Scaderea capacitatilor de adaptare a rstnicilor se face puternic Simtita, indeosebi legala de schimbarea mediului, intelegind prin aceasta mediul locuibil, mediul de ata. Cu cit rsta este mai inaintata, cu atit stresul mutarii este mai puternic si consecintele acestma mai dezastruoase. Este ca si cum batrinul, cu cit inainteaza in rsta, se leaga mai strins de mediul sau de locuit, asemenea unui batrin copac care-si im-plinta in pamintul pe care a crescut radacinile sale puternice. Orice incercare ele smulgere a batrinului, ca si a copacului, le tulbura profund ata, iar incercarea de transtare in alt loc, de cele mai multe ori esueaza.
Aceasta tradeaza o fragilitate marcata a persoanei rstnice, care tine de epuizarea rezervelor sale de adaptare.
De altfel, exista gerontologi care definesc intregul proces al imba-trinirii ca o tulburare, o pierdere progresiva a adaptarii (Verzar).
Daca agresiunile mediului extern (de tipul infectiilor diverse, al toxicelor) nu se schimba noil sau se schimba intr-un cadru general care afecteaza toate rstele, factorii de mediu de natura psihosociala intern in perioada rstei inaintate cu o mai mare frecventa, bruschete intensitate (schimbarea raporturilor cu societatea, retragerea din actitatea profesionala, schimbarea raporturilor cu familia, pierderea unor roluri, plecarea copiilor, pierderea partenerului conjugal, institutionali-zarea) si se petrec in conditiile in care echilibrul psihic si biologic den insile, rezistenta organismului si capacitatea de adaptare se reduc. Or, dimpotriva, rezistenta si capacitatile adaptative ar trebui sa creasca pentru a face fata solicitarilor impuse de schimbarile psihosociale mentionate; pentru toate acestea, ni se pare logic ca un modul tratind despre crizele de adaptare sa-si gaseasca loc in orice sectiune do geriatrie. Este o caracteristica a batrinului, cu implicatii importante in geromorbiclitateA si chiar in geromortalitate.
Stresul schimbarii resedintei edentiaza rolul pe care-l are locuinta in echilibrul biologic al batrinului. Pe masura inaintarii in rsta, a re-stringerii mobilitatii, locuinta dene principalul loc de desfasurare a etii rstnicului, singurul sau univers. Tot ce este legat de mediul sau locuibil, cadrul intim, obiectele, amintirile, membrii familiei, ii ofera un sentiment de siguranta, de liniste; tot ce se afla in afara acestui mediu il nelinisteste, ii strecoara indoieli si teama.
Viata rstnicului este insa, in multe cazuri, si mai ales in mediile urbane, expusa unor stresuri ineile determinate de schimbari de resedinta: mutari in alt cartier, schimbari de locuinta legat de restrin-gerea conditiilor de locuit, ca urmare a plecarii copiilor, preluarea in locuinta copiilor si in unele cazuri, o mutare mai dramatica, intr-o institutie de ocrotire.
O parte a rstnieilor supusi schimbarilor de domiciliu, care au resurse adaptative, sau care, and un tonus optimist considera mutare a ca o reinnoire in ata lor si-si fac uri legate de aceasta, suporta fara modificari acest eveniment psihosocial. O alta categorie, chiar daca initial au trait plecarea din vechea resedinta ca pe o catastrofa, reusesi sa se adapteze noilor conditii de locuit, totul reintrind in normal dupa stresul mutarii. in sfirsit, exista o categorie de rstnici care nu au resursele necesare pentru depasirea acestui stres, care nu se pot adapta noilor schimbari si care declanseaza cu prilejul mutarii o suita de tulburari psihice si, ulterior sau concomitent, somatice, induse de stresul mutarii, prin mecanisme psihosomatice, care altereaza profund nu numai echilibrul psihic al rstnieului stresat, dar si sanatatea fizica a acestuia. Procesul regresiv se accelereaza, se instaleaza o depresie grava, care poate duce la suicid sau, in al ara unei cauze aparente, are loc o evolutie pro-gresiv-agravanta, incheiata in interval de citcva luni cu deces.
Tulburarile determinate de schimbarea de domiciliu au fost descrise sub diverse denumiri: "nevroze de desradacinare" (terminologie care acopera numai o parte a acestei- tulburari), "criza de adaptare", "criza con-fuzionala ele internare", ..sindrom de inadaptare" (termen mai sugestiv, mai cuprinzator), "cri/.a de spitalizare", "hospitalism" (care Se refera numai la tulburarile legate de internarea intr-o institutie spitaliceasca si, mai ales, de ocrotiri sociali-). Observatii prind acest aspect, reunite intr-un studiu, au fost. comunicate de noi, in urma cu 15 ani.
Tulburarile cele mai importante si cele mai bine studiate sint declansauA de internarea rstnieului in spital si, mai ales, intr-o unitate de internare pe termen lung (camin-spital). Diferenta dintre aceste doua tipuri de institutii este adesea receptionata net de rstnicul care urmeaza sa se interneze. And posibilitatea de a urmari acest aspect intr-o unitate care include in structura ei doua timente distincte, numai formal, prind durata de internare in spital (internare in regim de "cronici" de maximum 3 luni) si eamin-spital (asistenta pe termen lung, nelimitat, cel mai adesea pina la sl'irsitul etii), am facut unele observatii care ni se par interesante. Astfel, am gasit la unii rstnici o preferinta neta si o acceptare pentru timentul "spital" si o respingere a priori (inaintea cunoasterii conditiilor concrete de asistenta) a caminului-spital. Aceasta atitudine era cu atit mai surprinzatoare (in aparenta), cu cit li se explica faptul ca, in conditiile unitatii noastre, confortul si ingrijirile in camin-spital erau superioare celor din spital (numar mai mic de persoane in camere, mai multe infirmiere si mai formate in directia ingrijirii rstnieului, serlii sociale si soeio-culturale mai bine puse la punct etc). Ideea de internare in camin-spital era respinsa uneori, cu o goare de care n-ai fi crezut ca este capabil rstnicul fragil pe care-l aveai de multe ori in fata. Explicatia tinea de faptul ca el identifica internarea in caminul-spital cu o izolare definitiva de restul lumii, cu o ruptura totala de locuinta si familia sa, cu un abandon, cu o adevarata condamnare la moarte. in multe cazuri, protestul sau lua forma amenintarii cu sinuciderea, pe care in unele cazuri nefericite, care nu au putut ;i etate, o si sarsea. Am notat, in medie, 12 sinucideri anual la circa 200 de internari, sinucideri determinate de internarea in camin-spital. Din cazurile retinute in observatiile noastre semnalam pe acela al unei femei de 78 de ani careia copin i-au intocmit dosar de internare in camin-spital, fara stirea ei. La putin timp dupa internare, dupa ce copin se despart de dinsa, in momentul cind acestia paraseau institutia, batrina se sinucide, prin defenestrare de la etajul IV al cladirii.
Factorului rsta inaintata i se asociaza si geromorbiditatea specifica, ceea ce fragilizeaza pe toate urile organismul subiectului rst-nic, facindu-l vulnerabil nu numai la agresiunile considerate clasic ca patogene (germeni microbieni, rali, toxice), impotriva carora, adesea, mai dispune de mijloace de aparare, naturale-imunitare etc., sau medicamentoase (antibiotice), ci si la factorii ]xitogeni psihosociali, din pacate ignorati sau marginalizati in practica medicala, impotriva carora arsenalul mijloacelor de lupta este adesea mai sarac. Am spus "in practica medicala", cu referire la practica clasica traditionala, pentru ca medicina moderna integreaza biologicului (ca fiind inseparabil) psihosocialul si cu atit mai mult medicina rstnicului.
"Tulburarile de internare" pot debuta inca inainte, in perioada (are o precede la rstnicii aflati la domiciliu. Ei den anxiosi, agitati, depresi in momentul cind iau cunostinta de perspectiva internarii intr-o institutie de ocrotire pe termen lung.
Odata realizata internarea, in unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit "criza (decompensarea) conjuzionala de internare", situatie clinica complexa, spectaculara, dramatica, care din fericire este reversibila in cele mai multe cazuri.
Astfel, batrinul pina atunci linistit, cooperant integral sau partial, fara tulburari psihice sau cu tulburari minime, "de rsta", declanseaza in general, la citeva ore (24 ore) de la internare sau imediat ce este instalat in salon (cel mai adesea vesperal si nocturn), o stare de agitatie psihomotorie cu elemente confuzionale, delirante, halueinatorii greu de stapinit. Familia este surprinsa, personalul (cel neazat) eticheteaza tulburarile in cadrul dementei si forteaza transferul la psihiatrie.In realitate, criza confuzionala este declansata prin mecanisme insuficient cunoscute, de actul internarii sau numai de schimbarea de mediu ambiant, mai ales la cei cu un grad de tulburari psihice preexistent; ea este pasagera, remisibila si poate avea o durata de la eiteva ore la citeva zile (4 G) timp in care se face adaptarea la noul mediu, in care bolnavul se obisnuieste cu noua ambianta careia i se integreaza. Conduita medicului, a personalului (azat asupra acestui aspect) trebuie sa fie urmatoarea: pregatirea, avertizarea tuturor celor din jur (personalul de ingrijire, pacienti, membri ai familiei) asupra eventualitatii unei asemenea crize si in special asupra aspectului pasager, reversibil. Se va construi in jurul bolnavului o atmosfera apropiata, de intelegere, blindete si calm; membrii familiei sau apartinatorii care l-au adus la internare vor ramine mai mult in preajma rstnicului transtat; i se vor lasa obii-ctele la care tine si eventual imbracamintea personala (cel putin in primele zile), totul in scopul unei adaptari si integrari progresive. I se va explica cu rabdare rostul internarii, necesitatea unui control al sanatatii, al instituirii unei terapii; ii vor fi prezentati colegii de salon. Nu va fi introdus de la inceput in saloane cu bolna gra, agonici, agitati, revendicati. ii vor fi administrate doze mici de tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor masuri poate preveni instalarea crizei sau ii poate atenua manifestarile.
Odata criza trecuta pacientul poate sa intre intr-un proces lent ele adaptare si integrare, situatia cea mai fericita, sau poate sa manifeste semne de neadaptare care pot persista, potrit experientei noastre timp de 2 pina la 8 saptamini, dupa care se poate instala o adaptare satisfacatoare, adica fara nici un fel de suferinte care ar putea fi atribuite ne-adaptarii la stresul internarii.
In alte situatii, dupa remiterea crizei confuzionale sau in cazuri in care nu a avut loc aceasta criza, se instaleaza progresiv o deteriorare psihica si somatica, de multe ori pregnant somatica, care duce bolnavul, cu toate eforturile terapeutice, la exitus in interval de 12 sau maximum 3 luni. Consideram ca exitusul si evolutia care l-a precedat pot fi puse in relatie cu stresul internarii numai in acest interval.In aceste cazuri singura terapie care poate sa duca eventual la o redresare este intoarcerea batrinului neadapil in mediul familial si asigurarea ingrijirilor la domiciliu. Acest lucru, in practica se intimpla insa rar, asa ca, intre cauzele de deces ale batrinului se poate nota si schimbarea resedintei sau internarea, realitate care nu este formal recunoscuta.
Dar internarea poate precipita nu numai crize confuzionale, ci si accidente grave somatice, care pot surveni in legatura imediata cu momentul internarii. Expunem cazul semnificativ al unui bolnav in rsta de 62 de ani, fost inginer, sechelar dupa accident dublu ecrebro-vasculnr si coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a facut o reactie de spitalizai'' tipica imediat dupa internare, constind dintr-o accentuata si continua stare de agitatie psihica, tendinta de a parasi spitalul si care a culminat cu declansarea unei crize cardiace (infarct de miocard confirmat necrop-tic), in urma unei discutii olente cu fiica sa, la citeva minute dupa plecarea acesteia. In sfirsit, un alt caz, al unui barbat de 80 de ani, jurist, pensionar, care se afla de mai mult timp internat in sectia de cronici a spitalului si de unde urma sa fie trecut in timentul ca-min-spital; acest bolnav eta transferul, insistand pentru prelungirea internarii in spital, care la un moment dat n-a mai putut fi prelungita. Imediat dupa trecerea in camin-spital bolnavul sucomba in urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior.
Observatiile" noastre au aratat ca numai 35% din bolnai internati in camin-spital receptionau momentul internarii fara modificari noile in starea sanatatii, in evolutia afectiunilor de care sufereau; din acesti bolna, majoritatea aveau o pozitie favorabila fata de internare, in care isi puneau sperante prind tratamentele la care vor fi supusi. Pentru restul de 65y0 momentul internarii constituia un factor negativ, stresant, nedorit, care le confirma temerile anterioare prind abandonarea de catre familie, incurabilitatea, sfirsitul existentei. Dar nu proportia tulburarilor ni se pare semnificativa, fiindca aceasta poate fi variabila cu factori ca rsla si starea sanatatii, felul in care se face internarea, conditiile de spitalizare, situatia familiala a subiectilor, pregatirea lor (intelectualii cei cu o situatie sociala si materiala anterioare mai bune, se adapteaza mai greu, declansind tulburari de internare), ci existenta reala a sindromului, gratatea posibila a evolutiei acestuia si, mai ales, posibilitatile de prevenire si combatere prin masuri psihosociale si medicale corespunzatoare.

Gama tulburarilor ce pot fi intalnite si atribuite sindromului de in-adaptare este variata atit ca expresie simptomatologica, cit si ca evolutie si gratate.
Tulburarile, cum am aratat, pot fi imediate, coincizind cu data internarii si desfasurindu-se in orele sau in zilele urmatoare acesteia sau, debutind la internare, ele se instaleaza intr-o perioada de pina la 1 3 luni. Simptomatologia poate sa apara pentru prima oara, sau sa ia forma agravarii bruste si aparent nejustificate a unor simptome anterioare.
a in linii mari, simptomele pot fi grupate in: sini}itome psihice, caro sint dominante, constante, precoce in toate cazurile de inadaptarr; aceasta simptomatologie poate ramine in prim- sau se poate asocia cu suferinte scerale. in evantaiul larg al simptomatologiei psihice pot fi intilnite: anxietate, insomnie, depresie, agitatie psihomotorie, accentuare relativ brusca a senzatiilor de fatigabilitate, insomnie rebela la mo-dicatia care inainte era eficace, idei de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate, de ingrijorare exagerata fata de cei de acasa, idei ipohon-driace, nozofobie, acuze cenestopate, negatism, preocupari fobice prind functionarea organelor interne (teama de oprire a inimii, de oprire a circulatiei, teama de ocluzie intestinala, teama de a nu putea urina), cancerofobie.
Anxietatea pare mai frecventa la femei, pe cind manifestarile obsesiv-fobice. sint mai frecvente la barbati.
Unele simptome, pe care bolnai le au deja anterior internarii, se accentueaza brusc ca intensitate si frecventa dupa internare, situatie recunoscuta de membrii familiei, care apreciaza ca "situatia nu era chiar asa", ca "bolnavul este mult schimbat in rau" desi se afla, paradoxal, in conditii mai bune de supraveghere si ingrijire medicala.
a Un alt grup de simptome il constituie modificarile de nutritie. Bolnavul scade in greutate, "se topeste" vazind cu ochii, dene palid, adinamic, nu mai paraseste patul; eventualele leziuni trofice preexistente (ulcere cronice de gamba, escare de decubit in special) se agraveaza, se extind; se instaleaza sau se accentueaza intirzierea tranzitului intestinal; in cele mai multe cazuri in cauza este diminuarea apetitului pina la anorexie, negatism alimentar, in altele hipoanabolismul care se instaleaza in ciuda pastrarii apetitului.
a Tulburarile in sfera cardiovasculara constituie o alta latura importanta a patologiei de inadaptare. in general, acestea apar cu bruschete la rstnici cunoscuti ca suferind de boli cardiovasculare (coronarieni, hipertensi) sau la subiectii care nu stiau ca sufera de cardiopatii, desi in realitate erau purtatori ai unor asemenea boli. Stresul internarii determina aparitia sau accentuarea, ca frecventa si intensitate, a unor simptome cum sint: palpitatiile, durerile precordiale, ametelile, cefaleea si tulburarile de vedere sint efect al ascensiunilor tensiunii arteriale.In legatura cu acest stres, am aratat posibilitatea instalarii unui infarct miocardic la coronarieni.
a in sfirsit, alte modificari care pot fi intilnite sint cele din sjeru circulatiei vasculare cerebrale, la bolnai cu ateroscleroza cerebrala si insuficienta circulatoare consecutiva, modificari care pot sa evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care den mai frecvente, pina la accidente vasculare cerebrale Am putut nota la unii subiecti instalarea de crize vertiginoase ca urmare a ischemiei cerebrale cu tendinta la cadere, aproape subintrante, care au debutat imediat dupa internare si a caror relatie cu acest factor stresant nu a putut fi negata.
Cercetarea si indidualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate releva urmatoarele:
criza de adaptare este mai frecventa la purtatorii unei afectiuni cronice, indelungata si rebela la tratament, tratati in repetate rinduri in spitale de specialitate, care si-au pierdut speranta de ndecare;
este mai frecventa, la bolnai cu nivel social si cultural mai ridicat, intelectuali in general, care s-au bucurat de, conditii materiale mai bune, cu familie; din punct de vedere al tipului de sistem nervos .sint persoane cu o anume structura emotionala si afectiva, cu raspunsuri reactive ample, iriili, hipersensibili, agitati;
o cauza importanta o constituie intentia familiei, adesea justificata din punctul ei de vedere (probleme de spatiu de locuit, de conetuire a generatii diferite, de imposibilitate de acordare de ingrijiri, boli grave, infirmitate ete), intentie neinsusita de bolnav sau cu care se declara partial de acord, conditionat, din motive diverse, dar indeosebi datorita diminuarii discernamintului, simtului critic pe de o parte, pe de alta datorita lipsei de tact a familiei. Familia nu pregateste adesea psihic acest moment important pentru bolnav; tulburarile de adaptare au fost constatate si la bolna la care nu s-a putut edentia o opozitie fata de internare (cel putin declarata);
informare neglijenta a bolnavului prind spitalizarea intr-o unitate care in mod gresit este uneori denumita "azil", ceea ce pune sub semnul indoielii calitatea ingrijirilor si, indeosebi, posibilitatile terapeutice; chiar denumirea de "camin-spital" ar trebui luata in discutie pentru acelasi motiv; calitatea de a acorda asistenta complexa medieal-so-ciala nu este necesar sa fie neaparat sugerata prin denumire;
cauze care tin de pozitia (localurile, dotarea, incadrarea) unitatilor medical-sociale (spitale de cronici, camine-spital), in cea mai mare parte nesatisfacatoare, ativ cu spitalele obisnuite;
o alta cauza ar fi faptul ca, in perioada care precede internarea, se neglijeaza adesea tratamentul bolnavului si indeosebi sedarea acestuia;
preluarea bolnavului de catre personalul spitalului nu este corespunzatoare: este primit cu indiferenta, este examinat tirziu, este dus alaturi de bolna in stare grava, de muribunzi; nu se face psihoterapie, nu este sedat de la inceput, spre a-i diminua suprafata de contact cu multitudinea factorilor noului sau mediu ambiant;
lipsa de asistenta sociala, cerinta din ce in ce mai justificata pentru intreaga retea a sanatatii publice, dar din pacate aflata inca la o cota necorespunzatoare (B. Elhis remarca faptul ca in prezent nevoia de asistenta este considerabil legata de existenta unor cereri mai mult medical-sociale decit propriu-zis medicale);
lipsa de dotare corespunzatoare a unitatilor de spitalizare indelungata, in ceea ce priveste dotatiile social-culturale, care sa ofere bolnalor perspectiva continuarii preocuparilor potrite nivelului lor de cultura, personalitatii lor.
Prevenirea. Necesitatile crescinde de spitalizare a batrinilor bolna cronici in unitati de profil, amploarea tulburarilor de spitalizare, gratatea unora din acestea, care influenteaza direct morbiditatea si mortalitatea, afectind eforturile de ordin social si medical pentru stimularea longetatii, impun considerarea unor masuri de prevenire si combatere a sindromului de spitalizare (in mod particular, cu alura deosebita ia cazul batrinilor bolna cronici ce urmeaza sa beneficieze de spitalizare pe termen lung). Consideram ca sint importante:
a pregatirea momentului internarii bolnavului sa fie facuta din timp, in familie, cu tot tactul psihologic necesar, un aport important ur-rnind sa-l aiba asistenta sociala de teritoriu, care de altfel intocmeste dosarul de internare, face ancheta sociala, precum si cadrele medicale ale circumscriptiei teritoriale, care fac o recomandare medicala pentru internare;
a zitarea la domiciliu a bolnalor care au deja dosarele repartizate unei unitati, de catre personalul acesteia care, pe linga anuntul pentru internare, urmeaza sa explice scopul si utilitatea internarii, in-suflind incredere si optimism, combatind anxietatea bolnavului;
a administrarea de tranchilizante intr-o doza ceva mai ridicata in perioada care precede internarea si in cea imediat urmatoare internarii;
a organizarea primirii cu atentie a bolnalor de catre medic si personalul auxiliar, examinarea din prima zi, prelevarea de probe pentru analize; psihoterapie sustinuta;
a repartizarea in rezerve a bolnalor, in raport cu nivelul lor de pregatire social-culturala si cu gratatea afectiunilor;
a solicitarea membrilor familiei de a zita cu o frecventa mai mare bolnavul (nu numai in zilele de zita reglementate) in perioada adaptarii bolnavului;
a dotarea corespunzatoare a unitatii cu mijloace de ocupare a timpului liber (date fiind internarile pe termen lung); presa, biblioteca, radio, telezor, conditii pentru terapie ocupationala etc, ceea ce contribuie la mai buna integrare a bolnavului in noul sau mediu, la senzatia de mentinere a legaturilor cu lumea din afara, la combaterea sentimentelor de izolare;
a preluarea in edenta speciala a bolnalor nou internati, cel putin in primele doua saptamini, in scopul depistarii precoce a celor mai mici semne de inadaptare; in acest scop, este bine ca la internare sa se consemneze cu precizie in foaia de observatie toate datele caracteristice starii bolnavului (comportament, stare somatica etc.) spre a putea fi surprinse cu mai mare usurinta eventualele modificari bruste, semnificative pentru neadaptare.In concluzie, complexul simptomatic de inadaptare este un sindrom clinic intilnit frecvent la batrinii bolna cronici care sint internati in unitati de spitalizare pe termen lung (spitale de cronici, camine-spital)
Care se manifesta polimorf, cu o simptomatologie predominant psihica, dar cu rasunet somatic, cu deosebire in sfera cardiovasculara, in cea vasculara cerebrala si in starea de nutritie. in unele cazuri complexul de inadaptare este accentuat de o gratate particulara, adancirea progresiva a unor tulburari in teritorii tale si lipsa de raspuns terapeutic, care duc la exitus. Cauzele mai importante ale acestor tulburari par sa fie in ordine: a interventia brusca a unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine balanului bolnav cu potentialul adap-tativ diminuat: despartirea de mediul familial (al doilea mare moment traumatizant, primul fiind despartirea de actitatea profesionala), ideea incurabilitatii, confirmarea ideilor sale de prejudiciu; a lipsa preocuparilor de pregatire psihologica a acestei schimbari esentiale in cursul etii batrinului, din partea familiei si a cadrelor medicale si de asistenta sociala; a situatia necorespunzatoare a institutiilor de spitalizare indelungata (localuri, dotare etc), ca sa numim cauzele cele mai importante. Solutiile prelungirii etii trebuie sa considere in mai mare masura, alaturi de terapia medicamentoasa, cercetarea factorilor psihosociali, cu deosebire a posibilitatilor de neutralizare si ameliorare a efectelor acestora. Din acestia "factorul spitalizare pe termen lung", poate fi neutralizat, atenuat, in beneficiul indiscuil al bolnalor.