Istoric
Infectitatea deosebita a VHB se datoresle concentratiilor plasmatice excesive ale rusului (atat la bolna, cat si la purtatorii asimpiomatici) si cailor multiple de transmitere (contact direct, parenterala, sexuala, verticala, ele). Cateva epidemii iatrogene sunt legate de administrarea unor preparate (mai ales seruri si vaccinuri) continand derivate din sange contaminat: epidemia marinarilor din Bremen, 1885; epidemia din armata britanica, 1937; culminand cu epidemia din armata americana din 1942, consecinta a vaccinarii antiamarile cu 28000 cazuri si 62 decese.

CLASIFICARE

VHB sau particula Dane (. 26 Bl.) de 42 nm apartine familiei hepadnaridae fiind un rus cu genom ADN partial dublu catenar si partial circular cu anvelopa cu antigenitatc complexa. Alte hepadnarusuri au fost descoperite la mamifere: marmota si specii de veverite (Marmota monax si Spermophilus bcecheyi) si la pasari (rata domestica). Hepadnarusurile mamiferelor si pasarilor par sa reprezinte doua genuri distincte. Virusurile aare au numai 3 gene, rioni mai mici si antigenitate diferita. Hepadnarusurile sunt inrudite cu alle familii rale intre care retrorusurile. Exista asemanari in functionalitatea genomului ral la retro si hepadnarusuri si chiar similitudini genomice in secventele care codifica reverstranscriplaza.

PROPRIETATILE VIRUSULUI
La exterior VHB prezinta o anvelopa glico-lipo-proteica care are epitopi multipli numita antigen de suprafata AgHBs (fostul antigen Australia). in serul bolnalor se gasesc diferite forme ale acestui antigen: pe de o parte, particulele Dane de 42 nm care reprezinta rionul complet si, pe de alta pane, particule neomogene, sferice sau filamentoase (cu diametrul de 22 nm) constituind structuri lipsite de ADN si deci, de infectitate. Cu ajutorul detergentilor se poate separa AgHBs de nucleocapsida care are un diametru de 28 nm si prezinta la suprafata reactitatea antigenului de centru AgHBc. Prin clivarea AgHBc la ambele capete rezulta un antigen de gratate - AgHBe. Nucleocapsida are 180 capsomere. in interiorul ei se gasesc: ADN ral (3200 nucieolide), ADN polimeraza, reverstranscriptaza si proteinkinaza VHB. Prin urmare rusul are cel putin trei sisteme antigenice asociate: AgHBs, AgHBc, AgHBe care sunt urmarite pentru diagnosticul serologic.
Genomul VHB este ADN partial dublu catenar cu o spira lunga (L-) si una scurta (S+). Pe spira lunga se gasesc genele ce codifica proteinele VHB (. 26 B2):
- gena S, pre-SI, pre S-2 pentru antigenul HBs care mediaza atasarea la receptorii celulari si este implicat in rusneutralizarc. Polipeptidele codificate de regiunea S contin antigene pentru specificitatea de grup si subtip a VHB. Cel putin opt subspecificitati antigenice ale AgHBs au fost descrise cu o distributie geografica inegala. Subtipurile sunt conditionale de:
- un determinant specific de grup (a);
- doua perechi, mutual exclusive, de determinanti de subtip (d,y si w.r). Distributia geografica a sublipurilor permite anumite interprelari epidemiologice: la noi in tara predomina ayw si adw.
- gena P codifica precursorul ADN polimerazei si reverstranscriplazei;
- gena C, pre-C, codifica polipeptidul AgHBc care prin clivarea unor aminoacizi C-terminali da nastere AgHBe. Acesta din urma apare si in ser, spre deosebire de AgHBc care exista numai in ficat;
- gena X - codifica o proteina (pX) activatoare a transcrierii care, in tro, regleaza o scrie de promoteri celulari si rali. Dereglarea expresiei pX interne in

carcinogeneza hepatica, v

* Un fapt unic este existenta unei etape de reverstranscriere in replicarea genomului VHB. Dupa intrarea rusului in hepatocit, genomul parental este convertit in nucleul celulei gazda intr-un ADN ds circular inchis. Acesta este sintetizat prin mecanisme diferite de cele caracteristice replicarii semiconservative a aJtor rusuri ADN, implicand si o etapa de reverstranscriere. Rezultatul este o copie relaxata a genomului parental desemnata ca ADNc, matrija pentru transcrierea unui ARNm pe care vor fi translate proteinele structurale ale VHB. in rezumat, modelul replicativ propus (. 26 B3) este: internalizare; decapsi-dare; completarea spirei scurte a genomului asistata de polimeraza rala; transcrierea de catre polimerazele celulare a unui ARN relaxat - mai lung decat un genom complel; traducerea unor proteine structurale si enzime rale pe matrita furnizata de acest genom relaxat; asamblarea ARN ral lung si reversiranscrierea sa pentru sinteza ADN genomic circular, partial dublu spiralat; asamblarea si eliberarea prin inmugurire a particulelor complete.

Forme clinice

Forma acuta a hepatilei B evolueaza subclinic in peste 60% din cazuri. Incubatia este lunga - 90-l20 zile. in rest, simplomele sunt comune celorlalte hepatite rale: oboseala, anorexie, greata, voma, icter, urina hipereroma, scaune decolorate. Cresterea transammazelor in ser denota citoliza hepatocitelor. Hepatita B difera de celelalte infectii cu rusuri hepatitice prin: (1) spectrul larg al manifestarilor extrahepatice (artralgii, suferinte renale, dermatitc) cu mecanism patogenic imunmediat: (2) frecventa cronicizarilor si (3) incidenta unor sechele grave: ciroza si carcinom hepatic primitiv (CHP). Date aproximative asupra frecventei acestor complicatii in Romania sunt prezentate in . 26 B4. ativ, pentru infectia nou nascutului si adultului.
Forma supraacuta, fulminanta a hepatitei B surne in 0.1 - 0.5 % din cazuri. Este atribuita fie superinfectiei cu rusul Delta ( mai jos), fie unor variante rulente cu modificari in gena pre-S2.
Formele cronice ale hepatitei B sunt conditiile in care simptomatologia si persistenta AgHBs in ser depasesc 6 luni. Se diferentiaza doua forme clinice: hepatita cronica persistenta si cronica agresiva.
Hepatita cronica persistenta este benigna, adesea asimptomatica insa cu cresteri periodice sau permanente ale transaminazelor. Rezolutia spontana si completa este regula in aceasta forma.

Hepatita cronica agresiva este o forma evolutiva in care modificarile histologice pun diagnosticul: infiltratii limfocitare in spatiile porte si intralobular, "piecemeal necrosis" si fibroza intralobulara (. 26 B5). Acest lou histologic este recunoscut ca stadiu precursor al cirozei hepatice si CHP. Odata instalata, hepatita cronica agresiva persista indefinit sau evolueaza catre ciroza.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Diagnosticul infectiei acute dar si evolutia si prognosticul formelor cronice pot fi silite prin urmarirea markerilor serologici asociau infectiei cu VHB. ura 26 B6 rezuma succesiunea temporala a markerilor infectiei VHB acute si cronice ativ cu evolutia hepatitei A.

AgHBs apare inca din incubatie si ar trebui sa dispara la 3 luni de la infectie. Persistenta lui la asa numitii purtatori sanatosi sau la bolnai simptomatici (peste 10% din fostii bolna in Romania), face ca acest marker sa nu indice totdeauna o infectie recenta. Purtatorii se recolteaza mai frecvent dintre copii (infectati la nastere sau mai tarziu), dintre bolnai de sex masculin si dintre imunosupresati (dializati, transfuzati, infectii mixte cu HIV, CMV etc). Important este de silit daca purtatorii de AgHBs sunt infectiosi sau nu. Nivelul ridicat al antigenemiei (asociat cu prezenta AgHBe si a ADN/VHB) ca si imbolnarile acute recente sugereaza totdeauna un grad ridicat de infectitate al purtatorilor.
I AgHBe reflecta replicarea activa a VHB, infectie cu prognostic sever pentru bolnav si risc mare de transmitere pentru anturaj. AgHBe este distinct atat de rionul compiel cat si de AgHBs liber fiind un antigen solubil (provenit din clivarea AgHBc) a carui prezenta este paralela cu a altor markeri care reflecta replicarea activa:
ADN/VHB si ADN polimeraza rala. In plus, complexele AgHBe - IgG anii HBe sunt implicate in inductia glomerulonefritei si a altor manifestari imunopatologice din hepatita B. Copin nascuti de mame purtatoare de AgHBe den invariabil infectati persistent.
AgHBc nu apare in plasma el gasindu-se exclusiv in hepatocit (nucleu, membrana celulara sau citoplasma).
Anticorpii anti HBe suni primii care apar: apartenenta lor la clasa IgM impune diagnosticul de infectie recenta. Anti HBe persista indefinit reprezentand un marker al trecerii prin boala. Persistenta unor titruri semnificative de anti HBe de tip IgM este caracteristica infectiei cronice cu replicare continua de rus si evolutia unor leziuni hepatice. De aceea, pe langa semnificatia diagnostica, acest marker este util si in monitorizarea evolutiei bolnalor.
Anticorpii anti HBe apar in cazul unor infectii autolimitante, cu prognostic bun. Conversia catre sinteza anti HBe este paralela cu disparitia ADN polimerazei, ceea ce sugereaza incetarea replicarii rale.
Anticorpii anti HBs apar tardiv, la 4-6 luni de la debutul infectiei. AgHBs si anti HBs sunt markeri mutual exclusi. Primii care apar sunt anticorpii anti pre-S2. intre declinul AgHBs si momentul edentierii anti HBs exista o perioada numita "fereastra serologica" in care nu este posibila detectia acestor markeri decat prin studii moleculare ei fiind asociati in complexe imune (cu rol patogenic). Complexele imune au fost incriminate in citoliza hepatocitelor, VHB nefiind un rus citopatogen. Aparitia anti HBs semnifica evolutia spre ndecare cu sistarea replicarii rale. Anticorpii anti HBs sunt scroneutraiizanti si protejeaza subiectul de o noua infectie cu VHB. Prezenta anti HBe, in absenta seroconversiei in sistemul AgHBs - anti HBs reflecta probabil integrarea ADN/VHB in genomul celular.
Tabelul 26.2 sintetizeaza markerii utilizati in diagnosticul hepatitei B. Conuratia rezultatelor serologice in diferitele forme clinice ale hepatitei B este redata in elul 26.3.

METODE DE EVIDENTIERE A AgHBs

Testul de imunodifuzie (tehnica Ouchterlony), electroimunodifuzia si electroimu-noprecipitarea (tehnica LaurclI - a conurilor sau rachetelor) au numai interes istoric. Utilizarea lor in prezent ar trebui etata pentru ca, avand o sensibilitate mica, nu detecteaza o serie de purtatori cronici de AgHBs, potentiale surse de infectie.
Hemaglutinarea pasiva inversa. Serul de testat este pus in contact cu hematii umane sensibilizate in prealabil cu aldehida piruca sau glutaraldehida pe care au fost adsorbiti anticorpi anti HBs. Daca AgHBs este prezent se observa rozetarea hematiilor (hemaglutinare).
Testul radioimunologic (RIA - radioimmunoassay). Este extrem de sensibil, edentiind concentratii minime de antigen 5-l0 pg. Este o reactie antigen-anticorp care se desfasoara pe o matrita insolubila - perle de polistiren - de care sunt legati anticorpi specifici. Se adauga serul de testat. Daca acesta contine antigen HBs. el se va lega de anticorpul specific, ramanand adsorbit pe matrita. Formarea complexului antigen-anticorp are loc la 37AC in timp de 1 h. Se fac apoi 3 spalari pentru inlaturarea legaturilor nespecifice. Se adauga sistemul detector pentru antigen-anticorp marcat cu l25l, lasandu-se la incubat 2 ore la 37A C. Se fac 3 spalari pentru inlaturarea radioactitatii nelegate si se masoara radioactitatea pe matrita insolubila, care va fi direct proportionala cu concentratia de AgHBs.

Testul imunoenzimatic (ELISA - enzyme linked immunosorbent assay). Este o reactie tip "sandwich" care foloseste 3 anticorpi monoclonali selectati pentru capacitatea lor de a se lega la diferitele subtipuri de AgHBs. Primul anticorp monoclonal este peliculizat pe godeurile de plastic iar ceilalti 2 reprezinta conjugatul, fiind cuplati cu peroxidaza. Antigenul este prins intre cei 2 anticorpi monoclonali, prezenta sa fiind indicata de colorarea godeului ca urmare a descompunerii substratului sub influenta enzimei. Si ceilalti markeri de hepatita rala tip B se edentiaza prin teste ELISA.v

MARKERI AI INFECTIVITATII VHB
Markerul surogat clasic pentru replicarea productiva a VHB este prezenta antigenemiei HBe. AgHBe nu este o componenta a rionului si nu este indispensabil replicarii rale. Prezenta lui indica un oarecare grad de toleranta imunologica la antigenele rale, ceea ce caracterizeaza purtatorii cronici de VHB cu remic inalta. Atentie insa: exista si variante
VHB AgHBe negative cu potenpal cronicizant si infectant ridicat.
Cuantificarea ADN/VHB da imaginea directa a serurilor remice si poate fi asimilata titrarii particulelor rale complete, cu potential infectant. Desi exista corelatii intre cantitatea ADNA'HB si nivelele antigenemiei HBs sau HBe, titrarea ultimelor nu este riguros validata de rezultatele hibridizarii ADNA'HB. Generarea unor preparate de referinta pentru ADNAHB a pus numeroase probleme. Asa numitul Eurohep reprezinta plasma unui singur purtator inalt remic, cu genotipul precizat si un numar de circa IO9 copii genomice/ml sau unitati Eurohep.
Trebuie spus ca tehnicile de hibridizare reusesc sa detecteze la limita inferioara 3 x IO4 unitati Eurohep. Tehnicile PCR detecteaza si o singura unitate: 1 pg ADNAHB = 3 x IO6 copii/ml. Serurile cu infectitate inalta au 400 - 800 pg ADN/ml. Pacientii care raspund bine la terapia cu interferon nu depasesc 200 pg ADN/ml.
Tehnicile de hibridizare subestimeaza nivelul adevarat al ADNAHB cu un factor intre 40-80. in hemogilenja acest lucru este inaccepil. Recent, au fost publicate date obtinute prin PCR care au descoperit loturi de plasma sau derivate din plasma contaminate (20 copii ADN/ml) si care nu fusesera detectate prin hibridizare.
Anumite postulate cu valoare clinica trebuie retinute:
- tranzitia de la AgHBe(+) la AgHBe(-) nu inseamna incetarea inflamajiei cronice:
- in absenta AgHBs, probele ADNAHB pozitive indica continuarea deteriorarii histologice;
- probele ADNAHB pozitive nu pot fi prezente la purtatorii "sanatosi";
- continuarea deteriorarii histologice la bolnai AgHBe negativ se poate datora mutantelor AgHBc minus sau persistentei replicarii rale:
- mutantele pot apare timpuriu (dupa seroconversia anti HBe) sau tardiv, dupa intervale lungi asimptomalice;
- cresterea transam inazelor - persistenta sau ondulanta - este precedata de cresterea ADN/VHB si nu poate ser la monitorizarea terapiei cu interferon.

HEPATITA B CRONICA CU MUTANTE AgHBe NEGATIVEIn evolutia naturala a infectiei cronice cu VHB exista mai multe faze distincte, conditionate de trei factori:

- modul replicarii rale;

- heterogenitatea genetica a tulpinii rale si a profilului sau antigenic;
- raspunsul imun al gazdei, reflectat pnn toleranta imunologica sau prin eliminarea rusului.
Aceste faze pot fi schematizate astfel: intr-o prima etapa - cea de toleranta imuna - exista leziuni minime la nivel hepatic, in timp ce AgHBe este prezent in ser, asociat cu un nivel crescut al ADN/VHB. Urmeaza un stadiu intermediar, de elearence (eliminare) a AgHBe din ser, cu declin progresiv sau abrupt al nivelului ADN/VHB. in aceasta etapa surn leziuni severe inflamatorii si necrotice la nivel hepatocitar, mediate imunologic si reflectate prin cresteri ale transaminazelor serice. Dupa eliminarea AgHBe, apar in ser anticorpi anti HBe iar nivelul ADN/VHB scade la concentratii nedetecile prin tehnici de hibridizare moleculara. Progresia leziunilor hepatice este oprita, iar transaminazele serice ren la normal. La unii pacienti, AgHBs este si el eliminat si infectia este complet eradicata. Totusi, la majoritatea pacientilor ADN/VHB este deja integrat in genomul hepatocitelor si expresia AgHBs continua fara prezenta detecila a ADN ral liber. Aceasta perioada cu anticorpi anti HBe poziti la pacienti cu lransaminaze normale este cunoscuta sub numele de purtator sanatos de AgHBs si poate dura uneori pe tot parcursul etii. Un numar de pacienti pot insa sa prezinte, in ciuda loului seric de mai sus, transaminaze normale, anticorpi anti-HBc, reactivari ale leziunilor hepatice, persistente sau intermitente, asociate cu replicarea activa a VHB. Acest sindrom este cunoscut ca hepatita B cronica cu AgHBe negativ. Boala are o evolutie severa, cu deteriorare marcata a histologiei hepatice prin leziuni necroinflama-torii mediate imun. Ea este datorata aparitiei unor variante de VHB ce prezinta o mutatie in regiunea pre-core, caracterizata prin aparitia unui nou codon stop ce prene formarea AgHBe. Boala are distributie larga dar predomina in regiunea Mediteranei si in Orientul indepartat. Variantele VHB AgHBe negative sunt in fapt cvasispecii ale rusului salbatic ce pot fi prezente inca din fazele timpurii ale infectiei cronice. Ele den predominante asupra variantei salbatice si sunt selectionate in momentul pierderii tolerantei imunitare, adica in etapa de seroconversie in anticorpi anti HBe sau dupa seroconversie, in lungi perioade de acalmie. Mutatii in regiunea core apar concomitent sau rapid dupa ce mutantele pre-core den predominante si joaca un rol important in patogenia leziunilor imune hepatice. Aceste variante VHB AgHBe negative sunt consecinta incapacitatii raspunsului imun al gazdei de a elimina complet infectia. Aparitia lor este un factor ce contribuie la persistenta bolii. Variantele nu emerg de novo la fiecare pacient infectai cronic, ele pol coexista impreuna cu variantele salbatice, se pot replica si transmite ca cvasispecii minore. Ele den dominante numai in momentul pierderii tolerantei imune si a dezvoltarii imunitatii anti HBe. ura 26 B7. propune un model patogenic pentru explicarea leziunilor imunmediatc in hepatita B cronica.

Clinic, hepatita B cronica cu AgHBe negativ este sugerata de prezenta unor nivele crescute ale transaminazelor serice la pacienti cu infectie cronica cu ADN/VHB si AgHBe absenti in ser. Anticorpii serici anti HBe pot fi poziti sau negati. Boala apare mai frecvent la pacientii varstnici si la sexul masculin. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, doar un numar mic pot prezenta episoade asemanatoare unei hepatite B acute.Intre grupele de risc implicate cel mai frecvent sunt subiectii cu infectia VHB achizitionata in copilarie sau chiar pcrinatal. Toxicomanii, homosexualii si persoanele imunosupresatc sunt rar afectati de acest tip de hepatita cronica.
Diagnosticul hepatitei B cronice cu AgHBe negativ se realizeaza pe urmatoarele criterii:
- AgHBe seric negativ pentru mai mult de 6 luni;
- replicare rala activa demonstrata prin prezenta ADN/VHB seric si/sau prezenta AgHBe la nivel hepatocitar;
- transaminaze crescute de 4-5 ori fata de nivelul normal, persistente; sau nivel fluctuant al transaminazelor cu episoade de normalitate, alternand cu cresteri impresionante, asemanatoare hepatitei B acute:
- nivel crescut al anticorpilor anti HBc tip IgM sau totali.
Prognosticul este rezervat: o treime din pacienti dezvolta ciroza la 6 ani dupa instalarea bolii cu mortalitate mult crescuta fata de cei cu hepatita cronica cu AgHBe pozitiv. Riscul de aparitie a carcinomului hepatic primitiv este de asemenea ridicat.

EPIDEMIOLOGIE
Hepatita B, datorita rezistentei particulare a rusului in mediu, datorita frecventei ridicate a fostilor bolna infectati persistent si reprezentand surse potentiale de rus precum si datorita numeroaselor cai de transmitere constituie problema cea mai importanta de sanatate publica in tara noastra. Date prind incidenta infectiei in diferite regiuni ale Europei sunt sintetizate in elul 26.4. Romania este situata intr-o zona hiperendemica. Riscul achizitiei infectiei este mare atat in populatia generala cat si in grupele de risc (politransfuzati, bolna cu alte infectii venerice, copin nascuti de mame infectate etc). Personalul medical este de asemenea expus, mai ales in specialitati precum: chirurgie, terapie intensiva, laborator, stomatologie. Vaccinarea antihepatita B a personalului medical (oferita gratuit in ultimii ani) ar trebui acceptata in mai mare masura contribuind atat la limitarea infectiei corpului medical cat si a pacientilor. Pentru o imagine actuala asupra frecventei infectiilor VHA si VHB in ura 26 B8 sunt prezentate rezultatele unor studii recente de seroprevalenta din Romania

PROFILAXIE

In contrast cu hepatita A transmisa numai enteral, hepatita B se transmite pe numeroase cai: parenteral, sexual, vertical, prin contact direct, prin saliva etc. VHB este un rus rezistent la mijloacele "domestice" de sterilizare. Fierberea, mentinerea la pH acid (sub 4), tratamentul cu etanol 70%. etc. nu reduc semnificativ infectitatea. Sterilizarea prelungita sub presiune, tratamentul cu hipoclorit de sodiu 0,5 - 5%, cu formol etc. sunt mijloace sigure de dezinfectie. Adesea, hepatita B este o infectie nosocomiala si un element de risc profesional pentru mediul spitalicesc. Unitatile de hemodializa, serciile de obstetrica, de terapie intensiva, de stomatologie sunt numai cateva exemple de incinte unde indicii de seroprevalenta pentru infectia VHB sunt excesi. Dintre masurile preconizate pentru diminuarea transmisiei VHB mentionam: (1) utilizarea instrumentarului de unica folosinta, (2) triajul donatorilor de sange, (3) imunizarea specifica a grupelor de risc ca si a copiilor nascuti de mame purtatoare de AgHBs, (4) administrarea de imunoglobuline specifice si (5) educatia personalului sanitar si a familiilor fostilor bolna asupra particularitapJor de transmitere a VHB.
Vaccinurile antihepatita B sunt de cel putin doua categorii: vaccin provenit din plasma fostilor bolna (cu tilru ridicat de particule 22 nm), inalt purificat, inactivat cu formol si/sau la cald si vaccin recombinam obtinut prin bioinginerie din 5. ceresiae transfectata cu gena pentru AgHBs. Practica a demonstrat eficienta si securitatea ambelor preparate. Alternative noi de imunizare folosesc peptidele sintetice sau hibrizi de rus vaccinai, inglobind, de asemenea, gena pentru AgHBs.
Vaccinul folosit in Romania in programul national de imunizare a nou nascutilor (initiat in 1995) este vaccinul Engerix-B (SmithKline Beecham). Sunt doua modalitati de prezentare a vaccinului: doze pediatrice: 10 ug sau doze adult: 20 ug. Doze pedriatice mai mici nu dau o seroconversie accepila in cazul arealelor hiperendemice. Dimpotriva, nou nascutilor cu risc inalt de achizitie a infectiei materno-fetale (cu mame purtatoare cronice de AgHBs. cu sau fara AgHBe prezent) li se pot administra doze duble fara reactii adverse. Dozele inalte, insotite sau nu de administrarea simultana a imunoglobulinelor specifice anti HBs, pren transmisia verticala a infectiei in majoritatea cazurilor. Succesul depinde de administrarea primei doze in primele 12 ore dupa nastere, de inocularea intramusculara si de nutritie accepila a nou nascutului.In multe tari europene strategiile pentru imunizarea selectiva a subiectilor din grupele de risc incepe cu personalul medico-sanitar. Pentru controlul hepatitei la nivel populational, cea mai buna strategie este imunizarea atat a nou-nascutilor cat si a adolescentilor, simultan cu continuarea imunizarii la grupele de risc. Vaccinarea poate fi simplificata considerabil daca vaccinul anti VHB este administrat simultan cu celelalte vaccinuri din calendarul vaccinarilor BCG, DTP sau tetracoq.
Prezenta antiHBs in ser indica rezolutia completa a infectiei si dobandirea unei imunitati protectoare de durata. Prezenta antiHBs fara edenplerea antiHBc semnifica imunitate dobandita in urma vaccinarii. Vaccinurile anti VHB contin numai AgHBs iar determinarea nivelului antiHBs este esentiala pentru a demonstra o vaccinare eficienta si o imunitate persistenta. Concentratia antiHBs se exprima prin atie cu un Standard International de Referinta in mlU/ml. Nivelul protector minim este >10 mlU/ml.

Tratamentul

Tratamentul infectilor cronice cu VHB cu interferon este larg acceptat in prezent in ciuda costului ridicat si a unei rate de succes de numai 40 - 50% (. 26 B9). Mai mult, complicatii uneori severe, au determinat reconsiderarea terapiei unice cu interferon si recomandarea asocierii cu substante antirale, sub controlul periodic al markerilor rali si al nivelului plasmatic al transaminazelor. Intre drogurile antirale incercate mentionam: acyclor, adeninarabinosin monofosfat, suramin si, mai recent, FIAU (fluoro-iodo-arabinofuranosyl-uracil) si 3TC ( 3' thio citidina). Ultimele doua medicamente se absorb oral, au efecte adverse minime si induc inhibitia marcata a nivelului ADN/HBV in ser.
Tratamentul cu IFN-alpha instalat timpuriu este asociat cu o rata initiala ridicata de raspuns pozitiv, cu normalizarea transaminazelor si disparitia ADN/VHB.
Totusi, un procent ridicat de pacienti sufera recaderi dupa incetarea terapiei. Probabilitatea ndecarii, cu pierderea AgHBs, dupa tratamentul cu IFN-alpha este de 10%. In ciuda acestor aspecte terapia cu IFN-alpha este indicata pana la aparitia unor forme mai eficiente de terapie. Antirelroralele de tipul lamivudinei pot constitui cai interesante de abordare a terapiei in hepatita B cu AgHBe negativ.

Concluzii
Hepatita B constituie una din principalele probleme de sanatate publica pe tot globul. In Europa se disting trei nivele de endemicitate (el 26.4).
VHB disemineaza cel mai frecvent parenteral prin contact cu sangele sau cu obiectele contaminate cu sangele celor infectati. Transfuziile, administrarea produselor derivate din sange, instrumentele medicale, de acupunctura, de cosmetica etc. constituie surse obisnuite de infectie. Concentratii mari ale VHB se gasesc in toate lichidele si secretiile celor infectati. Contactul sexual, transmisia materno-fetala prin contactul cu sangele si secretiile vaginale ale gradei, contactul cu saliva sau alte secretii ale bolnalor explica frecventa imbolnarilor. Multe cazuri de transmitere intra spitaliceasca de la bolnav la medic sau de la medicul (purtator inaparent) la bolnav au fost descrise in sectiile de chirurgie, terapie intensiva, laborator, stomatologie etc. VHB nu se transmite transplacentar.
Incubatia medie in hepatita B este 75 zile (intre 40-l80 zile). Formele clinice aniclerice surn in 50-60% din infectii. Aproximativ 90% din bolnai cu hepatita B se ndeca dar 9-l0% den purtatori cronici si evolueaza catre hepatita cronica, ciroza, carcinom.
VHB este dificil de proat in culturi celulare, incat diagnosticul se bazeaza pe edentierea markcrilor serologici. Markerii obisnuit investigati sunt in ordine: anti HBc de tip IgM (infectie acuta) sau totali, de tip IgM si IgG (infectie sigura cu vechime neprecizata), anti HBs (infectie veche, ndecata), AgHBs (infectie acuta sau purtator cronic), AgHBe sau anti HBe pentru determinarea gradului de infectitate, prognosticului, stadiului de boala.