Actinobacillus actinomycetem; Fusobacterium nucleatum, etc). Tratamentul vizeaza debridarea tesutului necrotic, chiuretarea resturilor osoase, irigatii locale cu betadina si antibioterapie sistemica.
Leziunile virale. Atat
stomatitele culare cat si cele buloase sau hipcrplazice se intalnesc in infectia HIV Majoritatea virusurilor herpetice latente sunt reactivate si dau leziuni extinse, necrozante, generalizate (HSV I si II; VZZ, CMV). Un sindrom aparte il constituie leucoplazia viloasa a limbii fleukoplakie paroasa) produsa de virusul Ebstein B;irr. Clinic se constata o hipcrplazic marcata in forma de vili sau peri pe partile laterale si posterioara a limbii, de culoare alba. rugoase. Leziunea este prezenta la 20% din seropozitivii asimplomatici si devine mai frecnta odata cu progresia bolii. Este unul din criteriile de incadrare a pacientilor in categoria B3 din definitia clinica. Biopsia arata la examenul histopatologic hiperparakeraioza cu acantoza si iregularitati la jonctiunea dintre straturi. Celulele sunt largi si vacuolare "prickle cells" si contin un numar enorm de particule complete de EBV. Terapia cu acyclovir este eficienta, dar leziunile reapar frecnt. Exista studii ce indica rezultate favorabile in cazul asocierii ganciclovirului cu azidotimidina.
Trebuie mentionat ca. in ciuda asocierii frecnte cu infectia HIV, leziunea poate apare, rar. la pacientii cu transt renal, hepatic, de maduva osoasa si la cei sub
chimioterapie citostatica.
NEOPLASMELE MUCOASEI BUCALE ASOCIATE INFECTIEI HIV
Sarromul Kaposi. Leziunile orale de lip sarcom Kaposi sunt deseori primele manifestari din SIDA. mai ales la homosexuali. Mucoasa palatina este localizarea cea mai frecnta a bolii, cu leziuni asociate pe gingii, limba, glande salivare si ganglionii cervicali si mandibulari. Aspectul este de petesii purpuriu-violacee; noduli violeti sau
tumori extinse cu coloratie galbuie a mucoasei adiacente. Acestea sunt in fapt conglomerate vasculare atipice, datorate proliferarii celulelor endoteliale. Biopsia este necesara pentru diagnosticul definitiv; relevand aspectul histopatologic caracteristic. Leziunile sunt indolorc initial, dar ulcereaza frecnt si se infecteaza secundar. Leziunile mici raspund bine la terapia locala de tip excizii chirurgicale cu laser sau chimioterapie intralc/.ionala cu vinblastina. Leziunile extinse raspund la iradiere, desi mucozita poate complica tratamentul. Etiologic, herpesvirusul uman 8 (HH 8 sau KSHV) este asociat transformarii celulare din aceasta afectiune.
Limjoamele non-Uodgkiniene. Multe limfoame orale preced leziuni similare viscerale. Se prezinta cu inflamatii difuze, noduli sau ulceratii cu forme, marime si aspect morfologic variat Majoritatea sunt limfoame cu celule B, multe contin ADN EBV. S-a constatat ca limfoamele orale multifocale, ca si
ulcerele orale definite histologic ca limfom, dar cu vindecare spontana, reapar mai tarziu in alte localizari.
Camere epiieliale. Frecnt infectia HIV este asociata cu aparitia carcinomului celular bazai si a carcinomului scuamos.
Leziuni idiopatice/autoimune. Pacientii seropozitivi prezinta
ulcere aftoase recurente, extrem de dureroase, asociate cu disfagie. Uneori pot necroza si se suprainfec-teaza bacterian. Frecnt leziunile bucale sunt asociate cu altele similare in tractul gasfrointestinal. Terapia cu corticosteroizi topici si antibiotice anti germeni Gram negativi pare sa dea rezultate bune.
Leziuni purpurice mici sau echimoze largi orale pot apare in purpura irombocilo-penica, generand sangerari spontane.
Pigmentari brune ale mucoasei apar spontan sau ca urmare a tratamentului cu zidovudina sau cu ketoconazol.
Xerostomia si largirea glandelor salivare pot apare la pacienti seropozitivi. Parotidita este extrem de frecnta la copii. Afectarea este bilaterala, difuza cu consistenta moale.
Concluzii
Leziunile
virale ale mucoasei bucale suni extrem de polimorfe si dificil de diagnosticat fara examenul general al pacientului. Asocierea cu infectia HIV este frecnta si ele pol fi primul semn al acestei boli. Trebuie atent considerat riscul profesional al stomatologilor, dar si contributia acestora la diagnosticarea precoce a unor infectii cu rasunet clinic general.
