Vaccinarea este cea mai importanta metoda de combatere a bolilor infectioase. Ea determina in mod activ modificarea susceptibilitatii macroorganismului prin edificarea unui raspuns imun specific. Rezistenta specifica poate fi influentata si pasiv prin administrarea serurilor specifice antivirale sau a imunoglobulinelor.
Vaccinurile virale pot contine corpusculi infectanti - vaccinuri vii - sau virusuri inactivate, entual fractiuni virale - vaccinuri inactivate cu virus intreg sau vaccinuri subunitare. Problema esentiala in cazul vaccinurilor vii este securitatea preparatului atat in ceea ce priste inocuitatea sau reactogenitatea virusului din vaccin, cat si absenta altor agenti infectiosi criptici. In ceea ce priste vaccinurile inactivate tehnologia aleasa trebuie sa asigure pastrarea nealterata a imunogenitatii, in timp ce, infectivitatea este compromisa.

VACCINURILE VIRALE VII (VV)

Vaccinurile virale vii sunt intrebuintate in una din urmatoarele alternati: Xa. utilizand virusuri antigenic inrudite cu agentul etiologic al virozei de combatut
dar nevirulente pentru om. Exemplu: virusul vaccinai in variola.
y b. folosind tulpini natural atenuate; exemplu: tulpinile Sabin in poliomielita sau

tulpinile Max Theiler (17D) in febra galbena.

Atenuand in laborator tulpinile virulente prin selectie sub actiunea unor presori
fizici (temperatura suboptimala), unor presori chimici (conditionari de mediu) sau a unor
presori biologici (pasaje pe substrat celular departat filogenetic de gazda umana).

ALTERNATIVE MODERNE DE OBTINERE A VACCINURILOR
In ullima decada, utilizarea anticorpilor monoclonali pentru identificarea antigenelor protectoare si a tehnologiei ADN recombinam pentru producerea unor cantitati mari de imunogeni au evidentiat noi metode de producere a vaccinurilor. Acestea sunt:
/. productia de proteine virale recombinante;

2. folosirea peptidelor sintetice ca imunogeni;

3. construirea de virusuri atenuate prin mutatii dirijate:
4. construirea de hibrizi virali purtand imunogeni multiplii;
5. utilizarea anticorpilor antiidiotip ca vaccinuri.
1. Proteinele virale recombinante au fost sintetizate fie in celule procariote transformate cu ctori plasmidicni sau cu bacteriofagi, fie in celule eukariole care prezinta avantajul secretiei in mediu a proteinelor glicozilate. Ca urmare, primul sistem a fost folosit pentru proteine care au epitopi lineari (picomavirusuri, virusul herpes simplex) recunoscuti de limfocilele B, iar al doilea pentru majoritatea proteinelor virale care expun epitopi conformationali. in ciuda unor probleme tehnologice legate de calitatea fcrmentoarelor care permit cresterea celulelor eukariote, ultimul sistem este azi cel mai eficient. Identificarea unor promotori ai expresiei genelor ca si tehnicile noi de selectie si amplificare au permis conturarea urmatoarelor modele eukariote de productie:
- Sacharomices cerevisiae pentru hepatita B (AgHBs),
- celule de insecte infectate cu baculovirusuri genetic modificate pentru HIV (gp 160),
- celule de mamifer transfectate cu gene pentru alte antigene virale.
2. Peptidele sintetice au fost utilizate pentru prima oara ca imunogeni anlivirali de Sela si colab. in 1976. In ultimii ani au fost identificate situsurile principale de neutralizare localizate la nilul proteinelor protectoare pentru multe virusuri patogene umane. Succesul initial obtinut cu peptide sintetice in imunizarea anti febra afioasa la animale nu a fost insa reprodus cu secnte peptidice mimand epitopi ai unor virusuri umane. De aceea, acest model a fost reformulat in doua directii:
- utilizarea peptidelor sintetice ca "primer" (amorsa) pentru inocularea consecutiva cu virus in doze subimunogene sau cu proteine recombinante;

- transformarea secntelor lineare ale peptidelor in epitopi conformationali ceea ce le sporeste imunogenitatea prin incorporarea lor in particule autoasamblate. Astfel de particule sunt reprezentate fie de liposomi (AgHBs sau AgHBc), fie de complexele imunostimulante (ISCOM) obtinute prin cuplarea chimica a mai multor epitopi lineari.
3. Construirea de tulpini atenuate prin inginerie genica constituie alternativa moderna la selectia sub actiunea unui presor, utilizata de vaccinurile clasice. Enumeram cateva directii ale acestei metodologii:
- inductia de mutante eronate (missense mutations),

- incompatibilitatea genica,

- mutante defecti prin insertii sau deletii,

- construirea de himere intertipice.

- Mutantele eronate vizeaza in special proteinele anlopei sau capsidei virale si conduc, spre exemplu. la lipsa situsurilor de clivaj accesibile proteinelor gazdei, fapt care compromite asamblarea unor particule mature infectante. Alteori, aceste mutante modifica secnta recunoscuta de receptorii celulari alterand tropismul tisular.
- Incompatibilitatea genica este frecnt observata la virusuri cu genom segmentat (virusuri gripale spre exemplu). Reasortanti intre tulpini izolate de la specii diferite pot sa se multiplice bine numai la una dintre specii fiind atenuata la cealalta.
- Mutantele defecti obtinute prin chirurgie genica se limiteaza numai la virusurile ADN si la cele cu genom ARN cu polaritate pozitiva (cu genom infectios). Chiar si in SIDA mutante deletate pentru o gena reglatorie (nej) au fost propuse ca tulpini vaccinante. In general, mutantele in regiunile codificand proteinele timpurii sunt viabile. Exista insa pericolul rersiei la virulenta: asa numitele mutante supresoare pot compensa defectul introdus de deletiile anterioare.
- Himerele intertipice constituie un vis al tuturor generatiilor de virusologi care au urmarii obtinerea de tulpini cu antigenitate multipla. In poliomielita astfel de mutante himera au fost obtinute insa includerea lor in vaccinuri nu a fost posibila din cauza insilitatii tulpinilor
4. Hibrizii virali au fost obtinuti prin utilizarea virusului vaccinai ca ctor pentru insertia genelor care codifica proteine imunogene importante pentru protectia impotriva altor virusuri. Un virus vaccinai recombinam a putut codifica simultan antigene ale virusului hepatitei B, virusului gripal, rabic, herpetic si respirator sincitial. Acest recombinam polivalent a fost utilizat cu succes la animal chiar daca primitorul aa anticorpi impotriva unuia din antigenele inserate. Acelasi ctor este studiat si in vaccinarea anii SIDA. Important de retinut este faptul ca virusul vaccinai hibrid este din fericire mai atenuat decat parentalul, atat la rozatoare cat si la primate. Adenovirusurile reprezinta un ctor potential pentru imunizari in unele viroze digesti pentru ca genomul lor contine regiuni neesentiale pentru infectivitate care pot fi utilizate ca situsuri de insertie.
Recent, studii de mutageneza insertionala cu virusuri atenuate au reusit expresia simultana a unor gene non virale dar codificand proteine importante in edificarea raspunsului imun. Spre exemplu, expresia genei pentru 11-2 simultan cu replicarea virala a determinat un raspuns bun chiar la gazdele imunocompromise.
5. Anticorpii antiidiotip contin in regiunea lor variabila imaginea antigenului viral in raport cu care replica lor a fost identificata. Utilizarea lor ca imunogeni in hepatita B a condus la obtinerea unui raspuns specific. Aceasta strategie in vaccinare nu a raspuns insa optimismului starnit initial.
6. Vaccinurile ADN (naked DNA vaccines) implica insertia in genomul celular a unor gene care codifica antigene inductoare ale imunitatii protectoare. Teoretic, alternativa este promitatoare, insa timpul trebuie sa demonstreze absenta reactiilor adrse, in primul rand, autoimune si entuala activare a unor oncogene. De remarcat ca un cercetator roman, Pascu Athanasiu, a propus initial acest mod de imunizare.

VACCINAREA, BAZE TEORETICE

Raspunsul imun este strict specific. Specificitatea implica actiunea efectorilor imuni limitata la recunoasterea determinantilor antigenici nonself. in cazul virusurilor, desi paraziti intracelulari, numai determinantii virali sunt tinta raspunsului imun; determinantii celulari sunt ignorati. Acest avantaj al specificitatii este grevat de intarzierea cu care raspunsul imun devine operational. Dupa primul contact cu un agent patogen, animalele infectate sau imunizate au nevoie de peste 10 zile pentru a produce titruri inalte de anticorpi, iar limfocitele citotoxice sensibilizate apar, de asemenea, dupa cateva zile.
Aceste doua elemente: specificitatea si perioada de lag in aparitia raspunsului imun primar au fost amplu studiate in ultimii ani. Importanta noilor contributii pentru constructia si posologia noilor generatii de vaccinuri va rezulta din paragrafele urmatoare.
Receptorii implicati in specificitate. Trei seturi de receptori intervin in recunoasterea imunologica: paratopii din structura anticorpilor, receptorii ofi si receptorii Y5 situati pe membrana limfocitelor T. Fiecare set de receptori recunoaste antigenele (nonself) in maniera proprie.
Anticorpii leaga antigenele in forma lor nativa. Proteinele virale capsidare sau din anlopa sunt recunoscute sub forma unor complexe largi, in primul rind de precursorii limfocitelor B (preB). Mecanisme complexe asigura selectia si expansiunea clonelor de limfocile B precum si mentinerea unui numar de celule de memorie. Sintetic, acest mecanism debuteaza cu expresia si rearanjarea genelor specifice pentru lantul greu. Lantul greu -fi- joaca un rol important in maturarea celulelor B pentru ca soarecii genetic deficienti in aceste gene nu dezvolta raspuns imun umoral. Proteinele u sunt exprimate la nilul membranei limfocitelor pre B in asociere cu alte proteine care sunt in fapt precursorii portiunilor constante si variabile ale lantului usor. Expresia si rearanjarea genelor lantului usor poate sa se desfasoare in lipsa proteinelor fi. In concluzie, in momentul cand antigenelc suni recunoscute de receptorii limfocilelor pre B rearanjarea genelor // este suprimata iar expresia si rearanjarea genelor lambda este accelerata. Ca rezultat, se formeaza limfocite B mature, sensibilizate, in care se exprima receptorul de tip imunoglobulinic. Selecjia pozitiva a limfocilelor B mature este limitata de cuplarea ligandului specific. Selecta negativa a limfocitelor B este ampla si constituie un mecanism important in protectia organismului impolriva autoimunitatii.
Aparitia reactiilor de tip autoimun in cursul vaccinarilor reprezinta un important clement restrictiv. in particular, in cazul vaccinarii terapeutice anti HIV astfel de reactii pol agrava evolutia bolii. Doua explicatii majore au fost avansate in legatura cu participarea limfocitelor B in autoimunitate. in primul rind, exista mai frecnt decat neam astepta reactii incrucisate intre determinantii antigenici ai seifului si cei ce apartin unor structuri virale. in al doilea rind, limfocite B autoreacti pot fi activate policlonal prin mecanisme independente de participarea altor subseturi iimfocitare.
Calea de administrare si schema de imunizare nu trebuiesc subestimate in ceea ce priste contributia pe care o pot aa in raspunsul la vaccinare. Tesuturile si organele care constituie sistemul imun sunt functional grupate in doua categorii: organe limfoide primare si secundare. Timusul, pentru limfocitele T, respectiv, maduva osoasa pentru limfocitele B sunt organele primare in care noi limfocite "nai" prolifereaza. Ganglionii limfatici, splina, placile Peyer, amigdalele etc. sunt organele secundare unde limfocitele sunt "educate". Ele intalnesc antigenul si il recunosc in urma unor procese complicate de selectie pozitiva/negativa. Receptorul limfocitelor B este molecula de imunoglobulina care recunoaste antigenul conform imaginii sale tridimensionale, indiferent daca acesta se prezinta in forma solubila sau pe suprafata celulei. Activarea limfocitelor B determina raspunsul imun umoral dependent de anticorpii serici sau din secretii. in organele limfoide secundare se produc si celule de memorie care contribuie la alcatuirea repertoriului memoriei imunologice a fiecarui subiect. in cazul celulelor B, un proces sofisticat de mutatii si asortari ale genelor care codifica secntele hiperva-riabile ale imunoglobulinelor asigura distinctia intre repertoriul de memorie si cel original produs in maduva osoasa. Persistenta celulelor de memorie este critica pentru imunitatea postvaccinala.
Cele mai multe limfocite B producatoare de anticorpi (plasmocite) au un timp de injumatatire scurt. Acesta inseamna ca majoritatea limfocitelor B implicate in raspunsul imun primar sunt eliminate. Pentru antigenele suspendate in adjuvanti, limfocitele B antigen reacti prolifereaza intens si raman viabile in numar mare, consecutiv expunerii prelungite la antigen, in granuloamele rezultate din actiunea adjuvantilor. Daca antigenul nu este prezentat in amestec cu adjuvantii cum explicam persistenta memoriei imunologice? Care sunt elementele distincti intre celule B de memorie si cele care mor dupa raspunsul imun primar ?In realitate, celulele B nai si cele de memorie deriva din precursori diferiti. Un marker care diferentiaza precursorii este antigenul termic sil (heat sle antigen: HSA). Precursorii HSA functioneaza intens in raspunsul primar dar nu constituie sursa limfocitelor B de memorie. Probabil ca inhibarea expresiei HSA este necesara supravietuirii indelungate a celulelor B de memorie.
Si alti markeri de suprafata caracterizeaza fenotipul celulelor B de memorie: expresia determinantului CD 44, expresia unor Ig cu izotip diferit de IgM . Acest fenotip particular ii gasim mai frecnt la sfirsitul raspunsului imun primar cind limfocitele B nou recrutate par sa fie dotate cu capacitatea de a fi tolerate si deci, de a supravietui indelungat. Intervalul dintre imunizarea primara si rapeluri constituie un element determinant pentru promovarea memoriei imunologice.In cazul particular al infectiei HIV s-a demonstrat activitatea de superantigen (SAG) a unor determinanti din glicoproteina superficiala a anlopei virale gp 120. Limfocitele VH3 cu specificitate pentru gp 120 prolifereaza timpuriu in infectia HIV dar tot atat de repede suni eliminate. Ca si pentru celulele T, eliminarea limfocitelor B si a descendentilor lor la sfarsitul raspunsului imun primar se afla sub controlul genei bel 2. La soarecii transgenici cu gena bel 2 raspunsul imun primar este prelungit datorita supravietuirii indelungate a plasmocitelor.
Pentru limfocitele B de memorie este caracteristica maturarea afinitatii. Maturarea afinitatii are loc in centrii germinati, in micronisa carora este promovata supravietuirea indelungata a celulelor cu afinitate mare. Afinitatea se desavarseste in urma hipermutatiilor somatice si comutarii izotipului imunoglobulinelor.
Receptorii aft sunt caracteristici limfocitelor T implicate in raspunsul imun celular. Recunoasterea antigenelor de acesti receptori este total diferita de maniera de recunoastere a limfocitelor B: ei recunosc peptide derivate din proteinele de inlis ale virusurilor. Proteinele sunt clivate intracelular in celule care prezinta antigenul iar peptidcle rezultate ajung la suprafata APC intr-o fanta ("groo") a proteinelor din complexul major de histocompatibilitate (CMH).
Inductia raspunsului imun primar este urmarea recunoasterii antigenelor procesate in micronisa paracortexului ganglionilor limfatici si a zonelor periarteriolare din splina. Celulele foliculare dendritice au rol critic in prezentarea antigenelor. Limfocitele T sensibilizate prolifereaza si sunt eliberate in circulatia generala pe calea vaselor limfatice centrale dupa cateva zile de la initierea imunizarii. Limfocitele sensibilizate circulante au diferite functii efectorii in raspunsul imun. Fenotipul lor particular este dependent de expresia unor markeri de membrana si de sinteza unor molecule de adeziune care le permit strabaterea endoteliului capilar si localizarea in focarele inflamatorii.In anumite situatii, raspunsul imun primar continua saptamani sau luni. Este cazul infectiilor cu microorganisme greu de eradicat sau cazul antigenelor administrate in amestec cu adjuvantii. in mod obisnuit insa majoritatea limfocitelor T care prolifereaza in cursul raspunsului imun primar sunt eliminate rapid. Studii recente cu soareci transgenici pentru TCR au indicat disparijia rapida a limfocitelor CD4+ sau CD8+ generate in raspunsul imun primar in raport cu un mare numar de antigene virale. Eliminarea limfocitelor T la sfarsitul raspunsului primar pare a fi regula. Mecanismul sugerat consta in diferentierea exhaustiva a acestora catre stadii terminale in care mecanismele intracelulare conducand la apoptoza suni activate. inca din anii '60 s-a propus explicarea tolerantei imunologice prin eliminarea clonala a celulelor T sensibilizate. Astazi, aceasta conceptie este discuila, iar concluziile recente nu sunt lipsite de interes practic. Toleranja prin eliminare clonala poate explica comportarea animalelor care primesc doze mari de antigen. Aceasta situatie este nefiziologica. in mod normal, cu antigenele virale, asistam mai degraba la anergia clonala decat la eliminarea clonala. Diferenta nu este numai semantica ci atrage atentia asupra importantei raspunsului primar pentru secnta ulterioara a raspunsului imun. in vaccinare, trebuie retinut ca doze mari de antigene in raspunsul imun sunt tolerogenc. Aceste doze nu trebuie sa fie exagerate in cazul in care proteine virale au proprietati de superantigen. De exemplu, in infectia cu virusul coriomeningitei limfocitare, in ciuda administrarii de celule T sensibilizate (CTL) allogene soarecii infectati nu sterilizeaza infectia. Acesd soareci sunt functional toleranti si eliminarea CTL activa explica instalarea infectiei persistente.In orice imunizare pericolul tolerantei este dublat de pericolul obtinerii unui raspuns trecator sau, cu alte cuvinte, a generarii deficitare de limfocite T de memorie, in cazul limfocitelor T, celulele nai si de memorie sunt similare in termenii afinitatii receptorilor ocB din TCR pentru antigene. Ceea ce Ie diferentiaza este durata supravietuirii lor postactivare. Aparent paradoxal, proliferarea celulelor CD8+ si durata supravieturii lor este mai mare consecutiv administrarii unor doze joase de antigene. in aceste conditii, eliminarea clonala a celulelor sensibilizate este numai partiala; multe celule supravietuiesc asigurind memoria imunologica si sterilizarea virala. Imunizarea cu doze infime in infectia HIV a fost propusa de Salk si colab. 1993 ca alternativa pentru inductia unei imunitati celulare de durata, cu rol protector.
Aceste date subliniaza relatia memorie imunologica - toleranta si ne atrag atentia asupra importantei dozei de antigene folosita in imunizarea primara pentru persistenta memoriei. Elemente la fel de importante sunt si succesiunea si intervalul dintre rapeluri.
Nu exista un consens daca pentru raspunsul celular suportul memoriei imunologice este reprezentat de celule de joasa sau mare afinitate.
S-a argumentat ca celule cu afinitate slaba prolifereaza mai putin, mai trenant si sunt, in consecinta, mai putin susceptibile la eliminarea clonala. S-ar parea ca celulele de memorie CD4+ sunt celule sensibilizate reziduale cu joasa afinitate. Pentru limfocitelc de memorie CD8+, dimpotriva, maturarea afinitatii este conditia supravietuirii lor. Celulele CD8+ nu sunt susceptibde la hiperrnutatii somatice si supravietuirea selectiva a celulelor cu afinitate inalta explica persistenta limfocitelor T de memorie.
Aceste concepte noi sunt argumentate si de studiile cu superantigene (SAG). Raspunsul celular la SAG este VB specific. Declinul celulelor VB activate poate fi urmarit cu anticorpi monoclonali VB specifici. Experimente de acest gen au aratat ca raspunsul imun primar la SAG implica initial activarea puternica si proliferarea limfocitelor efectorii VB in splina si ganglionii limfatici. Ulterior, eliminarea acestora are loc in special in conditiile recunoasterii SAG in complex cu moleculele CMH si promovarii apoptozei, fenomen localizat in placile Peyer si splina.
in concluzie, selectia limfocitelor de memorie depinde de recunoasterea unor liganzi codificati atai de gene ale seifului cat si modificati in urma interactiunii cu antigenele nonself. Multe din datele actuale, inca incomplete, au fost obtinute cu soareci mutanti si cu animale genetic manipulate sub forma soarecilor transgenici sau deficienti (knok-oul) pentru anumite gene. Rezultatele au fost in buna masura distincte de conceptele prevalente in anii '70, concepte rezultate din modelele cu soareci cu imunitate adoptiva obtinuti prin transfer de subseturi limfocitare.
Receptorii 76 au mecanisme de actiune insuficient lamurite. in unele cazuri receptorii 76 leaga produse derivate din celulele gazdei, inclusiv produse de liza celulara, ca de exemplu proteinele de soc termic. Functia receptorilor ^8 pare a fi recunoasterea "instrainarii" seifului in urma actiunii agentilor patogeni sau a altor factori din mediu. in aparitia reactiilor autoimune totdeauna se trece de la o faza initiala specifica anumitor patogeni la etape avansate, nespecifice, caracterizate de modificari comune, indiferent de elementele dcclansante ale autoimunitatii.

Repertoriul limfocitelor T al unui individ este influentat de propriul CMH in cursul maturarii limfocitelor in timus. O selectie pozitiva permite dezvoltarea limfocitelor T cu un TCR capabil sa cupleze moleculele CMH de clasa 1 sau II autologe cu o afinitate moderata. O selectie negativa elimina limfocitele T cu un TCR care recunoaste seiful.
Moleculele CMH (clasa I si II), imunoglobulinele, TCR etc. fac parte din o singura familie supergenica de molecule derivate dintr-un ancestor comun: receptorul primordial al suprafetei celulare.
Fenotipul celulelor de memorie. Markerii de suprafata ai celulelor de memorie sunt distincti de cei exprimati pe membrana celulelor nai (el 12.1.).In general celulele nai si de memorie, fie B, fie T, au fenotip opus. De exemplu, celulele T nai sunt CD45R(+), selectin L* iar cele de memorie CD45R(-) selectin L". Markerul CD44 este caracteristic tuturor celulelor de memorie. Celulele T de memorie sunt caracterizate, in plus, de eliberarea unui set distinct de limfokine dupa stimularea cu antigenul.
Capacitatea celulelor de memorie de-a recruta si raspunde rapid la orice nou contact cu antigenul specific a fost corelata cu proprietatile lor migratorii, cu longevitatea lor si cu comportamentul lor particular in prezenta unor cantitati infime din antigenul evocator.In ceea ce priste migrarea celulelor de memorie traiectul lor merge de la organele limfoide secundare, in care se afla diseminate, catre duetul limfatic toracic. Recircularea sange-limfa urmeaza un parcurs distinct de cel al celulelor nai, probabil ca urmare a downregularii expresiei selectinelor. Celulele T de memorie nu trarseaza endoteliul capilar sau al nulelor ci ajung in ganglionii hmfatici pe calea vaselor limfatice aferente. Celulele B de memorie au un traiect diferit inca insuficient precizat. In orice caz, trebuie reamintit ca spolierea unui organism de celule de memorie nu poate fi realizata prin canularea duetului toracic. Aceasta inseamna ca multe celule de memorie sunt siderate in depozite reziduale in care persista cantitati minime de antigen. Un contingent de celule de memorie sesile, nonrecirculanle si cu longevitate mare a fost localizat in zona marginala a centrilor germinativi din splina.
Longevitatea celulelor de memorie constituie o explicatie plauzibila a functiei lor particulare. in mod normal, activarea celulelor B sau T in contact cu antigenul implica trecerea din stadiul G" in ciclul diviziunii celulare. Aparitia unei clone in expansiune care se diferentiaza progresiv continua in efectorii imuni pana in momentul in care diferentierea extrema devine determinantul selectiei negati si mortii prin apoptoza sau inductiei anergiei clonale la contactul cu antigenul.
Dupa indepartarea antigenului prezenta celulelor efectorii devine inutila sau chiar daunatoare. Efectul adrs al persistentei lor rezulta din cateva motivatii: in primul rand, numarul lor excesiv ar conduce la raspunsuri secundare hiperergice de tipul sindromului de soc toxic. in al doilea rand, acumularea de numeroase categorii de celule efectorii in raport cu diferite antigene ar determina in timp, supraincarcarea sistemului imun cu celule sensibilizate si, implicit, diminuarea numarului celulelor nai. De aceea, cele mai multe celule efectorii participante la raspunsul imun primar sunt eliminate. Persista cele de memorie, probabil printr-un proces de selectie in care afinitatea fata de antigen poate fi presorul selectiv. Contactul cu urms de antigen nu conduce la diferentierea si moartea acestor celule ci, dimpotriva. la supravietuirea lor indelungata. Microclimatul ganglionilor limfatici cu expresia unor molecule de adeziune la nilul celulelor foliculare dendritice contribuie si el la longevitatea celulelor de memorie.In legatura cu aceasta afirmatie, un element nou, cu consecinte pentru vaccinologie, a fost recent demonstrat. S-a aratat ca proportia celulelor care exprima fenotipul de memorie creste progresiv cu virsta. Cauza acestei acumulari pare a fi persistenta unor celule sensibilizate nu la antigene particulare (agenti infectiosi, alergeni, medicamente, etc.) ci la antigene comune ubicuitare din mediu. Sunt celule care nu se divid, cu longevitate mare, generate ca raspuns la contactul sporadic cu antigene ubicvitare si care, cu totul surprinzator, pot reni la fenotipul limfocitelor nai. Este nesigur daca aceasta rersie la fenotipul celulelor nai se aplica si celulelor reale de memorie, specifice pentru antigenele cu potential infectios.

VACCINAREA IN PRACTICA
In prezent, medicina umana foloseste vaccinuri vii in profilaxia poliomielitei, febrei galbene, rujeolei, rubeolci, oreionului, varicelei. incercari au mai fost facute in adenoviroze, virusuri gripale si paragripalc.

Desigur, nu trebuie omis primul vaccin viu cronologic utilizat - virusul vaccinai pentru profilaxia variolei. Eradicarea variolei ca urmare a aplicarii extensi a vaccinarii a scos din uz acest vaccin. Totusi, silitatea atenuarii virusului vaccinai si marimea genomului sau au permis construirea unor recombinanti viabili care exprima proteine antigenice pentru alte virusuri. Asistam la o revigorare a interesului pentru virusul vaccinai ca suport pentru vaccinurile virale hibride.
V.I. au fost produse pentru majoritatea virozelor importante din punctul de dere al sanatatii publice. Curent sunt utilizate V.I. in poliomielita, gripa, rabie, encefalite virale. Problema esentiala in practica vaccinarii este asigurarea protectiei copilului mic in intervalul 6-24 luni cand acesta pierde anticorpii materni transferati pasiv. De aceea, formularea unei scheme corecte de imunizari este o problema de mare responsabilitate. Redam calendarul vaccinarilor practicate in Romania.
Programul mondial de vaccinare (EPI) implementat sub egida OMS inca din 1978-80 a obtinut pina in prezent rezultate noile in prenirea unor viroze: eradicarea poliomielitei indigene in cele doua Americi, eradicarea rujeolei in cateva tari etc. Totusi, o anumita intarziere in realizarea nilelor propuse de acoperire vaccinala fac ca eradicarea acestor boli sa nu fie previzibila la termenele initial propuse. Aceasta implica alocarea in continuare de fonduri insemnate actiunilor de imunizare chiar in tarile avansate pentru ca pericolul importului de cazuri cu potential epidemic este real.

12.3. reda grila pentru sustinerea internationala (prin OMS - UNICEF) a programului largit de vaccinari.
Redam in continuare recomandarile formulate de OMS in 1996 pentru continuarea actiunilor din cadrul EPI:
- formularea altor vaccinuri care pot contribui la controlul unor boli cu mare raspandire reprezinta o prioritate.in primul rand pentru hepatita C;
- poliomielita va fi urmatoarea boala eradicata, ceea ce va elibera fonduri insemnate utilizabile in alte actiuni de sanatate publica. Totusi pina la disparitia ultimelor cazuri in toale tarile actiunile de imunizare trebuie continuate;
- campaniile de vaccinare constituie un bun prilej pentru oferirea altor servicii de sanatate primara copiilor cu alimentatie deficienta: administrarea de vitamina A, de iod, de fier, rehidratare orala, educatie sanitara;
- aprovizionarea cu vaccinuri trebuie riguros ificata iar calitatea produselor trebuie sa corespunda celor mai moderne recomandari;
- administrarea vaccinurilor trebuie insotita de implementarea unor retele nationale de laboratoare pentru controlul serologic al eficientei imunizarilor si diagnosticul imbolnavirilor restante;
- derularea campaniilor de vaccinare trebuie insotita de asigurarea mijloacelor materiale (mijloace de transport, incinte frigorifice, seringi, vaccinuri) si umane pentru folosirea rationala si economica a fondurilor alocate;
- revaccinarile (in afara calendarului imunizarilor primare) constituie un element corectiv util pentru ameliorarea acoperirii vaccinale. Costul acestor actiuni ramane insa un element restrictiv in multe tari.In afara acestor recomandari care rezuma elemente general aplicabile cateva detalii trebuie precizate in legatura cu cele trei vaccinuri virale a caror aplicare extinsa va permite eradicarea unor viroze majore in viitorul apropiat.
Vaccinul polio va asigura pina in anul 2000 eradicarea bolii cu conditia concentrarii eforturilor spre tarile care inca au dificultati in controlul bolii (modulul 13).
Se definesc tari indemne de poliomielita salbatica (wild polio free staius), cele care nu au raportat imbolnaviri trei ani consecutivi. Supragherea epidemiologica trebuie sa vizeze aici copin peste 15 ani; in tarile cu polio endemica vor fi raportate in special paraliziile flasce la copin sub 5 ani. in ultimele tari, vaccinarea obisnuita va fi suplimentata cu campanii nationale bianuale pentru cuprinderea tuturor celor ce s-au sustras de la vaccinari. Raportarea cazurilor paralitice va fi dublata de diagnosticul izolatelor virale pentru a aa o imagine obiectiva asupra circulatiei virusurilor salbatice. Conditia esentiala pentru atingerea statusului polio-free este administrarea a cel putin 4 doze de vaccin polio oral bivalent tuturor copiilor in primul an de viata. Pastrarea vaccinului oral in conditii adecvate este critica pentru reusita programului (. 12.2).
Vaccinul rujeolos este sigur, imunogen pentru toata durata vietii si cu un raport cost/eficienta cu totul remarcabil. Vaccinul cu calitati corespunzatoare standardelor (cel putin 1000 D1C50 per doza) si administrat copiilor peste 9 luni este imunogen la peste 98% primitori. Vaccinarea timpurie se impune in situatii speciale (copin in focar, copin spitalizati, copin in lagare de refugiati) dar nu inainte de varsta de 6 luni. Acoperirea vaccinala peste 95% este necesara pentru eradicarea bolii (. 12.4).
O initiativa cu urmari nedorite a fost aceea a imunizarii foarte timpurii cu vaccin supradozat. Revaccinarea antirujeoloasa ca si administrarea vitaminei A copiilor care fac rujeola cu virus salbatic in primul an de viata sunt actiuni care trebuie aplicate de la caz la caz. Utilizarea imunoglobulinoprofilaxiei in focarele de rujeola, in special la sugari, trebuie abandonata avand in dere riscul tardiv al PESS.
Vaccinul pentru hepatita B trebuie inclus in calendarul vaccinarilor in zonele cu endemicitate ridicata (ceea ce este cazul Romaniei). Vaccinarea tuturor nou nascutilor a denit accesibila in Romania dupa 1995. Vaccinarea subiectilor cu risc profesional, si in primul rand a personalului sanitar, ar trebui inclusa ca o conditie de exercitare a profesiei.

Ambele categorii de preparate, vaccinul derivat din plasma si cel recombinam s-au dodit eficiente, lipsite de reactogenitate si de complicasi. Vaccinarea anti VHB trebuie integrata in programul vaccinarilor obligatorii pina in anul 1998 in toate tarile unde prevalenta portajului Ag HBs este mai mare de 8%.

CRITERII PENTRU ERADICAREA VIROZELOR PRIN VACCINARE
Evaluarea posibilitatilor de eradicare a diferitelor viroze grupeaza argumentele existente in criterii stiintifice si politico-sociale. in prima categorie se iau in considerare:
- vulnerabilitatea epidemiologica (transmisibilitate, controlul entualelor rezervoare nonumane de virus, variabilitatea antigenica, posibilitatile de diagnostic);
- conditiile practice de interntie (vaccin sigur, eficient, ieftin, usor de administrat);
- probe asupra eradicarii obtinute in unitati geografice izolate (insule, tari, continente);

Criteriile politico-administrati se fundamenteaza pe:

- costul social al bolii (mortalitate, sechele handicapante, costul spitalizarii, costul zilelor de munca pierdute etc);
- costul estimat al programului de eradicare (vaccin, sisteme de supraghere epidemiologica, campanii publicitare);
- alte actiuni sinergice: igienizarea alimentarii cu apa, sanitatie, ingrijiri primare.
Bolile virale considerate cu prioritate pentru eradicare pina in anul 2000 sunt: poliomielita, rujeola, rubeola, oreionul, hepatita B (250000 decese anual). La aceasta lista se adauga urmatoarele bacterioze: tetanosul neonatal, difteria, tusea convulsiva.


Concluzii
Date fiind beneficiile obtinute prin vaccinari atat in termenii sanatatii copiilor, cat si al economisirii fondurilor pentru sanatatea publica, imunizarile constituie o masura prioritara de politica sanitara. Eradicarea variolei, eradicarea previzibila a poliomielitei si rujeolei au fost obtinute cu preparate traditionale. Daca este justificat sa ne gandim ca viitoarele vaccinuri vor fi cele alternati si in primul rand cele obtinute prin tehnologia ADN recombinam, este prematur sa raspundem inainte ca proba timpului sa dea un rdict cert.