Traumatisme Cranio Cerebrale

1. TCC :

-med. clinician-> orice lovire a extremitatii cefalice chiar daca se limiteaza la partile moi

-med. legist-> adauga si leziunile osoase sau modificarile neurologice obiective, nu se iau in considerare acuzele subiective;prezenta unor leziuni primare la nivelul scalpului nu face parte din TCC

-traumatism deschis:

-medic clinician-> orice plaga a s 242e49c calpului

-medic legist->discontinuitate anatomica cu prezenta de leziuni externe cu solutie de continuitate,leziuni craniene si uneori chiar leziuni meningo-cerebrale

->orice leziune de baza de craniu exteriorizata prin : otoragie, epistaxis, scurgere de LCR

-mecanisme:

-activ->acceleratie

-pasiv->deceleratie (se vad leziunile de contralovitura)

-compresiune bilaterala

-suflu de explozie->actiune indirecta:

-imprima o miscare brusca de extensie/flexie a capului

-creste brusc aportul in circulatia venoasa

2. Leziuni ale scalpului:

o       sunt particulare datorita vascularizatiei, sprijin pe osos relativ sferic

o       sunt :

fara solutie de continuitate :

echimoza (greu de studiat datorita parului pe persoanele in viata); la cadavru se studiaza usor infiltratul sanguin dupa scalpare; infiltratul poate interesa toate structurile scalpului sau doar o parte, suprafata lor e mai mare decat zona de impact datorita difuziunii; ele pot conflua in traumatisme repetate esp.pe o zona limitata a scalpului ; in cazul compresiunii bilaterale sau lovirii capului sprijinit=> infiltrate cu caracter bipolar

hematom->se instaleaza foarte repede;initial ajunge la dimensiuni mari iar ulterior volumul se reduce datorita difuziei rapide a sangelui

cu solutie de continuitate:

escoriatii->rare datorita protectiei realizate de par

plagi contuze-> seamana cu cele taiate; ex. cu lupa -> fine neregularitati intre marginile plagii

plagi taiate, prin impuscare,plagi despicate

scalpare partiala-> tractiune puternica a parului (accidente de munca, rutiere->tarare)

3. Fracturi craniene

directe :

se produc in zona de impact

frecvent bolta craniana

aspectul si intinderea fracturii depind de suprafata agentului traumatic, intensitatea traumatismului si localizarea traumatismului

daca agentul actioneaza :

intr-o zona cu curbura mai mica->fracturi liniare ce iradiaza din zona de aplicare a fortei->fractura asemanatoare cu spitele de roata = fracturi meridionale/prin indoire

intr-o zona cu curbura mai accentuata->fracturi circulare in jurul zonei de aplicare a fortei => fractura prin curbare = ecuatoriale

daca suprafata de actiune :

< 4cm² -> fractura care poate reproduce suprafata de impact a agentului traumatic

4-l6 cm² -> fracturi multieschiloase (cominutive),frecvent cu infundare,nu reproduc particularitatile agentului trauamtic

>16 cm² ->fracturi liniare

fractura de baza de craniu <= agentul loveste direct baza (ex. impuscare prin gura,prin masivul facial)

clasificare:

liniare :

cele mai frecvente

caracterul vital rezulta din prezenta infiltratului sanguin intre marginile osoase fracturate

rectilinii, curbe, linii frante, circulare, ramificate

unice/multiple

un singur impact=> din aria de impact pleaca mai multe linii de fractura

lovituri repetate=> se poate stabili cronologia-> o fractura care se opreste intr-o alta linie de fractura este a II-a

cominutive:

intretaierea unor multiple linii de fractura cu aspect ecuatorial / meridional=> delimitarea mai multor bucati de os = eschile=> fractura in panza de paianjen

pot fi denivelate=infundare/nedenivelate

-denivelarea > 1-l.5 cm determina usu.leziuni traumatice meningo-cerebrale

dehiscente:

cand exista un spatiu liber intre doua fragmente

aspecte:

asemanator cu terasa-> unul din fragmentele osoase denivelat

ambele fragmente sunt infundate-> realizeaza un povarnis asemanator cu un jgheab

produse prin traumatisme cu instrumente cu suprafata mica (< 4cm²): topor, sapa;aspectul morfologic permite identificarea agentului traumatic

orificiale :

se produc prin patrunderea intracraniana a unor agenti traumatici propulsati cu energie mare (schije, proiectile)

forma rotunda (patrundere perpendiculara), ovalara (patrundere oblica), margini neregulate

pot aparea iradieri

aspectul vazut pe sectiune e caracteristic (se poate stabili directia de tragere)-> aspect de trunchi de con cu baza mica orientata in directia din care vine proiectilul

aschiere:

cu obiecte ascutite-> se detaseaza o parte din tablia externa +/- diploe

agentul traumatic actioneaza tangential

apar usu.in zonele de curbura accentuata a cutiei craniene

disjunctia suturilor-> in faza de calcifiere a suturilor

-cel mai frecvent la nivelul suturii coronare,apoi pe sutura sagitala,rar pe sutura lambdoida

-marginile suturii devin dehiscente,infiltrate cu sange

-usu.fracturi de calota care in drumul lor intalnesc o sutura->dehiscenta

fractura progresiva a copilului:

la copil mic cu TCC soldat cu fractura liniara de bolta craniana apoi prin HIC-> fractura progresiva dehiscenta-> hernierea durei uneori chiar a creierului acoperit de meninge

explozia craniana:

in traumatisme compresive : strivire sub roti, precipitare de la inaltime mare, impuscare de la distanta mica, lovire puternica a capului sprijinit de un dur

craniul: neregulat deformat, se percep la palpare eschile, creierul poate hernia sau poate lipsi, scalpul se poate indeparta

-gravitate foarte mare->moarte fulgeratoare

mediate prin contralovitura

frecvent de baza de craniu

apar la distanta de aria de impact prin transmiterea fortei traumatice, prin

rahis :

precipitari in ax vertical cu impact pe segmentele inferioare (picioare, genunchi,ischioane), pe segmentele superioare (vertex)

fractura de baza de craniu in jurul gaurii occipitale + telescoparea intracraniana a coloanei vertebrale cervicale -> moare prin leziunea trunchiului cerebral (sectionarea bulbului)

in caz de impact pe vertex->fractura are diametrul mai mare,frecvent asociaza fractura clivusului

prin mandibula :

traumatismele regiunii mentoniere=> fractura de baza de craniu situata in etajul mijlociu = cavitate glenoida a articulatiei temporo-mandibulare-> nu se produc daca se fractureaza oasele care transmit forta traumatica

indirecte : de calota/ baza de craniu, iradiate / izolate de tip particular (disjunctia suturilor, explozie craniana), fracturi contralaterale -> apar la distanta de zona de impact

fracturi iradiate :

iradierea fracturii de calota spre baza craniului

iradierea se orienteaza in axul de transmitere a fortei traumatice

in functie de zona in care se afla dehiscenta maxima a fracturii se apreciaza mecanismul de producere :

lovire cu corpuri dure = dehiscenta maxima e apropiata de aria de impact

compresiune = apare o fractura cu traiect meridional, traverseaza baza, are dehiscenta maxima la distanta;aspect asemanator cu lovirea puternica cu capul sprijinit

fracturi izolate :

apare in lipsa unei fracturi de calota craniana

daca impactul s-a produs intr-o zona cu rezistenta mare care nu se fractureaza dar transmite la o zona cu rezistenta mai mica forta agentului traumatic

impact pe arcada-> spranceana,plafon orbitar

impact pe protuberanta occipitala externa->fracturi in etajul posterior

fractura contralaterala =in aria diametral opusa zonei de impact ( ex. traumatismul protuberantei occipitale externe cu modificarea bazei craniului=> fractura in zona orbitei)

4. Leziuni meningo-cerebrale :

-specifice : contuzia,dilacerarea cerebrala

-nespecifice : edem cerebral posttraumatic, revarsate sanguine intracraniene (subdurale / subarahnoidiene / intracerebral / intraventricular

-leziuni finale (sechelare cicatrice meningo-cerebrala, scleroza atrofica a substantei albe

a)      contuzia cerebrala-> leziune specific posttraumatica :

localizata= cortico-subcorticala

la suprafata creierului interesand una sau mai multe circumvolutiuni cerebrale

macroscopic-> pe sectiune forma relativ triunghiulara interesand substanta cenusie corticala +substanta alba subiacenta ( baza la suprafata, varful in profunzime); focare hemoragice cu tendinta la confluare (frecvent focar hemoragic central inconjurat de focare satelite)

microscopic-> revarsate sanguine perivasculare cu alterari neuronale secundare : picnoza, vacuoliza,picroliza,pana la necroze neuronale produse prin compresiune

leziunile mici usu.se resorb

leziunile extinse au gravitate mare->mortalitate ↑;in caz de supravietuire->cicatrice gliala

leziuni vechi : brune macroscopic, microscopic apar celule cu lipoizi si pigment hematic in timp=> cicatrice gliala

apare atat in aria de lovitura cat si in aria de contralovitura,adeseori in dezacceleratie

difuza= hemoragii punctiforme raspandite in substanta cenusie si alba in jurul nucleilor bazali si ariile periventriculare

clinic:

contuzie minora:

pierderea starii de constienta de scurta durata (minute)

semnele neurologice pot lipsi

LCR usor hemoragic;usu.revenirea este completa

contuzie medie :

pierderea starii de constienta de durata mai mare (usu.cateva ore)

revenire lenta

apar modificari neurologice obiective

LCR hemoragic

apar sechele neurologice uneori

contuzie grava :

coma profunda-> moarte

sechele neurologice->cazurile rare de supravietuire

b)      dilacerarea cerebrala = distrugerea tesuturilor nervoase usu.in focarul de lovire;foarte rar expresia a contraloviturii

foarte grava,mortalitate ↑

mecanism :

direct : actiune directa a agentului traumatic (instrumente despicatoare, proiectile), eschile osoase infundate

secundar : confluarea zonelor de contuzie cerebrala->aparitia zonelor de dilacerare in focarul de contralovitura

macroscopic : zone de distrugere a substantei cerebrale-> amestec de creier devitalizat + cheaguri sanguine, in jur apar mici focare hemoragice=> contuzie satelita

microscopic :

structura tesuturilor nervoase bulversata,disparuta

detritusuri celulare, fibre nervoase + vase sanguine rupte

la margine focare hemoragice->substratul contuziei satelite

in caz de supravietuire-> cicatrici meningo-cerebrale

c)      hematomul extradural= acumulare de sange intre ul osos si dura mater

in majoritatea cazurilor este insotit de fracturi craniene usu. liniare

apare la intersectia unui vas cu zona de fractura

ruptura arterei meningee :

mijlocie-> localizare temporo-parietala

anterioara-> localizare frontala

posterioara-> localizare occipitala

rareori sursa este reprezentata de: sinus dural, vene diploice, vene emisare

au tendinta de a se limita la un singur os cranian datorita aderentei durei mater de urile osoase

apar numai in zona de impact-> sugereaza o leziune meningo-cerebrala;nu apare niciodata in focarul de contralovitura

moarte rapida-> devine compresiv (->24h)

clinic:

traumatism-> pierderea cunostintei de durata variabila; fenomene neurologice trecatoare / persistente

interval liber = 12-24 h;maxim 48 h= pacientul isi revine

agravarea-> apare un sindrom de HIC-> tulburarea starii de constienta-> coma

semne neurologice de focar

tulburari vegetative

midriaza paralitica homolateral cu anizocorie

evolutie grava-> moarte daca nu se intervine chirurgical

urgenta neurochirurgicala

Hematomul subdural

= revarsat sanguin intre dura si arahnoida

-etiologie:

-majoritatea de origine traumatica

-foarte rar netraumatic / patologic:

-primar->ruptura de anevrism

-secundar->deschidere subdurala a unui hemoragii cerebrale superficiale netraumatica

-usu.se asociaza cu fractura craniana dar poate apare si in absenta ei

-hematoamele traumatice apar usu.pe convexitatea craniului,cand sunt de dimensiuni mari se pot extinde si la baza

-sursa:

-vase meningeene,vase care merg de la cortex la sinsusul longitudinal

-mai rar lezarea sinusurilor durale

-apar in focar de lovire directa dar pot apare si in focar de contralovitura in traumatismele de deceleratie, avand uneori un caracter bipolar

-aspectul morfologic depinde de vechimea lor:

-primele ore->sange lichid

-dupa aprox.24-48 h->sange serocoagulat

-dupa 3-4 zile->la periferia hematomului se formeaza o fina membrana de fibrina care in 2-3 saptamani se transforma in tesut de granulatie

-dupa 1 luna la periferie se formeaza o membrana conjunctiva evidenta impregnata cu pigment hematic

-tablou clinic asemanator cu hematomul extradural (dar intervalul liber este usu.mai scurt)

-terapie : o mare urgenta neurochirurgicala->evacuare rapida altfel prin ↑ in dimensiuni si volum determina compresiune cerebrala cu evolutie letala

Hemoragia subarahnoidiana (meningee)

= revarsat sanguin in spatiul subarahnoidian

-etiologie:

traumatica

-cel mai frecvent prin lovire cu /de corpuri dure cu suprafata mare

-apare pe convexitatea craniului

-extindere variabila->poate fi limitata la sinusurile mici sub aria de impact sau deasupra unor zone de contuzie sau dilacerare cerebrala sau extinse pe toata convexitatea,difuzand si la baza creierului in caz de traumatisme puternice

-apare in procesele de lovire si contralovitura,avand caracter bipolar in dezaccelerare

patologica / netraumatica

-apare la baza creierului prin ruptura spontana a unui anevrism

-prin sangerarea unei tumori cerebrale cu componenta vasculara bogata

-clinic:

-coma instalata progresiv

-semne de iritatie meningeala

-LCR hemoragic

-evolutie grava cu prognostic rezervat in hemoragiile extinse->mortalitate ↑,usu.intr-un interval relativ scurt

Hemoragia intracarebrala

= revarsat sanguin relativ bine delimitat in masa cerebrala

-etiologie:

traumatica

-se produce frecvent secundar,prin confluarea unor zone de contuzie cerebrala;mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral (localizare profunda)

-se produce frecvent prin dezaccelerare

-hematom localizat profund in vecinatatea ventriculilor

-se poate deschide cu drenare intraventriculara->inundare ventriculara->deces

cauza patologica

-usu.profund

-intereseaza capsula interna si nucleii cenusii bazali si se insoteste frecvent de hemoragie intra-ventriculara

-cauze frecvente->HTA,ATS vaselor sanguine cerebrale,anevrisme cerebrale

-tablou clinic:

-asemanator cu hematoamele subarahnoidiene si extradurale->aceleasi 3 momente : traumatism interval liber agravare prin HTIC

-hematoamele intracerebrale au evolutie grava cu mortalitate ↑ (in caz de supravietuire raman sechele neurologice->invaliditate,sechele posttraumatice)

Hematomul intraventricular

-nu este niciodata primar

-apare ca si o complicatie a unui hematom posttraumatic profund care se deschide in sistemul ventricular

Leziuni sechelare

= leziuni de tip reparator,cu caracter definitiv,care provoaca sechele neuro-psihice,constituind substrat morfologic al unei entitati clinice largi : encefalopatii posttraumatice

-medicina legala judiciara constata astfel de modificari->infirmitate / invaliditate posttraumatica

cicatricea meningo-cerebrala

-cea mai frecventa modificare morfologica sechelara dupa leziunile meningo-cerebrale

-intereseaza meningele si creierul subiacent

-macro : zona albicioasa de consistenta ↑,cu margini neregulate,adeseori insotita de retractie si modificari ale sistemului ventricular cu asimetrie ventriculara si modificari de hidrocefalie interna

-micro : proliferare gliala si de fibre de colagen cu prezenta de rari neuroni cu modificari degenerative accentuate

scleroza atrofica a substantei albe = atrofia traumatica a substantei albe

-caracter difuz sau localizat

-macro:

-zona afectata a creierului de consistenta ↑ cu aspect decolorat

-ventriculii dilatati,asimetrici

-substanta cerebrala->normala sau moderat grad de atrofie corticala

-micro : hiperplazie gliala cu demielinizarea substantei albe subcorticale

-clinic->depinde de extindere si localizare

-tulburari senzitive,senzoriale,deficite motorii,tulburari vegetative,tulburari psihice (chiar dementa posttraumatica)

-epilepsie posttraumatica

-toate modificarile sechelare posttraumatice ridica in general probleme mai delicate in expertiza medico-legala

Leziuni in focarul de contralovitura

= totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar in zona opusa aplicarii fortei traumatice (apar numai in mecanism de dezaccelerare

-in aparitia lor intervine efectul cumulat al 3 factori:

transmiterea undei de forta prin masa cerebrala

variatia peretelui cranian datorita socului de lovire

↑ presiunii intracraniene

-sub aspect lezional:

-toate leziunile meningo-cerebrale cu exceptia hematomului extradural

-cea mai frecventa->contuzia cerebrala->corticosubcorticala,singura leziune cu caracter primitiv

-celelalte usu.au caracter secundar:

-hemoragia subarahnoidiana->se produce prin difuzare in spatiul subarahnoidian a contuziei cortico-subcorticale

-dilacerari->prin confluarea zonelor de contuzie

-hematom intracerebral->prin confluarea zonelor de contuzie

-hematom subdural->rar,prin drenare subdurala a hemoragiilor cerebrale traumatice

-cel mai frecvent leziunile sunt mai extinse si mai grave decat leziunile din focarul de lovitura directa

-exista situatii esp.TCC fara fractura in care pot lipsi leziunile din aria de impact,exista numai leziunile de contralovitura