Metodele de tratament, in inflamatiile pulpare, se impart in trei categorii: 1. Metode biologice de conservare in totalitate a pulpei inflamate:

a) coafajul indirect

b) coafajul direct
2. Metode de conservare partiala a pulpei i, sau mortificate:
a) amputatia tala (pulpotomia tala)

b) amputatia detala (pulpotomia detala)

3. Metode de indepartare in totalitate a pulpei dentare:

a) extirpare tala (pulpectomie tala)

b) extirpare detala (pulpectomie detala)

METODE BIOLOGICE DE CONSERVARE IN TOTALITATE A PULPEI DENTARE

COAFAJUL INDIRECT
Coafajul indirect este o metoda terapeutica indicata, in mod deosebit, in tratamentul plagii dentinare a catatilor rezultate prin tratarea cariilor simple. El poate fi aplicat si in tratamentul inflarnatiilor pulpare incipiente si anume in hiperemia pulpara cu camera pulpara inchisa.
Tehnica.
Coafajul indirect se poate efectua in dublu timp, sau intr-un singur timp, dupa indepartarea in totalitate a dentinei alterate.
Coafajul indirect in dublu timp

Timpul I:

- izolarea dintelui;

- toaleta plagii dentinare cu apa oxigenata si neofalina;

- uscarea catatii cu jet de aer cald si cu bulete sterile;
- aplicarea pe fundul catatii a pastei cu antibiotice, care se aplica in doua moduri:
a) cu o spatula bucala sau cu o bagheta de sticla, se ia o cantitate de pasta de antibiotice ce se depune in catate. Cu un fuloar de ciment se intinde pasta pe fundul catatii intr-un strat de aproximativ 1 mm grosime.
Deasupra se aplica o buleta de vata sterila, care sa aiba volumul de maximum 1/3 din volumul catatii. Totul se acopera cu eugenat de zinc, asi-gurandu-se etanseitatea pansamentului.
b) Pasta cu antibiotice se poate preleva cu ajutorul unei bulete sterile, ce se introduce in catate, asigurandu-se un contact intim al pastei cu fundul catatii. Daca volumul catatii permite se aplica deasupra inca o buleta sterila de vata, care sa nu depaseasca 1/3 din volumul catatii.
Totul se acopera cu eugenat de zinc, asigurandu-se etanseitatea pansamentului, care se mentine, in ambele situatii, timp de 48 ore dupa care se trece la timpul II.
Timpul II:

- izolarea dintelui;

- indepartarea eugenatului de zinc;

- indepartarea buletei de vata;

- indepartarea urmelor de pasta de antibiotice prin stergerea peretilor cu bulete sterile umectate in neofalina;

- uscarea catatii cu jet de aer cald;

- aplicarea unei cantitati de pa3ta de hidroxid de calciu, in catate, intr-un strat de 1 mm grosime;
- acoperirea catatii cu eugenat de zinc avand grija sa nu se disloce prin presiune, pasta de hidroxid de calciu.
Se mentine pansamentul 7-l0 zile, timp in care se urmareste evolutia clinica.
Daca semnele de hiperemie au cedat si dintele isi pastreaza talitatea se procedeaza la aplicarea obturatiei definitive coronare. Pentru aceasta se modeleaza in eugena-tul de zinc obturatia de baza, dupa care se aplica obturatia definitiva coronara.In situatia in care obturatia coronara se realizeaza cu materiale compozite se aplica ciment fosfat de zinc, sau ciment cu ionomeri de sticla, peste stratul de eugenat de zinc lasat ca obturatie de baza.
Daca in intervalul de 7-l0 zile durerile se exacerbeaza, coafajul indirect se considera nereusit si se recurge la alte metode terapeutice (amputatie tala, extirpare tala sau detala).
Coafajul indirect intr-un timp:

- izolarea dintelui;

- toaleta catatii cu apa oxigenata si neofalina;

- uscarea catatii cu jet de aer;

- aplicarea, in catate, a unei paste de hidroxid de calciu;

- obturatie prozorie cu eugenat de zinc.

Dintele este tinut sub observatie 7-l0 zile, dupa care se poate trece la obturatia definitiva daca semnele de hiperemie au disparut iar pulpa isi mentine talitatea. in caz de esec se aplica alte metode terapeutice.

COAFAJUL DIRECT
Coafajul direct este metoda terapeutica de pansare a pulpei dentare descoperite cu o substanta fzolanta, neiritanta, cu actiune antiinflamatoare si dentinoneogenetica.
Substantele folosite pentru coafajul direct trebuie sa indeplineasca o serie de calitati indispensabile pentru reusita tratamentului si anume:

- solubilitate in apa si umorile tisulare;

- pH alcalin apropiat de cel al pulpei dentare;

- toxicitate tisulara minima;

- eficacitate mare in concentratie mica;
- actiune antiinflamatoare si antiseptica indelungata si neiritanta;
- inertie chimica fata de materialul de obturatie, pentru a nu intra in cornlatie;

- sa nu coloreze dintele;

- sa nu aiba miros neplacut.
Trebuie sa precizam ca dintre numeroasele substante si materiale folosite pentru coafajul direct, nici unul nu indeplineste toate aceste calitati.

Clasificarea materialelor si substantelor folosite in coafajul direct
1. Materiale si substante inactive cu rol protector.

- folie de aur;

- capa de argint; a - fire de asbest;

- folie de teflon;

- cianoacrilati (cianodent).

2. Substante protectoare cu adaos de antiseptice:

- colodiu iodoformat;

- Timozin;

- Citronellol (alcool + terpena alifatica).

3. Substante pe baza de dentina:

- pulbere de dentina autogena obtinuta extemporaneu prin frezaj;

- pulbere de dentina heterogena sterilizata;

- pulbere simpla de fildes, sau cu adaos de pulbere de argint sterilizata.

4. Substante pe baza de eugenat de zinc:

- eugenatul de zinc;

- eugenatul de zinc + marianii;

- eugenatul de zinc + timol;
- eugenatul de zinc modificat de Bauer (pulbere de oxid de zinc si colofoniu, cuart, eugenol si acid etoxibenzoic)
5. Substante pe baza de hidroxid de calciu;
- Calxilul, propus de Herman in 1930, care contine: hidroxid de calciu, clorura de calciu, clorura de sodiu, clorura de potasiu, bicarbonat de sodiu, apa distilata.
Datorita manipularii greoaie, conditiilor grele de pastrare, a fost inlocuit cu paste pe baza de hidroxid de calciu. Dintre acestea citam: Biocalex, Calcipulpe, Calxid, Pulpatect, Reogan, Regenerari, Sero-calcium, Vitapulp, Vitocalc etc.
6. Substante pe baza de antibiotice, corticosteroizi, enzime proteolitice, schimbatori de ioni.
Substantele din aceste grupe sunt folosite in special pentru coafajul direct in inflamatia pulpara.
Pentru complectarea actiunii lor, in afara componentelor pe care le-am amintit, s-au asociat si alte substante cum sunt:
- dicaina, procaina, pantocaina cu actiune pe sistemul nervos;

- efedrina, vasoconstrictor moderat;

- hidroxid de calciu, pentru alcalinizare.

Dintre pastele cu antibiotice folosite curent citam:

- Pulpombcln, care contine acetat de dexametazona, sulfat de framicetina, sulfat de polimixina B, carboximetilceluloza.- Dontisolon, care contine acetat de prednisoion, surfen, neomicina tripsina (chemotripsina), carboximetilceluloza.

- Pasta Allasion A si B, care contin:

Pasta A - Allasion Ar., lanolina, apa distilata;
Pasta B - Allasion Ar., eritromicina, lanolina, apa distilata. 7. Substante biostimulatoare; sunt extracte din mugurele dentar de maimuta, sau mugure dentar de tel, extract total de ochi (ETC), corp tros de ochi de bou, Folcisteina.

Indicatiile si contraindicatiile coafajului directIn indicatiile si contraindicatii le coafajului direct se tine seama de doua grupe de factori: factorii generali si factorii locali.
A. Factorii generali:
- Varsta pacientului - coafajul se efectueaza la pacienti pana la 30 ani, varsta de la care incep, in general, metaplaziile regresive ale pulpei dentare.
- Starea generala a organismului - coafajul se efectueaza la pacientii clinic sanatosi.
- Factorii de ordin social - posibilitatea pacientului de a se prezenta la controalele repetate in cadrul dispensarizarii.
B. Factorii locali:
- Coafajul este indicat la dintii ce ofera accesibilitate si au valoare mas-ticatorie. Este contraindicat coafajul la nivelul molarilor de minte, dintilor ectopici, dintilor suprasolicitati in cazul dezechilibrelor ocluzo-articulare, dintilor ce vor fi slefuiti in scop protetic.
- Coafajul are indicatii majore in cariile ocluzale, mai putin recomandabil in cariile aproximate cu evolutie subgingivala, deoarece la acest nivel nu se poate obtine o buna izolare si este contraindicat in cariile cercale. De asemenea este contraindicat in cariile distale ale molarilor secunzi superiori, deoarece atat accesul cat si zibilitatea sunt foarte dificile.
- Posibilitatea asigurarii unei izolari perfecte a dintelui, pentru ca in timpul actului terapeutic suprafata pulpara descoperita si materialul de coafaj sa nu intre in contact cu mediul salivar.
- Volumul coroanei si al catatii; la dintii cu volum mic (incisii inferiori, lateralii superiori) catatea nu va avea adancimea necesara pentru aplicarea celor doua sau trei straturi de coafaj.
- Starea anterioara a dintelui, coafajul fiind contraindicat in cariile dentare cu evolutie indelungata, sau pe dinti cu obturatii anterioare.
- Marimea deschiderii camerei pulpare. Coafajul direct are sorti de izbanda numai in deschiderile de maximum 1-l,5 mm. Peste aceasta limita sansele de nereusita sunt considerabile.
- Starea pulpei dentare. Coafajul este indicat in deschiderile accidentale ale camerei pulpare, hiperemia preinflamatorie si pulpita acuta seroasa partiala al carui debut nu a depasit 24 ore. Este contraindicat in pulpitele se-roase totale, in pulpitele purulente totale si partiale, in toate pulpitele cronice.
- Momentul deschiderii camerei pulpare conditioneaza efectuarea coafajului direct. Coafajul direct se aplica cu mai multa eficienta in deschiderile accidentale si terapeutice. Depasirea timpului peste 2 - 3 ore restrange indicatiile coafajului pana la totala contraindicatie.
Tehnica
Tehnica coafajului direct este diferita in deschiderile accidentale ale camerei pulpare, fata de coafajul direct realizat dupa deschiderea terapeutica in inflamatia incipienta a pulpei dentare.In deschiderile accidentale ale camerei pulpare se realizeaza coafajul direct intr-un timp, pe cand in inflamatia incipienta a pulpei dentare se realizeaza coafajul direct in dublu timp.

Tehnica coafajului direct in deschiderile accidentale ale camerei pulpare

Izolarea dintelui;

indepartarea salivei din catate cu bulete sterile;
hemostaza plagii pulpare prin tamponament usor cu bulete sterile sau bulete carbonizate (trecute printr-o flacara);
degresarea peretilor catatii cu buleta imbibata in neofalina;

uscarea catatii cu aer caldut;

aplicarea pastei pe baza de hidroxid de calciu cu urmatoarea tehnica: -pe o spatula bucala sterila se ia o cantitate de pasta si se depune in catate, pe fundul acesteia.
Aceeasi operatiune se poate efectua cu un fuloar cu suprafata neteda, sau depunere prin pistonare a pastei din seringa.
Dupa depunere, cu un fuloar steril de ciment, se aplica pasta cu multa grija pentru a nu exercita presiuni asupra pulpei, mai intai pe orificiul de deschidere al camerei pulpare si apoi pe intreg peretele pulpar al catatii, intr-un strat de maximum 1 mm. grosime. Deasupra se aplica, tot fara presiune, eu-genat de zinc de consistenta intermediara intre cea chitoasa si cea smantanoasa, pana la umplerea intregii catati. Daca volumul catatii permite, se recomanda ca, dupa introducerea unei anumite cantitati de eugenat de zinc, ultimul strat sa fie din ciment fosfat de zinc, pentru a asigura o inchidere etansa si cu o rezistenta mai mare (. 36).
Pacientul sa fie sub observatie 20-30 zile pentru a se urmari evolutia clinica. Daca in acest interval apar simtpome de pulpita acuta, sau simptome de necroza pulpara, se trece la indepartarea pulpei dentare.
Coafajul se considera reusit daca in acest interval de timp pacientul nu acuza dureri, sau are numai usoare dureri la rece, iar dupa perioada de control pansamentul este integru si probele de talitate arata o sensibilitate normala. Dupa obturatie coronara definitiva pacientul este dispensarizat si chemat la controale din 6 in 6 luni, timp de 2 ani de la efectuarea coafajului, con-trolandu-se talitatea dintelui si integritatea obturatiei coronare.