Laringologia (examenul laringelui) - laringoscopia, stroboscopia, biopsia

LARINGOLOGIA

(EXAMENUL LARINGELUI)

I. EXAMENUL SUBIECTIV, bolnavul poate prezenta:

1. Dispnee, senzatie subiectiva de lipsa de aer. In afectiunile obstructive ale laringelui, anatomice sau functionale, dispneea poate fi obiectivata prin semne clinice, sindromul purtand numele de insuficienta respiratorie obstructiva superioara laringiana, nume lung, ce in limbaj curent este inlocuit cu termenul sindrom de dispnee laringiana.

2. Disfonia, este o alterare a sunetului de fond laringian, produsa de modificari anatomice (malformatii, traumatisme, corpi straini, inflamatii, tumori) sau tulburari functionale ale musculaturii laringiene. Sunetul laringian poate fi influentat de modificari toraco-pulmonare, endocrine, neuro-psihice.

3. Tusea, poate avea si etiologie laringiana, cand este de obicei uscata si insotita de alte semne (disfonie, dispnee).

4. Durerea, laringiana este exacerbata de deglutitie, de fonatie si poate iradia spre ureche.

II. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia laringele se gaseste la mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitata de unghiul dintre regiunea submandibulara si cervicala, stern si cei doi muschi sterno-cleido-mastoidieni. Capul bolnavului trebuie sa fie in rectitudine sau usoara extensie. La barbatii slabi, proeminenta cartilajului tiroid este vizibila si denumita marul lui Adam. In stari patologice, laringele poate fi deplasat lateral (tumora, colectie purulenta masiva), poate fi excesiv de proeminent (tumori, pericondrita). Putem intalni fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (brahiale), proeminente in regiunea hioida (chiste) sau in regiunea glandei tiroide (tumori, gusa, noduli tiroidieni). Adenopatia se manifesta prin tumefactii laterale, la fel flegmoanele latero-cervicale, chistele congenitale, anevrismele carotidiene.

Tot inspectia pune in evidenta doua dintre semnele majore ale sindromului de insuficienta respiratorie obstructiva laringiana si anume coborarea laringelui in inspir si tirajul suprasternal si supraclavicular (aparitia unei depresiuni in aceste regiuni in inspir).

2. Palparea completeaza informatiile culese la inspectie. Ea se face metodic:

Palparea reperelor axului visceral: in mod normal unghiul cartilajului tiroid se simte bine, ca o proeminenta dura, verticala, mediana. Aripile cartilajului tiroid se palpeaza intre police si medius. Deasupra se palpeaza o depresiune (membrana tirohioidiana), iar la marginea ei superioara se poate palpa osul hioid, ca o potcoava intre regiunea submandibulara si cervicala anterioara. Sub unghiul cartilajului tiroid se poate palpa o mica depresiune membrana cricotiroidiana, locul unde se practica traheostomia de extrema urgenta. Mai jos, o proeminenta dura arata prezenta cartilajului cricoid. Sub acesta, traheea cervicala se palpeaza cu capul in extensie, uneori prea profunda si acoperita de prea multe tesuturi pentru a putea fi palpata. Lobii glandei tiroide se cauta de o parte si de alta a traheei.

Mobilizarea laterala a laringelui determina o senzatie denumita cracment laringian prin frecarea acestuia de coloana vertebrala.

Mobilitatea activa a laringelui si glandei tiroide care in timpul deglutitiei sufera o ascensiune prin contractia musculaturii subhioidiene.

Palparea ariilor ganglionare cervicale se face asezandu-ne inapoia bolnavului; acesta tine capul usor flectat, se imobilizeaza laringele cu o mana iar cealalta palpeaza diferitele regiuni prin mici miscari de rotatie. Se apreciaza prezenta adenopatiei, sensibilitatea, numarul, consistenta, forma, volumul (in centimetri), mobilitatea in sens vertical si orizontal.

In situatii patologice, laringele poate fi dureros (pericondrita), putem constata deformarea sa (traumatisme, tumori), disparitia cracmentului laringian (tumori laringiene sau ale farigelui), imobilizarea laringelui (tumori, cicatrici). Se poate constata emfizem subcutanat (plagi intepate laringo-traheale, fracturi laringiene, perforatii esofagiene), hematoame (hemofilici). Adenopatia poate fi inflamatorie acuta sau cronica (TBC ganglionar), afectiuni de sistem (limfogranulomatoza, tumori limfoganglionare) dra adesea este vorba de adenopatie neoplazica in cancerele faringelui, laringelui sau tiroidei.

3. Examenul endocavitar

a) Laringoscopia indirecta: este examenul de rutina. Ea se practica cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm. situata la 45 fata de maner, oglinda ce trebuie incalzita inainte de examinare ca si la rinoscopia posterioara.

Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum si isi proiecteaza limba afara. Medicul prinde limba cu ajutorul unei bucati de tifon intre policele mainii stangi (pe fata dorsala a limbii) si index sau medius (pe fata ventrala) si o tractioneaza usor in afara. Tractiunea puternica raneste limba de incisivii inferiori. In mana dreapta tine oglinda de laringoscopie pe care o introduce in cavitatea bucala. In acest moment solicita bolnavului sa pronunte lung vocala E si aplica oglinda la baza luetei cu suprafata reflectanta in jos. Dupa terminarea aerului expirator bolnavul trebuie sa inspire adanc. Ceea ce se vede in partea superioara a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede in partea inferioara este posterior.

Imaginea normala a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se gaseste in afara coroanei laringiene) si laringele (inauntrul coroanei laringiene). In partea anterioara se observa baza limbii cu V-ul lingual si depozite de tesut limfatic ce poarta numele de amigdala linguala. Mai posterior apare epiglota, de forma literei Ω . Intre epiglota si baza limbii se gaseste o depresiune despartita in doua printr-o plica mucoasa (plica gloso-epiglotica) fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. In partea posterioara a imaginii se gasesc doua proeminente mai albicioase, cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, doua plici, plicile ariteno-epiglotice. Intre cei doi aritenoizi se intinde plica interaritenoida. De pe peretii laringelui pana la marginea epiglotei se intind doua plici, plicile faringo-epiglotice.

Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidiana formeaza impreuna coroana laringiana care este orificiul superior al laringelui. In interiorul coroanei laringiene se observa doua plici sidefii, unite in partea anterioara si care se indreapta posterior, pentru a se insera pe aritenoizi - corzile vocale.

Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea in oglinda) se observa doua proeminente roz, paralele cu corzile vocale benzile ventriculare. Intre corzi si benzile ventriculare se gaseste o depresiune denumita ventriculul lui Morgagni care nu se poate vedea in oglinda. Intre peretele posterior si cei laterali ai faringelui si intre laringe exista spatiul faringelui, spatiu virtual care se deschide la trecerea bolului alimentar. Acest spatiu inconjoara posterior si lateral faringele de forma semilunara, iar in partea anterioara peretele faringelui cu cel al laringelui formeaza doua unghiuri denumite sinusuri piriforme sau santuri faringo-laringiene.

Imaginea laringelui in fonatie va arata corzile vocale apropiate, in adductie. Spatiul glotic cuprins intre corzile vocale va avea forma unei fante, este glota fonatorie. In inspir fortat corzile vocale se departeaza in partea lor posterioara (prin departarea si rotirea cartilajelor aritenoide) realizand glota in abductie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. In respiratia obisnuita, triunghiul glotic seamana cu unul isoscel iar corzile sunt in pozitie intermediara.

Mucoasa hipofaringelui si a laringelui este de culoare roz, umeda, cu desen vascular vizibil, numai corzile vocale contrasteaza prin culoarea alb-sidefie.

. 15 Tehnica laringoscopiei indirecte

In mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, TBC), plagi, hematoame, corpi straini, false membrane (difterie, micoze), edeme (inflamatii, edeme alergice), stenoze (congenital, posttraumatic), chiste, ulceratii, tumori, paralizii ale unei corzi vocale sau ambele.

Din cele expuse reiese ca laringoscopia indirecta presupune colaborarea bolnavului. Aceasta este uneori greu de obtinut, datorita unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia valului si a faringelui prin pulverizare de Xilina 4% sau Cocaina 5%, gargara cu Xilina sau bomboane anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote pozitionata prea posterior imaginea laringelui este ascunsa privirii. La copii colaborarea este adesea imposibila si au fost imaginate metode speciale de laringoscopie prin apasarea limbii cu o spatula speciala dar care provoaca uneori spasme glotice redutabile.

b) Laringoscopia directa este o metoda superioara precedentei, permite manevre instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni, a fetei inferioare a corzii vocale, biopsii) dar necesita o preanestezie cu un opiaceu si Atropina si o buna anestezie de suprafata a hipofaringelui si laringelui. Ea se practica cu instrumente metalice, tuburi cu maner puternic si sursa de lumina. Bolnavul este culcat in decubit dorsal, cu capul in extensie fortata, tubul laringoscopului se introduce pana in faringe, apasa baza limbii si patrunde inapoia glotei, in lumenul laringelui.

. 16 Variante de laringoscoape (rigid si flexibil)

. 17 Laringoscopie directa . 18 Imagine de laringoscopie directa

O perfectionare a metodei a constituit-o fixarea laringoscopului printr-un sistem de parghii (laringoscopia in suspensie) care permite medicului utilizarea ambelor maini. Sub anestezie generala prin intubatie sau JET se pot efectua interventii chirurgicale endolaringiene de precizie, folosind microscopul operator si instrumente adecvate de microchirurgie sau cu laser.

Tehnica fibrei de sticla a permis utilizarea unui laringoscop flexibil, care se introduce prin fosele nazale si faringe, pana la laringe, la bolnavul sezand, cu anestezie de suprafata.

III. EXAMENUL FUNCTIONAL : se executa concomitent cu cel fizic deoarece anumite tulburari functionale pot fi constatate la examenul obiectiv (paralizia unei corzi vocale).

1. Stroboscopia: este o metoda de evidentiere a miscarii corzilor vocale. Ea se lucreaza pe principiul stroboscopic din fizica. Lumina becului stroboscopului se aprinde cu o frecventa egala cu cea a vibratiei corzilor vocale. Aceasta vibratie este preluata de un microfon plasat extern pe laringe si transmisa la partea electronica a aparatului. In aceasta situatie, facand o larngoscopie indirecta, corzile vocale se vad imobilizate chiar in timpul fonatiei, intrucat lumina le surprinde in aceeasi pozitie. Daca insa cu ajutorul unui cursor se defazeaza putin cele doua frecvente (ale corzilor si ale becului), atunci la fiecare aprindere a luminii coarda va fi surprinsa in alta pozitie si astfel miscarile ei devin vizibile, mai lente sau mai rapide, in functie de pozitia cursorului. Stroboscopia are importanta in depistarea defectelor mici de vibratie, in special la cantareti.

2. Electromiografia : inregistreaza potentialele de actiune neuromusculara si poate face deosebirea intre o imobilitatea a corzii prin paralizie nervoasa, prin artrita cricoaritenoida sau invazie neoplazica.

3. Electroglotografia, sonografia : metode de inregistrare electronica a sunetelor emise de laringe. Se folosesc in special in scolile de deficienti auditivi unde copilul surd invata sa pronunte sunetele, cautand sa imite sunetele produse de profesor pe ecranul osciloscopului.

4. Probele ventilatorii : foarte utile in pneumologie, nu sunt specifice pentru laringe. Doar VEMS este influentat in obstructiile laringelui.

IV. EXAMINARILE DE LABORATOR SPECIALE :

1. Examenul radiologic: completeaza datele culese de examenul clinic. Radiografiile se executa din profil iar CT din fata. Se pot vedea reduceri ale lumenului laringian, distrugeri ale cartilajelor (tumori, fracturi, supuratii), impingerea organelor vecine. Se pot folosi substante de contrast (lichide sau pulberi aspirate). Tomodensitometria computerizata poate depista unele leziuni ce nu apar pe radiografii.

2. Biopsia : este un examen curent si obligatoriu ori de cate ori leziunea poate ridica suspiciunea unui cancer. Se practica ori prin laringoscopie indirecta cu pense curbe ori prin laringoscopie directa. O biopsie negativa nu exclude cancerul si adesea trebuie repetata pana se trage o concluzie valabila. Ca variante se pot utiliza citologia din exudat laringian recoltat cu un fragment de burete, direct din laringe, sau punctia bioptica din masele tumorale accesibile din exterior, mai ales adenopatia laterocervicala.