Tumorile mediastinale - evaluarea preoperatorie

Tumorile mediastinale

Anatomia, pe scurt, a mediastinului.

Mediastinul este compus din trei compartimente :

a) anterior - spatiul situat in fata si deasupra ariei cardiace si contine timusul, orice extensie substernala a glandei tiroide, arcul aortic si numeroase structuri venoase si limfatice.

b) timentul median contine pericardul, cordul, arborele traheobronsic si tesut limfatic.

c) timentul posterior este definit ca suprafata cuprinsa intre corpul vertebral posterior si o linie imaginara care trece anterior de corpurile vertebrale. Contine esofagul, aorta descendenta si ganglionii limfatici paravertebrali.

Evaluarea preoperatorie

Managementul perioperator al unui pacient cu mase tumorale situate la nivelul mediastinului anterior sau mediu este asociat cu un risc semnificativ de complicatii severe intra si postoperatorii. Masele tumorale pot invada si obstructiona arborele traheobronsic, artera pulmonara, vena cava superioara sau pericardul si inima. Chiar si prezenta de mase mari tumorale in mediastinul posterior trebuie privita cu mare atentie din cauza potentialului ridicat de extensie in spatiul mediastinului mediu.

La adulti, majoritatea tumorilor din mediastinul anterior si mediu sunt reprezentate de metastaze ale carcinoamelor bronhogene sau limfoame, dar sunt o multitudine de alte posibile surse de pornire: teratoame, tiroide retrosternale foarte mari, timoame, chiste bronhogenice sau pericardice etc.

Tratamentul definitiv este in functie de diagnosticul histopatologic al tumorii. Este obligatoriu de obtinut cel putin o biopsie din masa tumorala inaintea tratamentului pentru a stabili un diagnostic cert histopatologic si a putea stabili ul de tratament. Inainte insa de a trece la mediastinoscopie si biopsie exista locatii mai putin invazive, si anume ganglionii axilari si supraclaviculari, care pot fi biopsiati, daca exista vreo suspiciune.

Evaluarea preoperatorie trebuie sa fie extrem de meticuloasa pentru a decela orice semn de compresie asupra vreunui organ vital din interiorul mediastinului. Pacientii cu mase tumorale situate in mediastinul anterior si mediu au un risc enorm de obstructie completa a cailor aeriene sau de oprire cardiaca, dupa inductia anesteziei. Sub anestezie generala, compresia extrinseca a arborelui traheobronsic, distal de varful tubului endotraheal, compresia arterei pulmonare sau a cordului de catre tumora mediastinala poate genera oprirea cardio-respiratorie chiar sub anestezie generala.

Un istoric de dispnee in orice pozitie, stridor sau wheezing trebuie sa previna anestezistul asupra obstructiei cailor aeriene. In plus, cianoza posturala sau chiar sincopa posturala trebuie determinate pentru a evidentia compresia arterei pulmonare sau a cordului. Edemul fetei si al extremitatii cefalice cu jugulare turgescente sunt foarte sugestive pentru sindromul de vena cava superioara.

Anestezia generala este contraindicata, daca este posibil, ori de cate ori exista un istoric sau un examen fizic care sugereaza compresia mediastinala sau a unor structuri vitale.

La pacientii asimptomatici, cu mase tumorale in mediastinul anterior sau mediu depistate radiologic, se va cere examinarea CT a toracelui, efectuarea curbelor de flux-volum respiratorii si expiratorii si ecocardiografie pentru a exclude orice compresie oculta la nivel traheobronsic, al arterei pulmonare cordului. Cel relevant este examenul CT mediastinului compresiei traheobronsice a invaziei arterei pulmonare.

Azizkhan si colab. arata in studiul lor ca, peste 30% din copin care prezentau compresie extrinseca a traheei la examenul CT au dezvoltat probleme severe de mentinere a permeabilitatii cailor aeriene, sub anestezie generala[ ].

Totusi, cel mai sensibil test pentru diagnosticul compresiei oculte a cailor respiratorii este efectuarea curbelor flux-volum, in expir si inspir, efectuate in pozitie ridicata, dar si supina (decubit dorsal) (176).

O scadere mai importanta a fluxului expirator maxim va fi un semnal de alarma pentru anestezist, existand posibilitatea unei traheomalacii si deci dificultati ulterioare la extubatie, prin colaps al traheei.

Ecocardiografia este obligatorie ori de cate ori CT evidentiaza mase tumorale mediastinale in vecinatatea structurilor cardiace sau a vaselor pulmonare sau daca pacientul are un examen fizic si istoric sugestiv. Ecocardiografia va fi efectuata atat in pozitie supina cat si in ortostatism. Investigatia furnizeaza date privind scaderea umplerii diastolice si a kineticii miocardice prin invazie a pericardului, inimii sau a vaselor pulmonare.

Managementul intraoperator

In momentul in care investigatiile noninvazive, istoricul si examenul fizic identifica modificari sugestive pentru o tumora mediastinala, trebuie facuta biopsie cu anestezie locala.

Daca anestezia locala nu este suficienta, atunci se poate incepe tratament radio si chimioterapic pentru a diminua compresia generata de tumora mediastinala. Diagnosticul histopatologic se poate face si dupa cateva zile de tratament polichimioterapic sau cu steroizi, salvand o mica fereastra din masa tumorala neiradiata pentru biopsie. Apoi dupa efectuarea din nou a investigatiilor noninvazive, se poate practica biopsia sub anestezie generala.

Daca exista indicatie de anestezie generala, in pofida persistentei simptomelor si semnelor generate de masele mediastinale chiar si dupa tratament, atunci se va avea in vedere obligatoriu:

1) intubatia pe pacient treaz cu fibroscopul;

2) mentinerea respiratiei spontane pe tot parcursul anesteziei generale;

3) bronhoscop rigid accesibil imediat in eventualitatea plasarii unui stend pentru deschiderea cailor respiratorii colabate;

4) posibilitatea de a plasa imediat pacientul in pozitie laterala, cu fata in jos sau in sezut, daca apare colapsul cailor respiratorii sau cardiovascular;

5) by-pass cardiopulmonar femuro-femural gata pregatit cu primingul facut, aflat in sala de operatie si cu zona femurala pregatita in eventualitatea unui colaps cardiopulmonar.

In timpul anesteziei generale au loc cateva modificari importante in fiziologia respiratiei, care pot agrava obstructia cailor aeriene si anume:

- calibrul cailor respiratorii este diminuat din cauza pierderii efectului normal de limitare a intinderii si diminuarii tensiunii normale inspiratorii a muschilor netezi;

- se pierde, de asemeni, PEEP fiziologic (positive end-expiratory pressure) ca si miscarea diafragmei;

- ventilatia cu presiune pozitiva si relaxarea musculara duce la pierderea gradientului de presiune negativa transpleurala care, in mod normal, ajuta la mentinerea deschisa a cailor respiratorii. In astfel de cazuri, atat ventilatia cu presiune pozitiva, cat si relaxantele musculare sunt interzise.

In cazurile in care intubatia vizibila cu laringoscop cu fibra optica nu este posibila (la copii de exemplu) inductia se face pe masca cu respiratie spontana.

Intubatia pe pacient treaz, cu fibroscopul, permite examinarea in intregime a traheei si a bronhiilor mari, incercand sa evidentieze zona de compresie extrinseca. Daca aceasta compresie extrinseca este la nivelul traheei, se plaseaza o sonda de intubatie armata cu lumen simplu pana sub nivelul compresiei si deasupra carinei. Daca nivelul compresiei este la nivelul, sau chiar sub carina sau pe bronhia principala, atunci se practica intubatie electiva endobronsica pe brohia indemna, cu o sonda cu lumen simplu sau dublu.

Pozitionarea pacientului poate exacerba mult compresia data de tumorile mediastinale asupra structurilor vitale adiacente. Pozitia supina genereaza o diminuare a dimensiunii cutiei toracice si o crestere a compresiei maselor mediastinale din cauza gravitatiei. Asezarea pacientului in decubit lateral cu partea afectata in sus pentru toracotomie, poate conduce la colaps cardiopulmonar din cauza gravitatiei maselor compresive. Din aceasta cauza, anestezistul trebuie sa fie pregatit sa schimbe rapid pozitia fie cu fata in jos, fie lateral cu partea afectata in jos sau semisezand.

Inductia anestezica trebuie facuta in pozitie semisezand.

Trezirea din anestezie generala si perioada postoperatorie imediata este cea mai expusa riscului de colaps complet al cailor aeriene. Tusea si buckingul in timp ce pacientul este inca intubat poate colaba caile respiratorii din cauza cresterii presiunii intratoracice. Traheomalacia determina un colaps dinamic dupa extubare.

Dupa efectuarea biopsiei sau rezectiei tumorii mediastinale chiar si simpla manipulare, poate determina tumefierea sau hemoragia locala, ceea ce duce la accentuarea compresiei cailor respiratorii.

De aceea, extubarea se face cu cele mai severe precautii. Inaintea extubarii, se practica o reexaminare a traheei si bronhiilor mari, cu pacientul in ventilatie spontana. Orice dovada de compresie extrinseca a cailor respiratorii, semne prealabile de compresie deasupra varfului sondei endotraheale sau orice dificultate aparuta intraoperator din cauza compresiei cailor respiratorii sunt indicatii, ca pacientul sa ramana intubat pana cand terapia initiata intraoperator va putea sa diminueze masa tumorala mediastinala.

Se poate practica extubatia in sala de operatie fie sub anestezie suficient de profunda, dar cu respiratie spontana, eficienta, sau dupa administrarea unui bolus de lidocaina 1 - l,5mg/kgc, urmat de infuzie continua de lidocaina 3 - 5mg/min. la adult in toata perioada postoperatorie initiala pentru prevenirea tusei si a colapsului dinamic al cailor respiratorii dupa extubare (177).

3.3 Sindromul de vena cava superioara

Obstructia venei cave superioare apare cel mai frecvent in cancerul pulmonar. Evaluarea preoperatorie este asemanatoare cu cea pentru tumorile mediastinale.

SVCS determina edem important al cailor respiratorii, tulburari ale anatomiei cailor aeriene si paralizia corzilor vocale.

Anestezistul trebuie sa poata sa efectueze imediat o intubatie pe respiratie spontana, la cea mai mica suspiciune de afectare a cailor aeriene. Pacientii vor avea montate cateter arterial pentru orice anestezie generala, iar abordurile venoase vor fi practicate la nivelul membrelor inferioare, inclusiv cateterul central se va plasa prin abord femural.

Orice manevra chirurgicala efectuata pe sau in apropierea structurilor afectate are un risc crescut de sangerare din cauza presiunii venoase crescute.

Extubarea va fi facuta la fel, cu mari precautii, din cauza riscului semnificativ de edem al cailor respiratorii si de laringospasm.

Sau, dupa cum afirma D.D.Mathees, in lucrarea sus mentionata, 'un anestezist intelept, va mentine pacientul intubat pana cand tratamente precum radioterapia sau chimioterapia vor scadea edemul facial si al cailor respiratorii.