In acest modul vom include unele programe de
gimnastica medicala selectiva, cu o larga aplicativitate, in reabilitarea afectiunilor coloanei rtebrale, afectiuni care au impus dirse interntii chirurgicale, rezumindu-ne la cele efectuate asupra coloanei lombo-sacrate, in scolioze,
fracturi si luxatii ale coloanei rtebrale si in torticolis.
Coloana lombo-sacrata, legata prin structura ei de necesitatile de adaptare la statiunea bipeda si de solicitarile biomecanice deosebite la care este supusa in cadrul dirselor exercitii fizice, reprezinta sediul numeroaselor afectiuni in care interntiile chirurgicale de diferite tipuri isi gasesc adesea indicatia.
Interntiile chirurgicale ce se efectueaza se pot imparti, din punct de dere al diferentierii conditiilor de recuperare, in trei mari grupe :
A. Interntiile care se adreseaza exclusiv tesuturilor moi ; excizia nodurilor fibro-lipomatoase sacro-iliace (sindromul Copemann-Ackeman), ramisectia plexului sacro-cocci-gian dupa tehnica Sicard sau varianta Baciu in coccigodinie, excizia cicatricei fibroase interlaminare in spina bifida oculta, fenestrarea interlaminara in
hernia de disc etc.
B. Interntiile ce se adreseaza segmentului osteoarticu-lar, fara a urmari fixarea acestuia : laminectomii, ridicarea arcului rtebral posterior in spondiloliza (operatia Gill) etc.
C. Interntiile care se adreseaza segmentului articular cu scopul de a-l fixa : toate tipurile de artrodeze sacro-lom-bare posterioare, postero-laterale, intertransrsale etc.
Natura exercitiilor fizice ce urmeaza a fi recomandate depinde insa in primul rind de conditiile biomecanice specifice de functionare ale coloanei lombo-sacrate.
Notiuni elementare de biomecanica. Coloana lombo-sacrata ofera conditii optime realizarii unui important procent din amplitudinea totala de miscare a coloanei rtebrale. 40 din totalul de 160 amplitudine de flexie a intregii coloane, 30 din totalul de 145 amplitudine de extensie si 35 din totalul de 165 amplitudine de inclinatie laterala (de o parte si de alta) se realizeaza din segmentul lombar si lombo-sacrat. Pozitia de tranzitie intre trenul superior si cel inferior transforma coloana lombo-sacrata intr-un riil centru al solicitarilor biomecanice, atit in statica, cit si in dinamica corpului omenesc. Aceste solicitari se concretizeaza prin exercitarea unor presiuni de valori deosebite asupra nucleelor pul-poase ale discurilor interrtebrale, nuclee care joaca, dupa cum se stie, rolul de rulmenti axiali.
In conditii statice, la un individ de 80 kg, asupra nucleului pulpos al discului interrtebral L5-S1 se exercita urmatoarele forte : in decubit dorsal (culcat pe spate) aproape 25 kg, in decubit lateral (culcat pe o latura) peste 70 kg si in orto-statism (stind in picioare) peste 100 kg.
In conditii dinamice, fortele care actioneaza cresc in raport cu tipul exercitiului efectuat (. 38). Miscarile coloanei pe bazin se realizeaza conform principiilor pirghiilor de gradul I, cu punctul de sprijin la mijloc (S), reprezentat de nucleul pulpos L5-S1. Insertiile maselor musculare agoniste pe arcurile rtebrale posterioare reprezinta punctul de aplicare a fortei motorii (F), iar greutatea capului, gitului, trunchiului si membrelor superioare reprezinta rezistenta (R). In pozitia ortostatica, de exemplu, in timpul miscarii de flexie a trunchiului (aplecare inainte), un calcul simplu poate scoate in relief urmatoarele valori orientati ale fortelor care actioneaza :
Este necesar deci ca masele musculare agoniste (masele sacrolombare si muschii santurilor rtebrali, care in aceasta miscare se contracta izometric) sa actioneze cu o forta de 111 kg pentru a se controla flexia trunchiului in pozitia ortostatica realizata prin interntia fortelor gravitationale. Asupra punctului de sprijin vor actiona insa atit greutatea trenului superior (47 kg), cit si forta maselor musculare (111 kg), adica o forta totala de 158 kg.In cazul in care, in aceleasi conditii, miscarea de flexie a trunchiului se realizeaza cu membrele superioare ridicate pe linga cap, bratul rezistentei se mareste, ajungind sa fie de patru ori mai lung decit bratul fortei. Rezulta ca :
F~=(17x 4)+ (30X2)68 + 60=128 kg.
Deci asupra punctului de sprijin B, reprezentat de coloana lombo-sacrata, actioneaza o forta totala de 47 kg + + 128 kg=175 kg.
In cazul in care aceeasi miscare se executa cu o greutate in miini, aceasta se va adauga si ea, marind astfel si mai mult valoarea bratului rezistentei R, care astfel trebuie invinsa de forta musculara agonista F, ceea ce va aa ca urmare o ridicare a fortelor de presiune exercitate asupra punctului de sprijin S.
Plecind de la aceste consideratii de ordin biomecanic, care redau edificator valoarea importanta a fortelor care actioneaza asupra coloanei lombo-sacrate in efectuarea diferitelor exercitii, este usor de inteles de ce in organizarea programelor de recuperare se impune o selectionare sera a diferitelor tipuri de exercitii fizice si o planificare plina de cliscernamint a gradarii intensitatii sedintelor de recuperare.
Etapele recuperarii. ul terapeutic postoperator de recuperare se desfasoara in cinci etape succesi :
Etapa I perioada postoperatorie de imobilizare la
pat ;
Etapa a H-a reluarea pozitiei ortostatice si a mersului cu segmentul sacro-lombar blocat ;
Etapa a IH-a reluarea progresiva a miscarilor la nilul segmentului sacro-lombar ;
Etapa a IV-a readaptarea profesionala si sportiva ;
Etapa a V-a reintrarea in activitatea normala.
Ca durata, aceste etape succesi variaza in raport cu tipul interntiei chirurgicale efectuate. in medie, trecerea la o etapa urmatoare se face dupa cum urmeaza (in el durata este redata in zile postoperatorii) :
Exceptie de la tipul C face operatia Rombold, recomandata in rezolvarea spondilolistezisului si care consta dintr-o artrodeza postero-laterala, cu ridicarea partiala a lamelor rtebrale, care permite controlul si rezolvarea entualelor hernii discale. Dupa aceasta operatie si dupa interntiile de tipul B, etapele programului de recuperare se pot scurta.
Etapa I. Perioada imediat postoperatorie are o durata variabila in raport cu tipul interntiei chirurgicale. Dupa interntiile din categoria A, ea este de numai 12 zile. Nu este vorba de o imobilizare absoluta, ci de una relativa, lasindu-i bolnavului libertatea de a-si schimba pozitia in pat, alegind-o pe cea mai connabila.
Dupa interntiile din categoria B, imobilizarea la pat are acelasi caracter de relativitate. Durata mai lunga de 510 zile impune ca, din a treia zi de la operatie, din pozitia sezind sa se inceapa miscari respiratorii (inspiratii si expiratii profunde), miscari ale capului (rotatii, flexii si extensii), miscari ale membrelor superioare (ridicari de brate prin lateral sau prin inainte) si ale membrelor inferioare (flexii-extensii, ab-ductii-adductii ale soldurilor, flexii-extensii si rotatii ale picioarelor).
Dupa interntiile din categoria C, imobilizarea la pat capata un caracter absolut. ul patului trebuie sa fie dur, bolnavul repauzindu-se pe cit posibil fara perna si facind rasuciri in pat dupa orar fix (la 23 ore) ele fiind asistate si dirijate. Miscarile recomandate dupa interntiile din categoria B ramin valabile, cu exceptia membrelor inferioare, care, impunind intrarea in actiune a psoasului iliac, influenteaza negativ procesul de consolidare a artrodezei sacro-lombare, mobilizind segmentul lombar pe sacru. Masajul trunchiului (evitindu-se bineinteles regiunea lombo-sacrata), al membrelor superioare si in special al celor inferioare reprezinta in a-ceasta etapa un pretios adjuvant. Culcat pe spate
Exercitii libere de respiratie (510 respiratii).
Exercitii de respiratie insotite de miscari de brate : ridicarea bratelor, alternativ sau simultan, cu inspiratie (1), renire cu expiratie (2).
Exercitii de respiratie dirijata : se comanda bolnavului sa inspire in 2, 4, 6 timpi si sa expire in 2, 4, 6 timpi.
Miscari de cap si git : ridicari, inclinari stinga-dreap-ta, rasuciri stinga-dreapta.
Contractii izometrice ale muschilor cvadriceps (cite 5 minute la fiecare ora).
Contractii izometrice ale muschilor fesieri, abdominali.
Miscari de glezne : flexii, extensii, circumductii.
Miscari de umeri : ridicarea si coborirea umerilor, cu inspiratie si expiratie.
Miscari de brate : ducerea bratelor alternativ prin inainte sus sau lateral, incrucisari de brate.
Flexii alternati sau simultane ale antebratelor pe brate, flexia si extensia pumnilor.In cazul imobilizarii in decubit ntral, se recomanda, de exemplu :
Culcat inainte
Exercitii de respiratie libera.
Exercitii de cap si git : inclinari si rasuciri stinga si dreapta (2X4 pina la 4x8).
Miscari ale labelor picioarelor : flexii, extensii, circumductii.
Contractii izometrice ale muschilor fesieri.
La indicatia medicului, schimbarea pozitiei in culcat pe o latura, pozitie in care se efectueaza exercitii de respiratie libere si insotite de ridicarea si coborirea bratului (. 39),
Etapa a Ii-a. Un moment important in programul de recuperare il reprezinta trecerea de la pozitia culcat la pozitia stind, care se face numai la indicatia chirurgului ortopedist.
Dupa interntiile de tip A, " trecerea se poate face dupa 23 zile si nu ridica probleme deosebite. in acest caz se utilizeaza o centura lombostat din pinza cu balene de otel, desi bolnavul are tendinta de a-si bloca antalgic segmentul saero-lombar prin interntia reflexa a corsetului muscular.
Dupa interntiile de tip B, se poate trece la pozitia stind dupa 5-l0 zile, sub protectia unei centuri lombostat.
Dupa interntiile de tip (', trecerea este posibila dupa 30 zile, obligatoriu insa sub protectia unui corset ortopedic sau corset ghipsat cu sprijin pe puba si pe stern.
Reluarea pozitiei stind si a mersului impune o readaptare a programelor acestei situatii nou create, conlinuincl insa sa domine miscarile ele respiratie, ele cap si membre. Se recomanda reluarea pozitiei ort-istatice si a mersului cu segmentul Iombn-saerat blocat. Culcat p:> sp:itc
--- Ridicare in sezincl cu picioarele indoite, trunchiul aplecat, cuprinzind genunchii cu miinile (cocos de pusca), apoi trecere pi latura stinga si pe dreapta, pastrind pozitia ghemuit (de la 2x4 pina la 4x81) (. 40). Trecere in pozitia sezincl pe marginea patului (cu ajutorul kinetoterapeutuiui) (1); renire (2) (2x4 -4>
