Legislatia noastra sanitara prevede tratamentul obligatoriu si gratuit a bolnavilor cu sifilis. Pentru a-si atinge scopul, tratamentul trebuie aplicat de urgenta, cit mai precoce, intens, suficient de prelungit. Principalul agent terapeutic utilizat in toate formele de
sifilis a ramas dupa trei decenii penicilina.
Vom reda schemele de tratament, in raport cu forma ciinica, ale Ministerului Sanatatii, publicate in buletinul M. S. nr. 4'1979. 1. Tratament abortiv (epidemiologie)
tratament in dispensarul policlinic sau spital:
a. Prima saptamina de incubatie. Primele 4 zile se administreaza cite 1 200 000 u.i. efitard zilnic intr-o singura injectie, iar in ziua a 5-a 1 200 000 moldamin intr-o singura injectie.
b. incepind cu saptamina a doua de incubatie, se aplica tratamentul ca in
sifilisul primar scronegativ, adica 5 injectii de cite 1200 000 u.i. moldamin la 3 zile interl (cu 2 zi'e de pauza), total 6 000 000 u.i. moldamin. In caz ca moldaminul nu e tolerat, se administreaza
penicilina G cristalina 400 000 u.i. la 6 ore (4 injectii de 400 000 = 1 600 000 u.i.) timp de 12 zile, totalizind 19200OOOu.i. sau zilnic 1 200 000 u.i. efitard pe aceeasi perioada. In caz ca penicilina nu e tolerata nici sub protectia de cortlzonicc si antihistaminice, cazul fi urmarit clinic si serologic fara a fi tratat, timp de un an, la interle de trei luni. Acelasi tip de tratament preventiv se aplica si in cazurile in care cel in cauza recunoaste un contact sexual cu o persoana bolna, dar nu poate preciza data contactului, sau ca au fost contacte repetate, fie ca data contactului este mai veche, cu conditia ca examenul clinic si serologic sa fie negativ.
2. Sifilismul primar seronegaliv (tratament in spital): dupa prima zi in care se administreaza 200 000 u.i. de penicilina cristalina divizata in 4 doze creseinde de 25 000 u.i.+25 000 u.i +50 000 u.i.+ + 100000 u.i. la interle de 6 ore, se lasa o zi pentru desfasurarea r. Herxheimer, care se urmari prin termometrizarca bolnavului la 6 ore. Se vor urmari reactiile de tip alergic.
Incepind din ziua a 3-a se vor administra la 3 zile interl (2 zile pauza) total 5 injectii, respectiv 6 Mu benzatin penicilina. Durata tratamentului este de 13 zile, dupa care ramine o penicilinemie eficienta de o saptamina totalizind deci 20 zile, durata egala cu incubatia clinica. Bolnavul poate fi eliberat din spital dupa epider-mizarea si rezorbtia sifilomului, la aprecierea medicului specialist daca prezinta suficiente garantii morale de urmarea regulata a tratamentului.In caz ca moldaminul nu este tolerat, se administra penicilina G cristalina 400 000 u.i pe injectie la 6 ore (zilnic 1600 000 u.i.) timp de 20 zile sau 1 200 000 efitard pe aceeasi perioada. In caz cind cu toate masurile sus amintite, penicilina nu este tolerata, se administra tetraciclina 1 g/zi sau propionat de eritromicina 1 g/zi. timp de 20 de zile.
In sifilisul primar seronegativ se face un control serologtc la Inceputul celei de-a doua saptamini de tratament si la sfirsitul curei, pentru a surprinde un eventual "cirlig de seropozitire" care, daca apare, bolnavul se trata ca un sifilis I seropozitiv.
Bolnavul fi mentinut in supraveghere clinica si serologica timp de 2 ani, fiind examinat trimestrial in primul an si semestrial in al doilea.
3. Sifilisul primar seropozitiv (tratament in spital): dupa o pregatire prealabila cu 200 000 u de penicilina (ca in sifilisul I sero-negativ) si o pauza de 24 ore, cu urmarirea r. Herxheimer, se incepe tratamentul propriu-zis cu cite 1 200 000 u moldamin la 3 zile (2 zile pauza), total 10 injectii, respectiv 12 000 000 u.i.
Daca moldaminul nu este tolerat, se trece la tratamentul cu penicilina G cristalina cite 1 600 000 u.i. pe zi (ca in formele precedente), dar pe o durata de 24 zile (totalizind 38 400 000 u) sau eiitard 1 200 000 zilnic pe aceeasi durata. Cind penicilina nu este tolerata, cu toate masurile incercate, bolnavul fi tratat cu tetraciclina sau propionat de eritromicina 1 g/zi timp de 30 zile. Supravegherea clinica si serologica a bolnavului fi de 2 ani: prima examinare avea loc la 90 zile de la inceperea tratamentului, urmatoarele controale vor avea loc trimestrial in primul an si semestrial in al doilea an de supraveghere. In caz de persistenta se-rologiei pozitive, se vor relua serii cu cantitati identice de penicilina, care vor fi insotite de probenecid (34 lete/zi) in timpul injectiilor. Curele de penicilina se vor repeta la nevoie la interle de 6 luni, in timpul supravegherii clinico-serologjce de 2 ani. Bolnavul poate fi eliberat din spital dupa epidermizarea si rezorbtia sancrului, daca specialistul dermatolog apreciaza ca prezinta' suficiente garantii pentru continuarea corecta a tratamentului.
4. Sifilisnl secundar (toate formele), sifilisul latent (toate formele) si sifilisul III cutanat, osos, hepatic (prima serie internare in spital). Bolnavii din aceasta categorie vor urma 2 serii de tratament separate printr-o pauza de 2 saptamini. Tratamentul se incepe cu doza initiala de 200 000 u.i. penicilina G cristalina divizate, pentru depistarea r. Herxheimer si a eventualei stari de sensibilizare specifica. Dupa 24 ore pauza se incepe tratamentul propriu-zis de 36 Mu. de moldamin, care se administra In acelasi ritm ca in formele precedente, dar care fi impartit in 2 etape de cita 18 Mu. (respectiv 15 injectii de 1,2 Mu moldamin la 3 zile), separate intre ele de o pauza de 2 saptamini. Bolnavii pot fi eliberati din spital dupa epidermizarea si rezorbtia leziunilor, dupa aprecierea medicului dermatovenerolog, daca prezinta o garantie morala de continuarea tratamentului. In caz de netoleranta la moldamin, bolnavul urma timp de 40 zile cite 1 600 000 penicilina G cristalina pe zi (4X400 000 u.i.). In caz de netoleranta la penicilina, cu toate incercarile facute, se trece la un tratament cu tetraciclina sau propionat de eritromicina cite 1 g/zi timp de 30 zile, trei serii cu o pauza intre ele de 20 zile.
Dupa terminarea tratamentului, reactiile serologice se controleaza timp de 3 ani, in primul an trimestrial (primul control la 90 zile de la inceperea tratamentului), in al doilea si al treilea semestrial. In caz de persistenta serologiei pozitive, se vor relua la interle de 6 luni 12 Mu moldamin sau 32 Mu penicilina cristalina (20 zile cite 1,6 Mu), asociata cu probenicid (3X1 lete/zi). In caz de netoleranta la penicilina, se vor repeta curele de tetraciclina sau eritromicina.
5. Sifilisul visceral cardioscular sl renal (prima serie internare in spital). In primele 30 de zile, pentru prevenirea reactiei Herxheimer viscerale si a paradoxului terapeutic Wile, tratamentul se incepe cu penicilina V lete sl anume : 1/2 lete pe zi in prima saptamina si 3 lete/zi in a patra saptamlna. Tratamentul de fond fi inceput in luna a doua, cu dozele prezute pentru sifilisul III cutanat sau osos, respectiv de 36 Mu moldamin sau dozele echilente de penicilina G cristalina. Alaturi de penicilina, la indicatia cardiologiilor sau nefrologilor, se poate administra si cor-ticoterapie. Control zilnic (cardio-aortic si renal) si serologic timp de 3 ani, la interle de 6 luni.
6. Sifilisul nervos (internare in spital). Tratamentul se incepe cu doze mici de 100 000 u.i. penicilina G pe zi divizate in 4X25 000 u la 6 ore. Aceasta doza se mentine timp de 3 zile, apoi se dubleaza la 200 000 u.i. divizate in 4X50 000 u. timp de 3 zile, apoi se dubleaza la 400 000 u.i. (4X100 000 u) timp de 3 zile. In Ziua a 10-a se incepe tratamentul cu 1 600 000 u.i. penicilina G cristalina pe zi (4X400 000 u) care se mentine timp de 20 de aile. Dupa acest tratament se continua cu 1,2 Mu moldamin la interle de 2 zile, total 10 injectii. Daca moldaminul nu este tolerat, se continua penicilina G cristalina in aceeasi doza inca 20 de zile. Urmarirea clinica, serologica si a LCR se face in colaborare cu medicul neurolog care sili, de la caz la caz, necesitatea reluarii tratamentului. In caz de persistenta, se asocia in curele urmatoare probenicid si/sau cortizonice.
7. Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau in spital). Gravidele vor fi tratate in vederea evitarii r. Herxheimer uterine (urmate de un posibil avort), cu doze creseinde de lete de penicilina V si anume: in prima zi 1/2 lete, in ziua a 2-a o leta, in ziua a 3-a 2 lete. Din ziua a 5-a se incepe tratamentul cu moldamin in doza totala de 12 Mu, urmata de o pauza de 2 luni, dupa care sA reia
cura a doua pe aceeasi cantitate. Cea de-a doua cura nu fi precedata de lete de penicilina V. In caz de netoleranta la moldamin, se incerca penicilina G cristalina (4X400 000 u. pe zi la 6 ore) timp de 20 zile. In caz ca nici acest preparat nu este tolerat, se trece la propionat de eritromicina in doza de 1 g pe zi, timp de 20 zile, apoi pauza de 2 luni si reluare. Tetraciclina fi evitata. Reamintim ca sifilisul gravidelor este motiv de intreruperea legala a sarcinei. Daca
gravida doreste copil, tratamentul fi inceput cit mai devreme posibil (luna a H-a
a IV-a), astfel ca sa se poata efectua si cura a doua in luna a Vii-a
a IX-a de sarcina. In caz ca gravida a fost depistata cu intirziere, se administra tratamentul pina la nastere. Tratamentul in continuare si controlul clinicoserologic conform cu forma bolii.
8. Tratamentul sifilisului la copii. In aceasta categorie intra sifilisul congenital precoce si tardiv, cu semne de certitudine sau de probabilitate. Se iau in tratament si copin nascuti de mame care au suferit de sifilis, caz in care se aplica un tratament profilactic (o singura cura). In silirea diagnosticului de sifilis congenital ne vom servi atit de simptomele clinice, cit si de cele serologice, inclusiv serologia singelui din cordonul ombilical. Tratamentul este in raport cu virsta si greutatea copilului:
a. Tratamentul sugarilor: se incepe cu doze foarte mici de penicilina, pentru a se putea evita r. Herxheimer care la
sugari poate fi fatala. Se administreaza
penicilina G cristalina la 12 ore.
La inceperea primei serii de tratament la toti nou-nascutii si sugarii, in prima zi se administra 2Xi0u.i., in ziua a 2-a de 2X100 u.i., In ziua a 3-a de 2X1000u.i., in ziua a 4-a de 2X10 000 u.i., in ziua a 5-a de 2X100 000 u.i.
La nou-nascutul si
sugarul sub 4 kg se mentine doza de 2X100 000 u.i. zilnic, care se administreaza timp de 20 zile. Reluarea tratamentului dupa 2 saptamini pauza. Total 3 cure.
La sugarii in greutate de 49 kg se incepe cu aceeasi doza fractionata, dar din ziua a 5-a se continua cu 2x200 000 u.i. care se mentine timp de 20 de zile. Reluarea tratamentului dupa 2 saptamini pauza. Total 3 curo.
La sugarii peste 9 kg, se incepe prima cura tot cu dozele treptate sus-amintite, apoi din ziua a 5-a se continua cu doza zilnica de 2X400000u.i. timp de 20 de zile. La reluarea ulterioara de tratament, dupa o pauza de 2 saptamini doza initiala nu mai fi fragmentata, intrucit pericolul r. Herxheimer a disparut. Se vor face 3 cure.
La copin intre 27 ani, dupa pregatirea initiala din primele 4 zik cu fragmentarea identica
ca la sugari, se trece la tratamentul cu mo'.damin 600 000 u.i. pe zi (cite 1/2 flacon in fese separate) o data pe saptamina, total 6 flacoane, respectiv 3,6 Mu moldamin. In caz de netoleranta la moldamin, se administra efitard un flacon pe zi timp de 20 zile. Se repeta a 2-a scrie dupa o pauza rie 2 saptamini.
Copin de 712 ani, dupa pregatirea initiala identica cu cea de la adulti, vor primi 12 injectii de 0,6 Mu moldamin (cite un flacon de 600 000 u.i.) in interl de 3 zile. In caz de netoleranta la moldamin, vor primi efitard in doza de 800 000 u.i. zilnic timp de 20 de zile. Dupa 2 saptamini de pauza se repeta o serie identica.
Peste 12 ani tratamentul fi identic cu al adultului.
Controlul clinico-serologic fi mentinut timp de 4 ani, in primul an trimestrial, in anii urmatori semestrial. in caz ca nu se obtine negatirea serologica, se vor repeta curele cu pauze de 3 luni (90 de zile).
Se recomanda ca in toate cazurile de sifilis cistigat sau congenital tardiv, care nu au prezentat r. Herxheimer sau care au ramas cu serologia poziti sa se determine penicilinemia si in caz ca este sub limita de 0,l2u.i./ml sa se corecteze cu probenicid.
Se considera sifilis serorezistent cazul care dupa 2 ani de tratament ramine cu o serologie poziti. In aceste cazuri se recomanda ciupa posibilitati executarea unor teste specifice (reactii cu antigec: Palida sau FTA sau TIT) si aprecierea diagnosticului dupa un examen clinic general. Tratamentul in aceste cazuri fi individualizat si tinde fie spre cresterea penicilinemiei (doze de 10 Mu. penicilina cristalina pe zi timp de 10 zile sau asocierea cu probeDicid), fie administrarea simultana de probenicid si cortizonice in vederea permeabilitatii focarelor neaccesibile unei terapii simple cu penicilina. Corticoterapia in doze moderate (2030 mg prednison sau doze echilente din alte preparate) produce in aceste cazuri si scaderea anticorpogenezei daca se prelungeste timp de 2030 zile.
