Conceptul de translocatie bacteriana nu este nou. El a fost introdus in 1959 de Fine (citat de 1) si reprezinta notiunea de sepsa cu origine intestinala, datorata disfunctiei barierei muco-epiteliale, ce permite trecerea bacteriilor si entual si a toxinelor acestora, din lumenul intestinal, unde sunt normal cantonate, spre tesuturi si care in mod normal sunt sterile.
Acest proces este implicat in starile de reactie inflamatorie sistemica ce insotesc
arsurile intinse, traumatismele gra, socul hipovolemic. Wardle si Wright (citati de 2), sunt primii care in 1970 au facut legatura dintre
icterul obstructiv si endotoxemie. Acest proces complex de translocatie bacteriana urmat de endotoxemie sistemica a fost denumit 'motorul insuficientei organice multiple\" (3).
Intestinul normal contine cantitati enorme de germeni potential patogeni si endotoxine dintre care doar o mica parte ar fi suficiente pentru uciderea organismului gazda. Faptul ca aceasta 'incarcatura letala\" este izolata eficient de restul organismului se datoreaza integritatii morfo-functionale a barierei muco-epiteliale intestinale.
Se stie ca icterul obstructiv, sau, mai bine zis, absenta bilei din intestin, se soldeaza cu cresterea permeabilitatii intestinale (1-6). Pentru ca translocatia bacteriana sa se produca, o serie de mecanisme fiziologice de aparare trebuiesc depasite.In primul rand prezenta germenilor anaerobi nepatogeni autohtoni, in concentratia de pana la 1000 de ori mai mari decat ale altora, mentine un echilibru cantitativ si calitativ al florei intestinale, previne suprapopularea bacteriana, precum si accesul altor germeni la contactul cu mucoasa intestinala (3).
Alterarea acestui echilibru prin mecanisme multiple (dintre care, deficitul nutritional si absenta sarurilor si acizilor biliari, actioneaza in cadrul icterului obstructiv neoplazic) favorizeaza translocatia.
Alterarea morfologica a barierei muco-epiteliale, coroborata cu o activare a sistemului imun intestinal se pare insa ca sunt mecanismele de baza ale cresterii permeabilitatii intestinale in icterul obstructiv. Se stie ca intestinul este cel mai mare organ cu functie imunitara.
Tesutul limfoid intestinal cuprinde aproximativ 40% din masa celulelor imuno-efectoare ale organismului (4).
Sistemul imunitar al barierei muco-epiteliale se afla, avand in dere stimularea antigenica constanta (antigene bacteriene , endotoxine chiar, dar in cantitati mici), din partea continutului intestinal normal, intr-o stare de imunosupresie controlata, o stare de areactivitate cu rol protector fata de organismul gazda si fata de integritatea morfo-functionala intestinala, ce ar fi amenintata in cazul unei reactii imune locale excesi, necontrolate. Aceasta toleranta imuna este insa un proces activ, mediat de elaborarea locala a citokinelor imunosupresoare si de anergia limfocitelor T-antigen specifice.
Ori, in icterul obstructiv, aceasta stare de toleranta antigenica si imunosupresie, acest echilibru functional imunitar este rupt.
Mecanismul exact al activarii imunitatii celulare la acest nil nu este complet elucidat dar expunerea directa a acestor celule la antigenele bacteriene si la endotoxine intr-un flux exacerbat pare sa aiba un rol important. Unul din mediatorii importanti ai amorsarii reactivitatii imune locale este interferonul-Y (IFN- v), citokina proinflamatorie care, printre altele pare a aa doua efecte majore: in primul rand, induce exprimarea exacerbata a antigenului major de histocompatibilitate clasa II- HLA-DR la suprafata celulelor imunocompetente (ceea ce semnifica activarea acestora) si a enterocitelor (care prezinta antigenul catre limfocitele activate din lamina propria), avand astfel un rol activ in amorsarea si intretinerea reactiei locale de raspuns imun inflamator, cu efect destructiv-litic la nil tisular enteral.
Acest proces debuteaza si are maxima intensitate tocmai la nilul tunicii mucoase, consecinta fiind alterarea integritatii morfo-functionale a barierei muco-epiteliale si cresterea patologica a permeabilitatii acesteia. Pe de alta parte, IFN- v se pare ca slabeste 'etanseitatea\" zonulelor ocludente, a conexiunilor interenterocitare, favorizand si pe aceasta cale translocatia bacteriana (4).
Endotoxemia rezultata, la randul ei, conform principiului 'calului troian\", va favoriza si exacerba translocatia bacteriana si sporirea endotoxemiei; mecanismul este vascular, caci endotoxemia realizeaza o importanta hipoperfuzie shnica, cu efectele cele mai intense la nilul Neonului terminal si cecului.
Se stie ca dintre toate tunicile tubului digestiv, mucoasa este cea mai sensibila la hipoxie si ischemie; va rezulta deci si pe aceasta cale o crestere a permeabilitatii barierei muco-epiteliale (7,8).Endotoxinele sunt fragmente lipopolizaharidice ale stratului extern al membranei bacteriilor gram-negati. in colestaza extrahepatica sunt create conditii propice atat pentru un aport crescut de endotoxine care 'bat la poarta\" barierei muco-epiteliale, pentru permeabilizarea acesteia si translocarea endotoxinelor in circulatia portala, cat si pentru patrunderea lor de aici in circulatia sistemica, cu posibilitatea amorsarii si intretinerii reactiei de raspuns inflamator sistemic din partea organismului gazda.
Consecinta este fragilitatea pacientului cu colestaza, disponibilitatea crescuta a acestuia de a dezvolta complicatii (septice, hemoragice, renale, ale plagii) ativ cu ceilalti pacienti chirurgicali.
De altfel, endotoxemia este direct proportionala cu valorile bilirubinemiei si poate fi corelata cu mortalitatea postoperatorie in icterele obstructi neoplazice (3,9).
