Problema cauzei mortii la virstnici ramine inca insuficient elucidata, cu destule necunoscute si controrse.In stadiul actual al cunostintelor se cunosc cu mult mai multe lucruri despre procesul de imbatrinire si despre patologia virstei inaintate decit despre' cauzele mortii virstnicului; cu alte cuvinte, cercetarea vietii polarizeaza un interes cu mult mai mare decit cercetarea mortii, desi aceasta ar putea servi unei mai bune cunoasteri in general, a procesului de imbatrinire, cunoscind ca moartea este asociata obligatoriu imbatri-nirii pe care o incheie. O observatie simpla, de fapt un truism: din copii mor o parte, din adulti de asemenea, dar batrinii mor toti, poate sugera dimensiunile fenomenului mortii in geriatrie.
Analiza formala a datelor statistice privind structura cauzelor de deces la virsta inaintata ofera o imagine de ansamblu a problemei, care, nu corespunde decit partial adevarului.
Credem ca aceasta neconcordanta, sau partiala concordanta, poate fi explicata prin:

a Factori care tin de subiectul virstnic:

particularitatile imbatrinirii (fiziologice), in care dirsele functii si sisteme homeostazice se desilizeaza, se desincronizeaza, ceea ce creste vulnerabilitatea organismului virstnic si, de asemenea, ii scade capacitatea de adaptare, a carei integritate este o conditie a rezistentei la agresiuni, a supravietuirii in ultima instanta;
polipatologia care "paraziteaza" imbatrinirea cu care se intrica sirius; la aceasta se adauga mixajul, interconditionarca reciproca dintre diferitele boli, realizindu-se un adevarat mozaic al geromorbiditatii, particular fiecarui individ virstnic. Aceasta creeaza dificultati in a determina ponderea, privind riscul vital al uncia sau alteia din boli, a asocierii si interpotentarii.
Acesti factori sint specifici virstnicului si nu se intilne'sc la celelalte categorii de virsta, ceea ce determina ca, la acestea din urma, cauzele mortii sa poata fi mai bine precizate.

a Factori subiectivi care tin de medic:

Formarea medicului este conceputa sa serasca vindecarea, este subordonata vietii, problemele mortii aparind intr-un secundar; ca urmare, in cele mai multe cazuri, din momentul in care se contureaza un sfirsit inexorabil, interesul medicului scade. Numai una-doua discipline din invatamintul medical (medicina legala si anatomia patologica) abordeaza problemele mortii, dar dintr-o perspectiva globala; adesea timpul afectat acestor discipline este insuficient si, potrivit opiniei unor autori, s-a redus in ultima vreme.
Tanatologia, disciplina prin definitie cea mai indreptatita sa aduca mai multa lumina in studiul mortii (tanatologie=stiitita care se ocupa cu cercetarea semnelor, conditiilor, cauzelor si naturii mortii

Dictionarul explicativ al limbii romane), nu este integrata in invatamintul medical si abordeaza adesea moartea din perspectiva mai ales filozofica si psihologica.
Cercetarea stiintifica a mortii este putin dezvoltata, lucrarile care trateaza acest domeniu fiind foarte rare, cu exceptia celor din domeniul anatomiei patologice, care cerceteaza de fapt nu moartea ca proces, ci componente ale substratului organic al acesteia in secnta postmortem.
La insuficientele formati se adauga reactii psihologice, de refuz al ideii mortii, identificata cu esecul sau chiar cu propria moarte. Exista medici care stau in preajma bolnavului pina in cele din urma clipe, asis-tind si incerci nd sa usureze suferinte din cele mai dramatice, clar care au dificultati sa asiste la autopsie, pe care nu o mai pot suporta. Cu alte cuvinte, pot suporta suferintele pentru ca sint in relatie cu viata, dar nu pot suporta moartea.
a in sfirsit, exista factori care tin de unele conditii obiecti:
O mare parte a deceselor survin la domiciliu, bolnavii nefiind in asistenta curenta a medicului, sau chiar daca sint, decesul survine intr-un moment neasteptat; medicul nu numai ca nu este de; fata, dar uneori este si surprins de momentul in care a surnit exitusul.In alte situatii, chiar pentru virstnicii aflati in supraghere medicala si tratament, conditiile tehnice de diagnostic nu permit totdeauna precizarea unui diagnostic.
De fapt, chiar cind exista aceste conditii, numeroasele morti subite permit cu greu precizarea retroactiva a unui diagnostic,'in afara unei monitorizari care se limiteaza la citiva bolnavi gravi intr-o unitate dotata corespunzator.
Toate acestea sugereaza ponderea aproximativului in diagnosticul cauzelor de deces in general si, cu atit mai mult in geriatrie, dimensiunea deceselor la virstnici si ponderea celor ce se petrec in familie cres-cind si mai mult indicele de imprecizie.
Este greu de estimat de pilda ponderea concordantei diagnosticului inscris in acte si codificat cu cauza reala a mortii, ponderea diagnosticului care confirma numai in general cauza mortii, fara sa fie foarte exact, situatie care ar putea fi exprimata prin "moarte cardiaca", "moarte cerebrala", "moarte respiratorie" etc, in sfirsit, ponderea diagnosticului gresit, care inscrie o cauza diferita de cea reala.In mod logic, proportia primei categorii este mai mare in serviciile cel mai bine specializate si dotate si mai mica in practica ambulatorie in teritoriu.
O asemenea analiza nu poate duce la alta concluzie decit la faptul ca imaginea pe care o da statistica cauzelor de deces este doar aproximativa, din motile aratate.
Cercetarea sistematica anatomopatologica este cea mai importanta resursa a dobindirii preciziei in diagnosticul cauzelor de deces. Desigur, acest lucru nu se poate face in toate cazurile si, din pacate, de fapt numai in unele cazuri cind decesele au avut loc intr-o unitate sanitara, cu conditia ca aceasta sa dispuna de un serviciu competent de anatomie patologica.
Dar necropsia, desi metoda meticuloasa de depistare a bolilor, are unele dezavantaje, neputind detecta sindroame clinice, disfunctii meolice, enzimatice; ea nu poate sa surprinda secntialitatea diferitelor procese care duc la exitus in dinamica lor; de asemenea, poate fi influentata de factori ca virsta, sexul, selectia cauzelor care ajung la necropsie, tipul de institutie si gradul de dotare al acesteia, diagnosticul din timpul vietii (R. M. Battle, J. Mc. Farlane).
Pe de alta parte se remarca o scadere progresiva a necropsiilor, care in 10 ani, arata Mc Farlane, s-au redus la 50%. Totdeuna numarul necropsiilor scade o data cu cresterea virstei la care are loc decesul, moartea unui subiect virstnic fiind considerata fireasca, iar acest lucru in-fluentind cunoasterea.
Recent (1987), Mc Farlane si colab. au incercat sa repuna mai bine in valoare metoda necropsiilor, ca instrument de mai buna cunoastere a bolilor si cauzelor de deces, edificind ceea ce ei au denumit "necropsia epidomiologica", reluind si extinzind cercetari mai chi (J. M. Morris, 1951). Acesti cercetatori au subliniat importanta valoare stiintifica a necropsiei si anume descoperirea bolilor nesuspectate clinic ante mortem, care pot evolua silentios alaturi de cele letale.
Tot recent, R. M. Battle si colab. (1987) au subliniat rolul potential al necropsiei in monitorizarea calitatii ingrijirii medicale. O rata mare a discrepantelor poate semnifica o calitate necorespunzatoare a ingrijirilor ante mortem.
S-a aratat ca scaderea numarului de autopsii este insotita de cresterea ratei erorilor diagnostice. Tendinta de selectie a autopsiilor mareste de asemenea rata erorilor. intr-un studiu facut in Suedia s-a constatat ca rata discrepantelor a scazut la 7,3A/b cind s-a eliminat selectia, practieindu-se sistematic necropsii (96% din cazurile decedate).
Majoritatea studiilor necroptiee in corelatie cu datele clinice au gasit o rata a discrepantei dintre diagnosticul de deces pus la necropsie si cel clinic, de 30 si 35%, ceea ce inseamna o medie, rata fiind mai mica in spitalele unirsitare decit in unitatile mici. De asemenea, rata este mai marc la subiectii in virsta, datorita dificultatilor de diagnostic, ea urmare a simptomatologiei mai putin manifesta sau atipica, ca si a poli-patologiei.
Practica necropsiilor pune in evidenta bolile mai rar susceptibile do erori de diagnostic.
Printre bolile insuficient diagnosticate ante mortem si care constituie cauza majora a decesului pot fi mentionate: infarctul miocardic, embolia pulmonara masiva, bronhopneumonia, peritonita, perieardita, hemoragia cerebrala intrantriculara, hemoragia ponlina, anomalii cardiace ale sistemului de conducere (l'ibroza nodala, infiltratie lipomatoasa, in-flamatie), carcinom mclastatic, ischemie mezenterica, boli care pot fi cauze de moarte subita.
Alte cauze de deces - tulburarile de ritm, supradozajul unor droguri

nu pot fi constatate prin necropsie.
( Exista, pe de uita parte, cauze de deces la virstnic care nu apar aproape niciodata incriminate in diagnosticul cauzei majore care apare inscris in certificate. Astfel, caderile, deshidratarea apar dar mult mai rar decit sint in realitate, cauze principale de deces. Tromboembolismul pulmonar, boli ale pericardului si, in special asfixia mecanica prin aspiratie in caile respiratorii a unui aliment solid, sint relativ frecnt constatate in caz de deces. De asemenea, fractura de col femural, aproape niciodata considerata drept cauza de deces, arterita cu celule gigante formele cu localizari sistemice, boala Waldenstrom, acestea din urma frecnt nediagnosticate.
Si tot privind examenele necroptiee trebuie sa amintim un aspect pe care anatomo-patoiogii il stiu foarte bine, si anume: proportia apreciabila de "necropsii albe", adica de cazuri in care o necropsie facuta cu atentie si acuratete nu deceleaza nici un aspect care ar putea explica decesul.
Si totusi, in aceste conditii, medicul practician inarmat cu mai multe cunostinte de geriatrie, care isi urmareste cu interes pacientii si inregistreaza cu grija orice modificare evolutiva, poate formula un diagnostic de deces care sa fie cit mai aproape de cauza reala a mortii.In general, fiecare modic, potrivit experientei si rutinei de care dispune, are un "repertoriu" de diagnostice de deees, solutie practica, comoda, dar care are dezavantajul amintit al unui coeficient de imprecizie.In linii mari, moartea batrinului se inscrie schematic, potrivit experientei pe care o am, in patru mari grupe de cauze: "moarte cardiaca", "moarte cerebrala", "alte cauze" si "moarte jara o cauza patologica evi-clentiabila".
a "Moartea cardiaca" trebuie inteleasa ca o cauzalitate determinata de o imbolnavire primara a inimii si nu de accidentul cardiac final care incheie ciclul vital in toate cazurile, indiferent de cauza. Toate statisticile evidentiaza etiologia cardiaca a morbiditatii si mortalitatii pe primul loc.
Mortalitatea prin boli de inima la populatia de peste (55 de ani depaseste o treime din totalul cauzelor de deces (37%, R. D. Kennedy, 1982).
Patologia miocardiaca-coronariana de natura aterosclerotica, hipertensiunea arteriala, tulburarile de ritm si conducere, insuficienta cardiaca globala si stinga sint frecnte la virstnici si se insotesc de evolutii sere, legate si de polipatologia asociata. Studii recente, pe baza unor inregistrari Holter au gasit frecnte decesele la virstnici prin asistole datorite unei disociatii electromecanice in cursul unui puseu acut de ischemie coronariana; alte cauze frecnte sint fibrilatiile ntriculare care provoaca tahicardii ntriculare durabile; ambele situatii determinind moarte subita.
a "Moartea cerebrala" include si ea cauze importante si frecnte, legate indeosebi de patologia vasculara cerebrala, ca si de afectiunile degenerati ale creierului. Intre acestea: accidentele vasculare, mai ales ischemice, dirsele forme clinice ale aterosclerozei cerebrale difuze, dementele senile etc.
Cu cit virsta este mai inaintata, cu atit creste ponderea mortilor subite cerebrale, de cauza vasculara, afectarea vaselor cerebrale prin arterioscleroza avind loc la circa 10 ani de la afectarea coronarelor. Cu alte cuvinte, pina la 70 de ani predomina moartea coronariana, iar dupa 70 de ani devine dominanta moartea cerebrala.
a in grupul "alte cauze", in special neoplaziile, bolile respiratorii, bolile de singe dau proportii importante in etiologia deceselor. Si alte cauze sint incadrabile in acest grup, dar ele nu sint admise drept cauza de deces, din moti care tin de dificultatea prelucrarii statistice. intre acestea este de mentionat "caderea" fatala, apreciata ca un diagnostic imprecis (a se dea modulul "Caderile"), desi in practica geriatrica unele forme de caderi stau la baza unor decese imediate sau la distanta. Exista, pe de alta parte, cauze sociale ce pot initia precipitarea unor stari critice generatoare de deces, care altfel nu ar fi determinat exitusul. in aceasta categorie se includ asa-zisele: "decese ale pensionarii", fenomene cu un continut mai ales sociologic in aparenta; in realitate etiologia decesului in aceste cazuri nu poate exclude si factorul social intens psiho-stresant, care este pensionarea pentru unele persoane. Pe de alta parte, sint cauze inclasificabilc, de multe ori prin traditia practicii medicale si atunci acestea nu apar drept cauze primare de deces, ceea ce face ca imaginea oferita de prelucrarea statistica a cauzelor de deces sa fie aproximativa, sa sugereze "in mare" cauzalitatea mortii.
a Grupul de cauze cel mai controrsat, cel mai contestat, cel mai neadmis este moartea fara cauza patologica evidentiabila, "moartea de batrinete", notiune care nu este acceptata, decit de catre unii teoretic dar care, consideram ca este o realitate pentru o parte a cazurilor de moarte a virstnicilor. Se poate invoca, in respingerea acestei afirmatii, faptul ca nu dispunem totdeauna de mijloacele necesare pentru instigarea sistematizata, amanuntita a tuturor aspectelor care ar putea constitui cauza unor decese, in aparenta fara o cauza bine definita.
Dar, desi faptul ar putea fi valabil pentru o parte a acestor cazuri, ramine inca o alta parte in care nu se poate demonstra, cu cele mai perfectionate mijloace actuale, o cauza de boala care sa fi determinat decesul. Exista autori care admit moartea "de batrinete", datorita uzurii organismului, desi o considera exceptionala (Abrikosov). Moartea prin "epuizare de program" (de batrinete) e considerata de asemenea de altii extrem de rara. Pe de alta parte O.M.S. nu admite moartea naturala, in documentele sale afirmindu-se, relativ la cauzele mortii: "virsta in sine nu induce moartea, aceasta fiind rezultatul unei boli sau al unei stari patologice".

Care sint insa argumentele acestei opinii?In primul rind, un argument de ordin biologic. Viata tuturor organismelor este finita. Nasterea si moartea sint limitele ciclului vital al unui individ. Logica vietii postuleaza un inceput (considerat totdeauna fiziologic, normal) si un sfirsit, pe care in mod nu tocmai stiintific il consideram totdeauna patologic. Si Organizatia Mondiala a Sanatatii, cu autoritatea sa, impune o conceptie despre moartea virstnicului, ca urmare numai a unor stari de boala, ceea ce s-ar putea sa aiba ratiuni mai ales practice. Virsta in sine, nu determina moartea, ci aceasta va fi rezultatul unei boli sau a unei stari patologice bine definita. Or, tocmai cazurile in care cu toate eforturile nu se pot delimita stari patologice bine definite, fac obiectul tezei pe care o sustinem.
Daca consideram nasterea ca un act fiziologic, de ce n-am admite si posibilitatea "mortii fiziologice" ca o incheiere a ciclului vital? De ce atribuim de fiecare data moartea unui fenomen patologic anormal, ca si cum, admitind prin absurd ca am putea elimina intr-un viitor mai apropiat sau mai indepartat toate bolile, fiinta umana ar deni nemuritoare?
Ni se pare ca numai acest mod de a pune problema, chiar daca apeleaza la filozofie, ar putea constitui de data aceasta un argument decisiv in sprijinul admiterii notiunii de "moarte fiziologica", ca acoperind o realitati'.
Exista insa si alte argumente. Astfel, practicarea sistematica a autopsiilor la batrinii decedati, lucru greu de realizat in practica, deoarece autopsiile se fac in spitalele unde sint internati batrini pe baza unei motivatii medicale, purtatori ai unor boli gra si asociatii morbide, duce adesea la asa-zisele "autopsii albe" deja amintite, in care, cu toate eforturile, un anatomopatolog experimentat nu poate pune in evidenta o modificare suficient de importanta si de caracteristica pentru a explica decesul. in aceasta categorie intra o parte a autopsiilor care se fac in cazurile in care moartea a fost surprinzatoare, batrinul neliind cunoscut ca un bolnav care sa justifice decesul. Rigorile statistice impun insa, ca si in aceste cazuri, sa apara un diagnostic, ceea ce face ca aceasta categorie de decese sa nu apara ca atare si sa fie inclusa in etiologiile care se inscriu de rutina in cazul decesului virstnicilor.
Exista autori (Fries, 1980; Grundy, 1984) care cred ca in viitor "moartea va surni printr-un proces biologic de imbatrinire, mai degraba decit printr-o boala"; curba de supravietuire, apreciaza aceeasi autori, ar lua un contur "rectangular": o linie orizontala, desemn! nd mortalitatea mica pina la circa 85 de ani, care va fi urmata de o linie dreapta la virsta "mortii naturale". Aceste pareri nu au fost unanim admise. Este, intr-adevar, greu sa se considere rosimila moartea fiziologica, naturala, existind o contradictie intre cei doi termeni; contradictia este insa, apreciem, numai aparenta si numai dintr-o perspectiva patologi-zanta, care tine de formatia medicului.In realitate, scaderea progresiva a rezerlor biologice ale individului, involutia morfofunctionala din senescenta nu sint fenomene patologice, dar ele pot duce individul la exitus.
Adeptii acestor conceptii au incercat sa introduca o terminologie corespunzatoare care sa reflecte aceasta realitate: termeni ca "abiotrol'ie involutionala", "cronodistrofie", "uzura cronogenetica", "epuizare de program" (teoria imbatrinirii programate), care nu au putut inca sa patrunda intr-o terminologie oficiala si in cea folosita in acte de stare civila sau in statisticile cauzelor de deces, raminind sa fie folositi in lucrari de cercetare stiintifica.In concluzie, problema "cauzelor mortii in geriatrie" este importanta si, dincolo de discutiile si controrsele stiintifice, ramine o problema a practicii medicale, decesul fiind un eniment comun in practica ge-riatrica.