Distrugerea microflorei endodontice se poate face prin doua procedee:

1 - chimice, prin medicatie endodontica, aplicata topic;

2 - fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeza si insuflatii de medicamente in stare gazoasa.

STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE PRIN METODE
CHIMICE
Este stiut ca in gangrena pulpara tratamentul biomecanic de canal si spalaturile endodontice, corect conduse, reusesc sa indeparteze detritusurile organice necrozate si infectate doar in canalele principale, accesibile instrumentarului endodontic. in conditiile tehnicilor actuale, canalele secundare si canaliculele dentinare, iar uneori chiar si portiuni din canalele principale cu malformatii anatomice sau curburi accentuate, raman incomplet debridate de acest material organic, care se constituie intr-o sursa remanenta de infectie.
Din aceasta perspectiva, in gangrena pulpara tratamentul medicamentos de canal este menit sa contribuie la distrugerea florei patogene endodontice si la neutralizarea produsilor de descompunere a acestor resturi organice care servesc drept mediu de cultura pentru microorganisme.
Pe seama valorii tratamentului medicamentos s-au facut multe speculatii, dar in momentul de fata un lucru este cert si anume ca reducerea masiva a microflorei din canale este rezultatul tratamentului biomecanic riguros si a spalaturilor endodontice abundente.
Medicatia endodontica trebuie deci prita doar ca un adjuvant important in sterilizarea canalelor si nu ca un mijloc terapeutic de sine statator, care sa compenseze eventualele nereusite sau abateri ale medicului de la tehnica corecta de debridare chimico-mecanica a canalelor.
Utilizarea pansamentelor medicamentoase endodontice isi gaseste motivatia atat in lipsa garantiei clinice a evacuarii corespunzatoare a detritusurilor organice si microflorei din canale, cat si in Imposibilitatea determinarii gradului in care microorganismele au reusit sa patrunda in canaliculele dentinare ale canalului radicular.
Contextul clinic in care aplicam medicatia endodontica este variat si complex, deoarece pot interveni o serie de factori care predispun la infectie sau impiedica sterilizarea canalelor si procesul de ndecare periapicala, motiv pentru care consideram util a-i aminti:
1. Resturile tisulare necrozate, mai sus amintite, care pot impiedica atat sterilizarea canalelor cat si ndecarea parodontiului apteal.
2. Microtraumatismele ocluzale, care uneori impun slefuiri selective pentru scoaterea din ocluzie pe perioada tratamentului endodontic.
3. Spatiile de din canale, care impiedica contactul direct al medicamentului cu tesuturile, pentru a-si exercita actiunea.
4. Secretia din canale, stiut fiind ca orice exsudat trebuie:
- lasat sa dreneze, in parodontitele apicale acute exsudative;
- indepartat cat mai des din canal, de 1-2 ori pe saptamana, in cazul parodontltelor apicale cronice, sau mai frecvent, intr-o parodontita apicala acuta exsudativa, dupa trecerea fazei acute.
5. Corpii straini din canaleIn opinia lui Grossman medicatia folosita in sterilizarea canalelor radicu-lare infectate ar trebui sa intruneasca urmatoarele cerinte ideale:

- efect rapid bactericid si fungicid;

- actiune antibacteriana suficient de indelungata;

- silitate chimica la pastrarea in solutie;

- usurinta introducerii pe canale;
- sa nu coloreze tesuturile dure dentare sau mucoasa gingivala;
- penetrabilitate accentuata in tesuturi;

- tensiune superficiala mica;

- pastrarea actitatii in contact cu sangele, plasma, secretiile purulente sau detritusurile organice;
- histocompatibilitate fata de tesuturile periapicale si parodontale;
- reducerea inflamatiei periapicale;
- stimularea sau cel putin neinterferarea proceselor de ndecare periapicale;
- inactivare usoara in mediile de cultura;

- sa prena sau sa aboleasca durerea periapicala;

- sa nu influenteze calitatile fizico-chimice ale materialului de obturatie de canal si mai ales etanseitatea obturatiei respective.
Medicatia endodontica folosita pentru dezinfectia canalelor radiculare cuprinde clase diverse de compusi chimici, fiind clasificata arbitrar in:
- antiseptice (uleiuri esentiale, compusi fenolici, saruri de metale grele, aldehide, halogeni, compusi cuaternar! de amoniu etc);
- antibiotice si chimioterapice (sulfamide, metronidazol, chinolone);
- cortlcoizi;

- enzime;

- hidroxid de calciu.In endodontie, substantele medicamentoase care urmaresc sterilizarea chimica a canalelor radiculare se pot utiliza simultan cu tratamentul biomecanic, intre sedinte, ca pansament cu actiune antimicrobiana sau chiar incorporate in unele materiale de obturatie de canal.

ANTISEPTICELE SAU DEZINFECTANTELE
Reprezinta substante cu actiune antimicrobiana nespecifica, care isi exercita efectele toxice in masura aproximativ egala atat asupra microorganismelor cat si asupra tesuturilor i ale organismului gazda. Mecanismul lor de actiune se bazeaza pe denaturarea proteinelor bacteriene prin reactii diverse cum ar fi cele de oxidare, precipitare si coagulare.In practica curenta se intalnesc sub forma de solutie sau pasta.
Uleiurile esentiale. Sunt dezinfectanti relativ slabi, avand mai degraba proprietati antiseptice decat bactericide.
Eugenolul este un antiseptic si analgezic ceva mai iritant decat extractul de ulei de cuisoare din care se extrage. Desi prin asemanarea in cornpozitia sa chimica cu fenolul manifesta un potential iritant crescut asupra tesuturilor i, are si usoare proprietati anestezice, datorita actiunii caustice asupra terminatiilor nervoase inflamate. in concentratia minimala, de numai 0,01%, blocheaza ireversibil transmisia nervoasa in decurs de 3 ore.In pofida recunoscutei sale capacitati iritative tisulare, ativ cu antisepticele din grupul fenolilor, cum ar fi crezolul, exercita o actiune mai slaba de liza a membranelor celulare si de deshidratare a pulpei dentare.
Totusi alterarile pulpare sunt suficient de importante pentru a elibera produsi locali cu potential cert antigenic.
Compusii fenolici. Sunt dezinfectant! puternici care din nefericire nu au o mare putere de penetratie tisulara, deoarece precipita proteinele. Sunt substante volatile, cu tensiune superficiala scazuta, usor solubile in apa.
Fenolul pur este o substanta cristalizata, incolora, care se inchide la culoare prin expunerea la lumina. in stomatologie se foloseste sub forma unei solutii de acid carbolic (9 parti fenol/1 parte apa). Se solubilizeaza si in prezenta timolului, camforului sau mentolului.
Este un puternic toxic citoplasmatic, care blocheaza lipoproteinele membranei celulare si coaguleaza proteinele citoplasmatice, producand necroza tesuturilor moi. Actiunea sa se exercita numai dupa dizolvarea in citoplasma, fiind eficient chiar la concentratii foarte scazute, de 1-2%. De aici deriva si usorul sau efect anestezic.
De retinut ca reactia slaba de precipitare care ia nastere la contactul sau cu citoplasma nu-i limiteaza semnificativ capacitatea dezinfectanta. in schimb contactul cu secretiile purulente sau alte detritusuri proteice tisulare ii ingradesc semnificativ actitatea.
Oricum, citotoxicitatea compusilor fenolici, apreciata prin inhibitia culturilor celulare de fibrioblasti, este superioara proprietatilor antiseptice.
La inceputurile stomatologiei modeme fenolul s-a folosit intens in sterilizarea plagii dentinare, dezinfectarea canalelor radiculare infectate si necro-zarea chimica a resturilor pulpare i.
Desi mult timp actiunea dezinfectanta a antisepticelor s-a at cu fenolul, pe baza indicelui fenolic, in prezent este din ce in ce mai rar utilizat pentru dezinfectia tesuturilor i datorita puternicului sau efect iritant.
De retinut ca actitatea antiseptica a tuturor compusilor fenolici utilizati in tratamentul gangrenei pulpare dispare rapid dupa aplicarea pansamentului endodontic.

Solufia Chlumsky (fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%).

Fenolul camforat, obtinut prin dizolvarea fenolului in camfor si alcool, detine proprietati certe antibacteriene si este mai putin toxic, datorita mecanismului de eliberare lenta a fenolului din solutie.
De subliniat ca toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat a multor antiseptice uzuale in tratamentele endodontice, precum paramonoclorfenolul, tricrezolformalina, cresatina sau solutia iodo-iodurata 2%.
Monoclorfenolul (CgH4OHCI) ia nastere prin substituirea unui atom de hidrogen din molecula fenolului cu unul de clor rezultand trei izomeri (orto, meta si para), dintre care cel mai activ este p-monoclortenolul. Spre deosebire de fenol, are o mai mare eficienta antimicrobiana, dar isi pierde proprietatile calmante, anestezice.
Cristalele de p-monoclorfenol sunt solubile in alcool, eter, baze si in mai mica masura in apa. Cu camforul formeaza prin mojarare un lichid uleios.In stomatologie p-monoclorfenolul se utilizeaza in solutie apoasa 1-2% sau comforata 35%.
Solutia apoasa de p-monoclorfenol este sila, nefiind influentata de contactul cu dentina, saliva, solutia EDTA sau de expunerea la lumina. in schimb este inactivata de sange sau detrisurile necrotice tisulae.
De asemenea, solutia apoasa de p-monoclorfenol 2% patrunde de 5 ori mai profund in canaliculele dentinare decat difuzeaza p-monoclorfenolul camforat.
S-a constatat ca solutia apoasa 1-2% are un puternic efect bacteriosta-tic pe aproape 94-95% din microflora endodontica, spre deosebire de p-monoclorfenolul camforat care este mai putin iritanta pentru parodontiul apical.
P-monoclorfenolul camforat, introdus de Walkhoff in 1891 in practica stomatologica, este un lichid transparent, uleios, de culoare galben deschisa, cu aroma caracteristica, format din 2 parti p-monoclorfenol si 3 parti camfor. Camforul are atat rolul de vehicul si diluant, cat si de atenuant al proprietatilor iritative ale p-monoclorfenolului, printre care si reducerea actiunii coagulante a proteinelor.
Solutia Walkhoff, inca intrebuintata la noi, mai contine si mentol pe langa p-monoclorfenol si camfor. Rolul mentolului este de a diminua actiunea coagulanta a p-monoclorfenolului si de a contrabalansa, prin interventia sa vaso-constrictoare, efectul hiperemiant al camforului.
P-monoclorfenolul camforat are un spectru bacteriostatic larg, fiind folosit cu succes in tratamentele endodontice si ca antimicotic, in continuarea aplicarii pastelor cu antibiotice, daca acestea nu contin si antifunglce.
De asemenea, spre deosebire de solutia apoasa, are marea calitate de a nu fi inactivat de sange, ser sau substante proteice.
Deoarece este o substanta volatila, prin vaporizare traverseaza foramenul apical, exercitandu-sl actiunea antiseptica, dar iritanta, datorita toxicitatii sale si in tesuturile periapicale, insa Wr-o masura mai redusa decat eugenatul sau fenolul.
Ca urmare a denaturarii proteinelor tisulare cu care ne in contact, p-monoclorfenolul camforat are de asemenea si marele dezavantaj al potentialului antigenic, care prin riscul sensibilizarii pacientului dene mult mai grav decat reactia inflamatorie periapicala generata de actiunea sa iritativa.
Solutia Walkhoff se indica ca pansament endodontic ocluziv sau semi-ocluzfv pentru 24-72 ore, pansament care poate fi repetat independent in 3-4 sedinte succesive precum si asociat cu sedinte de diatermie sau iono-foreza.
Tncrezolul (C6H4OH.CH$ este un lichid incolor sau rozaliu cu aroma de fenol, alcatuit dintr-un amestec de trei izomeri 2-, 3- si 4-metilfenol, dintre care metacrezolul este considerat cel mai activ.
Tricrezolul are un potential dezinfectant de aproape trei ori mai mare decat al fenolului, dar mai redus decat al formolului. Este tot un toxic cito-plasmatic ca si fenolul, precipitand proteinele si producand necroza tesuturilor moi, desi actiunea sa este ceva mai slaba.
Metacrezllacetatul (Cresatina) este un ester al acidului acetic cu metacre-zol, se prezinta sub forma unui lichid clar, uleios, emanand o aroma mixta de fenol si otet. Are o buna silitate chimica si o tensiune superficiala redusa.
Proprietatile antiseptice, echivalente p-monoclorfenolului camforat, sunt favorizate de tensiunea superficiala redusa, iar efectul terapeutic este prelungit de potentialul scazut de vaporizare pe o perioada de pana la 14 zile. Difuzeaza bine in canaliculele dentinare.
Metacrezllacetatul nu este caustic, nu precipita proteinele si, in atie cu p-monoclorfenolul camforat, este mult mai putin iritant pentru tesuturile periapicale deoarece, in urma vaporizarii, nu se depaseste bariera fiziologica a foramenului apical. in schimb, ativ cu eugenolul, are o actiune mai iritanta asupra tesutului pulpar.
Crezanolul este un amestec de 1 parte metacrezilacetat, 1 parte p-mono-clorfenol si 2 parti camfor.
Actiunea antiseptica este ceva mai puternica decat a cresatinei si este mai putin iritant decat monoclorfenolul.
Endotine, desi contine p-clorfenol intr-o concentratie mai redusa decat crezanolul, isi pastreaza aceeasi eficacitate antiseptica, in conditiile unei to-lerabilitati tisulare locale superioare.
Rp- Acetat de metacrezii 5 g

P-monoclorfenol 2 g Alcool etilic q.s.p. 100 g

Este indicata ca pansament endodontic in gangrena pulpara simpla si parodontitele apicale cronice fara secretii pe canale, mai ales la dintii imaturi, cu apexul inca larg deschis (gratie actiunii sale mai biologice ativ cu alte antiseptice).
Creozotul de mesteacan este un lichid limpede uleios, de culoare galbena, cu miros aromatic intepator.
Este un dezinfectant mai puternic decat fenolul. Are actiune anestezica, fiind mai putin toxic si iritant decat acesta.
Timolul si mentolul sunt antiseptice puternice, avand o citotoxicitate echivalenta fenolului.
Aklehidele. Sunt substante cu actiune antiseptica al caror efect se explica prin blocarea radicalilor amino ale proteinelor celulare bacteriene de radicalul akJehida. Desi omorate, microorganismele pot fi vatamatoare prin inducerea unui efect pirogen.
Formaldehida este un gaz solubil in apa, solutia apoasa de 40% fiind cunoscuta sub denumirea de formol.
Solutiile de formaldehida sunt dezinfectanti puternici, avand o mare afinitate pentru numeroase substante organice. in plus, cu amoniacul rezultat din procesele de putrefactie formeaza urotropina (hexametilentetramina), substanta care si ea detine la randul sau proprietati antiseptice.
Cu proteinele, prin fixare si coagulare, formeaza compusi insolubili, nepu-trescibili. De asemenea genereaza produsi inerti si cu alte substante care apar in procesele de descompunere proteica din gangrena pulpara, cum ar fi ptomainele si acidul sulfhidric.
Actiunea sa antimicrobiana este de tip bacteriostatic si se exercita prin intermediul vaporilor eliberati din pansamentul endodontic, cel putin 24 de ore.
Formaldehida are dezavantajul unei mari toxicitati, motiv pentru care in contact cu tesuturile moi produce o puternica reactie inftamatorie, iritath/a, urmata de necroza. Chiar sub forma de vapori, cum actioneaza in pansamentele endodontice, poate genera parodontite apicale acute hiperemice datorita marii capacitati de difuziune, care se mentine in pofida efectului coagulant.
Pentru diminuarea acestor efecte iritante, in medicatia antiseptica endo-dontica formaldehida se combina cu tricrezolul, timolul sau cu alti fenoli.
Tricrezolformalina a fost introdusa de Buckley in practica stomatologica in 1905, sub forma unui amestec de formalina si tricrezol in proportie variabila, intre 1/2 si 1/1. Mai precis, contine 35% tricrezol si 19% formaldehida, dizolvate intr-un amestec de glicerina si apa care reprezinta restul de 46%. Clinica de Odontologie din Bucuresti a folosit inca de la infiintarea sa o asociere in proportie de 4 parti tricrezol la 1 parte formol.In mecanismul de actiune a tricrezolformalinei, de tip bacteriostatic, se combina efectul de coagulare proteica si liza a membranei celulare, indus de tricrezol, cu cel alchilant care apartine formaldehidei.
Este un dezinfectant foarte eficient, cantitati de numai 0,0025-0,005 ml de tricrezolformalina fiind suficiente pentru inactivarea intr-un interval de 48 de ore a unor microorganisme din dentina ca Streptococul faecalis si Stafilococul auriu.
Tricrezolformalina are un efect citotoxic foarte puternic asupra tesuturilor i, producand cu regularitate leziuni intinse de necroza, urmate de o reactie inflamatorie persistenta. De retinut ca in urma contactului cu tricrezolformalina, poate apare degenerescenta celulara chiar la dilutii de 1/50.
Din aceste motive se explica de ce tricrezolformalina nu poate fi folosita in combaterea durerii parodontale apicale generate in urma tratamentului bio-mecanic de canal unde nu se respecta odontometria.
De retinut ca in ultimul timp se aduc in discutie si efecte de tip muta-gen si carcinogen.
Gafar, Sitea sl Andreescu considera indicata utilizarea tricrezolformalinei numai in parodontitele apicale cronice la care persista secretie pe canale dupa pansamente endodontice cu antiseptice din grupa fenolului, precum solutiile Walkhoff sau Chlumsky. in aceasta situatie se recomanda ca pansamentul sa nu se repete sl aplicarea sa sa nu depaseasca 72 de ore.
In afara produselor de uz stomatologic sub forma de solutii in tratamentul parodontitelor apicale cronice se mai folosesc si paste medicamentaose in care principalul antiseptic este tot formolul, cum ar fi:
- pasta N2 medical
Rp. para formaldehida 14,7 % boratfenilmercuric 0,16% oxid de zinc 8,3 % oxid de titan 75,9 % sulfat de bariu 10 % hidroxid de calciu 0,94 %
- Triopasta Gysl
Rp formaldehida 5 g fenol 15 g oxizi metalici 40 g sulfat de bariu 5 g caolin 15 g glicerina 15 g vaselina 10 g
Asfalln I: trioximetilen, timol, camfor, oxid de zinc, vehicul gras.
Asfalin II: trioximetilen, timol, camfor, cocaina, oxid de zinc, vehicul gras
Nass recomanda schimbarea pastelor cu Asfalin la 3-4 zile, ultimul pansament endodontic fiind lasat 3-4 saptamani.
Glutaraldehida are o masa moleculara mai mare decat cea a formalde-hidei si este mai putin volatila.
S-a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprietati superioare de fixare a resturilor pulpare si o mai puternica actiune bacteriostatica.
Desi produce o reactie inflamatorie moderata, potentialul sau iritant pentru tesuturile moi este in mod cert mai redus decat al formaldehidei sau tri-crezotformalinei. O solutie de glutaraldehida 2,5% are o citotoxicitate de 40 de ori mai mica decat a unei solutii de formaldehida 19%.
Un alt avantaj este si acela ca, folosita ca pansament de canal, nu difuzeaza in tesuturile periapicale.
In plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns imun prin intermediul limfocftelor T.
Halogenii. Se caracterizeaza printr-un potential dezinfectant invers proportional cu masa lor atomica si prin susceptibilitatea de a declansa reactii alergice.
Compusii cbrati sunt cei mai puternici dezinfectanti din cadrul halogenilor deoarece au masa moleculara cea mai mica, dar nu prezinta suficienta silitate chimica in timp. in acelasi timp au si o actiune destul de iritanta asupra tesuturilor moi.
Cloraminele, din punct de vedere chimic, sunt amine clorate. Au apreciate proprietati antibacteriene si o mai buna silitate chimica.
Sunt mai putin toxice si iritante pentru tesuturile periapicale. De asemenea au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.
Hipocloritul de sodiu, desi constituie in prezent substanta antiseptica cea mai utilizata in spalaturile endodontice care insotesc orice tratament biomecanic modern de canal, este foarte rar intrebuintat ca pansament endodontic.
Explicatia rezida in faptul ca desi prin vaporizare exercita in canal un efect bactericid foarte puternic, actiunea se mentine o perioada prea scurta datorita interactiunii rapide cu materiile organice, motiv pentru care pansamentul trebuie schimbat zilnic. De notat insa avantajul de loc neglijabil de a fi cel mai putin iritant antiseptic endodontic.
Chrhexidina 3-a utilizat si in tratamentele endodontice, gratie cunoscutei sale actitati antibacteriene si antimicotice.
Compusii loda\i, tinctura de iod si solutia iodo-iodurata 2%, se folosesc cu succes in stomatologie inca din secolul XIX, datorita actiunii foarte eficiente bactericide (inclusiv asupra formelor sporulate), rulicide si antimicotice, ca si a pastrarii potentialului antiseptic chiar in prezenta sangelui, serului, a secretiilor sau a detritusurilor organice tisulare.
Se pare ca actiunea antibacteriana se explica prin formarea unor saruri, ca urmare a unui mecanism de halogenare directa, proces care blocheaza ireversibil ciclurile meolice tale ale microorganismelor.
O mare calitate cu rasunet practic a iodurilor este cuplarea foarte usoara la proteine, dar de o maniera labila, ceea ce, spre deosebire de alte antiseptice, nu le franeaza difuziunea in profunzimea tesuturilor.
Compusii iodati nu au proprietati analgezice, exercitand chiar o usoara actiune iritanta asupra tesuturilor moi.
Tinctura de iod (alcool + 5% iod) se foloseste de regula pentru dezin-fectia campului operator.
Solupa apoasa iodo-iodurata 2%, obtinuta prin dizolvarea a 2 parti cristale de iod si 4 parti iodura de potasiu in 94 parti de apa distilara, are in vltro un puternic potential antimicrobian, inclusiv asupra Str. faecalis, fiind superioara chiar hipocloritului de sodiu si clorhexidinei.
Recomandata de Engstrom si Spangberg ca antiseptic de canal, rezultatele au fost sub asteptari, deoarece efectul dezinfectant este de scurta durata, ca si in cazul hipocloritului de sodiu.
Solutia iodo-iodurata 2% are marele avantaj de a se numara printre antisepticele endodontice cele mai putin toxice si iritante, dar prezinta sl riscul de a colora tesuturile dure dentare sau de a genera reactii alergice. lodoformul, unul din cele mai vechi antiseptice folosite in endodontie, si-a restrans practic indicatiile doar la prepararea unor paste medicamentoase prozorii, rezorbabile sau a unor obturatii de canal de durata in asociere cu eugenatul de zinc sau cimentul fosfat de zinc.
Pasta iodoformata Walkhoff (iodoform, dorfenol, timol 3-5%, oxid de zinc) este o pasta rezorbabila, indicata in schema clasica de tratament endodontic medicamentos al parodontitelor apicale cronice nefistulizate, la care nu putem sista secretia de pe canale prin antisepticele cunoscute.
Plasata prozoriu in canalele radiculare cu acul Lentulo, pentru 2-3 saptamani sub pansament ocluzfv, de regula sisteaza secretia gratie efectului antibacterian si stimulant al proceselor reparatoare tisulare locale exercitate de iod.

Dupa scurgerea intervalului mai sus amintit se dezobtureaza canalul, etand insa indepartarea unui dop apical de pasta, care sa mentina canalul uscat pentru obturatia definitiva in caz ca, desi asimptomatic, focarul osteitic periapical nu a incetat inca sa secrete.In procesul de ndecare locala, restul de pasta iodoformata Walkhoff se resoarbe, permitand refacerea osoasa periapicala.
Exista si situatii cand aplicarea prozorie a pastei iodoformate Walkhoff nu ramane asimptomatica, generand un abces medicamentos care, daca nu este incizat, fistulizeaza spontan la mucoasa. Obturarea definitiva a canalului asigura de regula inchiderea fistulei.
O formula extemporanee de pasta iodoformata, folosita cu bune rezultate, se poate obtine si prin simpla spatulare a unui amestec de pulbere de oxid de zinc si iodoform cu solutie Walkhoff, dupa cum exista si produse tipizate cu compozitie mai complexa, cum este cel recomandat de Andreescu:

Rp Iodoform 16,6 %

Ctorfenol 4,1 %

Timol 4,1 %

Oxid de zinc 40,8 %

Stearat de zinc 8,7 %

Glicerina 23,6 %

Alcool 2,1 %

Tempophore-u\ reprezinta o alta formula de pasta iodoformata rezorba-bila cu efect bactericid si dezodorizant, care stimuleaza ndecarea leziunilor osteitice cronice periapicale.

Rp. Iodoform 12,55 g

Timol 11,50 g

Camfor 6 g

Mentol 2,50 g

Creozot de fag 2,75 g

Excipient radioopac q.s.p. 100 g
Se poate folosi in combinatie cu ozonoterapia, ionoforeza sau diatermia, inaintea obturatiei definitive de canal.
Compusii cuaternar! de amoniu. Sunt detergenti cationici si agenti umec-tanti, incolori si inodori, care reduc tensiunea superficiala a solutiilor. Au o buna silitate chimica, fiind mai acti in mediile alcaline decat in cele acide.
De retinut ca sunt insa inactivati de compusii chimici anionici, precum sapunul sau decilsulfatul de sodiu.
Au o actiune dezinfectanta moderata, exercitata printr-un mecanism pre-dominent bacteriostatic. La baza acestui mecanism stau modificarile proceselor de membrana, induse de schimbarea semnului sarcinii electrice in momentul in care moleculele de detergent, incarcate pozitiv, se cupleaza la celulele bacteriene, incarcate electric negativ.
Desi toxicitatea compusilor cuatemari de amoniu nu trebuie trecuta cu vederea, in concentratii foarte scazute, de 1/20.000-l/5.000, solutiile den practic neiritante.
Din acest motiv pot fi folositi pentru efectul lor spumant, detergent in spalaturile endodontice fara pericolul declansarii unei reactii inflamatorii periapicale, chiar daca solutia de lavaj ar depasi uneori bariera foramenului aoi-cal.
Eficienta lor este practic afectata de prezenta secretiilor, sangelui sau detritusurilor organice. Un alt dezavantaj al acestor compusi cuatemari de amoniu este riscul de sensibilizare,
Clorura de benzahoniu (Zephiran) este compusul cuaternar de amoniu cel mai raspandit in practica stomatologica.
9-amlnoacridina are o actiune antiseptica moderata, solutia 1/500 fiind mai eficienta decat cresatina si eugenolul, dar mai slaba decat p-monoclorfenolu camforat.
Mecanismul de actiune se bazeaza pe blocarea sintezei proteinelor bacteriene, cum intern si antibioticele, dar spre deosebire de acestea nu da fenomenul de rezistenta.
Desi este mai putin iritanta decat multe alte antiseptice endodontice, utilizarea ei ca pansament medicamentos sau sub forma de spalaturi de cana nu pare atractiva deoarece, fiind un compus chimic de acridina, poate colora dintele.
Sarurile metalelor grele (ale argintului si mercurului). Sunt toxice cito-plasmatice extrem de puternice.
Mecanismul de actiune antiseptic se bazeaza pe capacitatea de coagulare si precipitare a proteinelor bacteriene, ca si pe blocarea sistemelor en-zimalice ale acestora.
Au marele dezavantaj ca prin precipitarea proteinelor din spatiul endodon tic genereaza compusi care coloreaza dintele, motiv pentru care in prezen intrebuintarea lor ca antiseptice de canal s-a restrans foarte mult.
Solutia de azotat de argint amoniacal s-a folosit in trecut in tratamentu endodontic deoarece prin reducerea cu formalina sterilizeaza dentina infectata pe cel putin doua treimi din grosimea sa, iar uneori chiar si cementul radicu-lar, ca urmare a impregnarii canaliculelor dentinare cu precipitat de argint.'
Dezavantajele metodei constau in colorarea (innegrirea) tesuturilor dura dentare, riscul iritarii parodontiului apical si dificultatea instilarii solutiei la arcada superioara.
Chiar daca pe parcurs s-a recurs la inlocuirea formalinei cu alte substante reductoare neiritante (hidrochinona, eugenol, solutie de glucoza 10%) sau care sa ete innegrirea dintelui prin formarea unor precipitate de culoare alba (sulfatiazol, solutie Lugol, tinctura de iod), in endodontia moderna s-a renuntat la aceasta metoda.
Argintul, utilizat mult timp in tratamentul medicamentos al gangrenei pul-pare sub forma de paste sau pulberi, se mai recomanda astazi pentnJ actiunea sa oligodinamica doar in obturatiile de canal (AH26, formula Rtekert),
Sarurile organice de mercur, cum ar fi mercurofenul, metafenul si meritela-tul, au o puternica actiune dezinfectanta. Desi efectul de precipitare proteica este mult mai redus decat la alte saruri ale metalelor grele, din pacate nu dispare tendinta de colorare a dintelui.

Alcoolii. Reprezinta o clasa de substante cu un slab potential antiseptic, in concentratii crescute, sunt capabili sa denatureze proteinele bacteriene, dar nu au nici un efect asupra formelor sporulate ale bacteriilor.
Din aceste motive alcoolii nu se folosesc ca atare in tratamentul medicamentos de canal, ci doar sub forma de solvent al uhor antiseptice propriu-zise.
Acizii grasi de tipul acidului propionic, caproic si caprilic au mare potential antimicotic, cea mai eficienta fiind de fapt una din sarurile acestora, capri-latul de sodiu.
Caprilatul de sodiu este o substanta cristalina de culoare alba, cu miros patrunzator, intepator, avand un pH de 7,2-7,4. Este foarte solubila in apa dand solutii care raman sile prin pastrare la temperatura cabinetului.

Are in egala masura o actiune bactericida si antimicotica.

Trebuie precizat ca datorita efectului citotoxic nespecific al antisepticelor, preparatele comerciale utilizate in practica curenta contin de regula, pe langa principiile antimicrobiene active (intrebuintate in prezent sub forma de asocieri complexe medicamentoase) si corticoizi, care le amelioreaza tole-rabilitatea tisulara periapicaia.
Cresophdne este un produs lichid neiritant constituit dintr-o asociere de antiseptice cu actiune bactericida polivalenta la care se adauga un corticoid:
Rp. P-monoclorfenol 30 g

Dexametazona 0,1 g

Timol 5 g

Excipient q.s.p. 100 g

Tensiunea superficiala redusa ca si tensiunea ridicata de vapori a unora dintre componentele antiseptice asigura o mare penetrabilitate care permite dezinfectarea in profunzime a canaliculelor dentinare. in plus reduce efectele adverse de tipul reactiilor inflamatorii periapicaie si alergice.
Cresophen-ul este compatibil cu antibioticele, permitand tratamentele mixte.
Rockle's-ul, in formula moderna, modificata in esenta prin scoaterea unor componente initiale si introducerea dexametazonei, se prezinta in mai multe variante, dintre care utile in gangrena pulpara sunt mai ales:

a) Rockle's 4

Rp Fenol 36,705 g

Formaldehida 32,410 g

Gaiacol 29,460 g

Dexametazona 0,125 g

Excipient q.s.p. 100 g
Este utilizat in orice forma de gangrena, dar preferential dupa retrocedarea parodontitelor apicale acute purulente, precum si in granulomul chis-tic sau parodontitele apicale cronice fistulizate.
b) Rockle's 8

Rp Fenol

Formaldehida

Gaiacol Dexametazona Excipient q.s.p.

58,125 g
10,490 g
29,120 g
0.125 g
100 g

Este varianta care contine mai putin formol, motiv pentru care este indicat in gangrena partiala, precum si in gangrena simpla sau parodontitele apicale cronice fara secretii pe canale.
Atat Rockle's 4 cat si Rockle's 8 se pot folosi, prin amestec cu pulbere de oxid de zinc, si la obturarea canalelor radiculare.
c) Rockle's essentiel

Rp Fenol 56,540 g

Formaldehida 37,565 g

Gaiacol 3,770 g

Dexametazona 0,125 g

Acetat de Amil q.s.p. 100 g

Reprezinta varianta cu cel mai mult formol, fiind indicata in toate formele de gangrena pulpara, inclusiv in parodontitele apicale acute infectioase sau in parodontitele apicale cronice fistulizate.
Prin amestec cu pulbere de oxid de zinc se poate folosi si ca pasta terapeutica prozorie, in calitate de pansament de canal.

Tratamentul Spad

Reprezinta o metoda de tratament a gangrenei pulpare care permite obturarea definitiva a canalelor radiculare in aceeasi sedinta cu tratamentul bio-mecanic de canal.
Metoda utilizeaza o pasta de canal de compozitie complexa, cu proprietati antiseptice si indicatii universale, sernd la obturatia de canal indiferent de afectiunea pulpara.
Pasta Spad se obtine prin spatularea pulberii cu un amestec extempo-raneu a doua lichide, la baza mecanismului de priza stand reactia chimica de formare a bachelitei.

a) pulberea

Rp Borat de fenilmercur 0.16 g

Hidroxid de calciu 0,94 g

Hidrocortizon acetat 2,00 g

Trioximetilen 4,70 g

Oxid de titan 6,30 g

Sulfat de bariu 26,00 g

Oxid de zinc 59,00 g

b) Lichidul L

Rp Formaldehida 87,00 g

Glicerina 13,00 g

c) Lichidul LD

Rp Acid clorhidric 20,00 g

Rezorcinol 25,00 g

Glicerina 55,00 g

ANTIBIOTICELE Sl CHIMIOTERAPICELE

Sunt substante cu actiune antimicrobiana specifica dar, spre deosebire de antiseptice, isi exercita efectul toxic preponderent pe microorganisme si mai putin sau aproape deloc asupra tesuturilor organismului gazda. Explicatia rezida in modalitatea de interferare selectiva a unor procese meolice specifice anumitor microorganisme.

Distrugerea microorganismelor se face prin doua mecanisme:

a) bacteriostatic, blocand procesul de multiplicare a bacteriilor care mai intai den sensibile si apoi sunt omorate de mecanismele defensive naturale ale gazdei (tetraciclinele, cioramfenicolul, eritrornicina, sulfamktele);
b) bactericid, caracterizat prin distrugerea directa a bacteriilor, fara a solicita decat in mica masura interventia proceselor de aparare imuna ale gazdei (penicilinele, cefalosporinele, aminoglicozidele, polimixinele, baci-tracina).
Bacteriostaticele sunt eficiente in infectiile endodontice de debut cu flora bucala banala (pulpite, deschideri accidentale recente ale camerei pulpare), fiind contraindicate in situatiile indizilor cu mecanisme defensive imune deficitare (varstnici, boli cronice, corticoterapie, radioterapie, tratamente cu citostatice).
Bactericidele sunt indicate in parodontitele apicale acute exsudative, ca tratament general si in infectiile endodontice din gangrena simpla si parodontitele apicale (inclusiv in cele acute dupa rezolutia fazei exsudative, unde predomina flora anaeroba cu bacili gram-negati), ca pansament endodon-tic. Un dezavantaj ce trebuie retinut este acela al posibilelor reactii alergice (prin eliberarea de antigene microbiene) sau toxice (prin eliberarea de endo-toxine microbiene).In gangrena pulpara, modul de actiune a antibioticelor si chimioterapiceior (bacteriostatic sau bactericid) are doar o valoare relativa, putandu-se oricand manifesta si reversul, in functie de structura chimica particulara si concentratia realizata in focarul de infectie, tipul de microorganism si faza sa de dezvoltare, precum si de tipul anatomoclinic de infectie endodontica.
Un alt aspect de care trebuie sa tinem seama este acela ai spectrului de actitate al antibioticelor si chimioterapiceior utilizate in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare. Daca cele cu spectru ingust isi exercita actiunea fara riscul unor dezechilibre bacteriene importante, in schimb cele cu spectru larg, utile atat in parodontitele apicale acute cat si in tratamentele endodontice uzuale, prezinta dezavantajul instalarii rezistentei microbiene si al inducerii dismicrobismelor.
Utilizarea antibioticelor pentru sterilizarea canalelor radiculare, sub forma pansamentelor endodontice, urmeaza regulile generale ale oricarei antibiote-rapii locale. De aici decurge marele risc al reactiilor de sensibilizare sau de formare a unor tulpini microbiene rezistente.
Rezistenta microbiana, indiferent daca este naturala sau dobandita, se manifesta prin ineficienta antibioticelor asupra microorganismelor. Ea este favorizata de o concentratie prea mica, inactiva, a antibioticului, de o durata prea scurta de actiune, sau de o mare concentrare a germenilor in canalele radiculare.

De aceea, in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple sau complicate se folosesc de preferinta antibiotice cu mecanism de actiune bactericid, toxice la administrarea pe cale generala, dar bine tolerate tisular in administrare locala, avand o capacitate alergizanta redusa, cum ar fi baci-tracina, asociata cu neomicina sau polimixina B.
Totusi, in gangrena pulpara datorita caracterului mixt al infectiei si prezentei unor microorganisme neidentificate in momentul aplicarii pansamentului endodontic cu antibiotice, ca si a posibilitatii reale de manifestare a rezistentei microbiene este de dorit utilizarea unor asocieri de antibiotice, dupa cum s-a amintit mai sus.
Eficienta asocierilor de antibiotice in tratamentul de canal al gangrenei pulpare depinde de mai multi factori, printre care:
alegerea corecta a indicatiei de tratament conservator in alternativa cu drenajul endodontic sau cu tratamentul chirurgical endodontic;
etarea antibioticelor in reactii adverse (alergice, toxice, indiosincra-zice, dismicrobism);

etarea antibioticelor ineficiente;

etarea unor doze insuficiente sau exagerate;
posologia similara intrebuintarii unui antibiotic unic intrucat, intr-o asociere, sinergismul antibioticelor este de aditie si nu de potentare;
asigurarea unei concentratii active pe baza unor insusiri farmacocine-tice asemanatoare a antibioticelor asociate;

etarea antagonismelor;

etarea antibioticelor la care s-a instalat rezistenta;

etarea rezistentei incrucisate;

utilizarea unor asocieri eficiente:
a) intre bactericidele active in faza de multiplicare si in cea de latenta (streptomicina) si un antibiotic cu efect bacteriostatic (tetraticlina);
b) intre bactericidele active in faza de multiplicare (penicilina) si bactericidele active atat in fata de multiplicare cat si in cea de latenta de tip aminoglicozidic (3treptomicina), caz in care penicilina inhiband sinteza peretelui bacterian favorizeaza patrunderea si atacul streptomicinei in celula respectiva;
c) intre bactericidele active in faza de multiplicare (penicilina) sl bacte-riostatice (sulfamide);
etarea unor asocieri gresite:
a) intre bactericidele active in faza de multiplicare a germenilor (peniciline, ampicilina, cefalosporine, oxacilina) si bacteriostatice (tetracteline, clo-ramfenicol, eritrornicina), deoarece este impiedicat efectul bactericid;
b) intre 2 antibiotice cu spectru larg (tetraciclina si cioramfenicolul), deoarece pot apare fenomene grave de dismicrobism;
c) intre 2 antibiotice aminoglicozidice, datorita efectelor de sumare toxiDat fiind problemele ridicate de instalarea rezistentei microbiene si de posibilitatea sensibilizarii organismului gazda, prin folosirea repetata a unor pansamente endodontice cu antibiotice, reticenta medicului stomatolog in utilizarea lor de rutina pentru tratamentul gangrenei pulpare a crescut simtitor.
De aceea, pentru folosirea unor asocieri medicamentoase eficiente in tratamentul gangrenei pulpare, consideram necesara trecerea succinta in resta a proprietatilor unor antibiotice si chimioterapice uzuale, cum ar fi:
Penicilinele. Sunt antibiotice bactericide care suprima sinteza peretelui bacterian prin blocarea transpeptidazei. Pot avea un spectru ingust (penicilina G) sau larg (ampicilina, amoxicilina). Cele cu spectru larg sunt active si pe bacilii gram-negath/i.
De retinut ca penicilinele penicilinazorezistente cum ar fi oxacilina, cloxa-cilina sau meticilina sunt mai putin active pe flora sensibila la peniciline, dar actioneaza in schimb eficient pe stafilococi (tintit).
Penicilina G este activa pe cocii gram-poziti si gram-negati, pe bacilii gram-poziti, spirochete si leptospire, motiv pentru care combate excelent streptococii aero- si anaerobi.
Rezistenta, de obicei incrucisata intre diverse peniciline, se instaleaza lent, fiind favorizata de folosirea concentratiilor subinhibitorii.
Este inactivata rapid la pH acid. Poate da reactii alergice si fenomene de intoleranta locala deoarece un meolit al penicilinelor, acidul peniciloic, are proprietati antigenice.
Reactiile alergice sunt incrucisate, in general in cadrul grupului de peniciline, dar in 10% din cazuri se pot manifesta si fata de cefalosporine.
Ampicilina si Amoxicilina sunt active atat pe bacteriile sensibile la penicilina G, desi cu eficienta mai redusa, cat si pe unii bacili gram-negati, precum E Coli si Proteus.
Difuzeaza bine in tesuturi, nefiind inactivate pe pH acid.
Rezistenta, de obicei incrusiata cu alte peniciline, poate apare uneori si la cefalosporine. Reactiile adverse alergice sunt mai frecvente, dar si mai usoare decat la penicilina G.
Augmentin (asociatie de amoxicilina si acid clavulanic) are un spectru de actitate mult mai larg, actionand prin efectul inhibitor al acidului clavulanic fata de beta-lactamazele (in mari concentratii si fata de cefalosporinaze) bacteriene si asupra microorganismelor care sintetizeaza penicilinaza (stafilococi, bacterii gram-negative).
Carbenicilina are un spectru larg, fiind mai putin activa pe bacterii gram-pozitive, dar mult mai utila pentru combaterea infectiilor cu Pseudomonas aeruginosa si a infectiilor mixte cu bacili gram-negati anaerobi ca Fusobacterium, Enterobacter si Bacterioides fragilis.
Actioneaza sinergie cu aminoglicozidele (streptomicina, neomicina, kana-micina, gentamicina).
Ca efecte secundare adverse amintim posibilitatea reactiilor alergice si actiunea de antiagregant plachetar, in concentratii mari.
Piperacilina este o penicilina cu spectru mai larg decat carbenicilina care, pentru etarea instalarii fenomenului de rezistenta, se recomanda a se folosi asociat cu un antibiotic aminoglicozidic.
Cefalosporlnele sunt antibiotice bactericide, actionand ca si penicilinele prin inhibarea sintezei peretelui bacterian, dar spre deosebire de acestea sunt mult mai active, mai sile meolic si, ceea ce este cel mai important, mai rezistente la beta-lactamazele eliberate de bacteriile gram-negative.
Generatia I (cefalotina, cefaloridina, cefalexina, cefazolina) actioneaza asupra majoritatii cocilor gram-poziti (inclusiv pe cei penicilinazo-rezistenti ca Stafilococul auriu), cocilor gram-negati si asupra unor bacili gram-poziti.
Se indica in infectiile cu bacterii gram-pozitive in care de obicei se folosesc penicilinele.
Generap'a a ll-a (cefoxitina, cefuroxina, cefamandolul) are un spectru de actitate mai extins, care include si specii ca Proteus si Bacterioides fragilis.
Se recomanda pentru B. fragilis cefoxitina, iar pentru Pseudomonas aeruginosa asocierea cefalosporina-aminoglicozide.
Generatia a lll-a (ceftazidima, cefotaxima) este in general mai activa pe bacilii gram-negati.
Se indica folosirea cu mult discernamant, pentru inlocuirea asociatiilor uzuale de antibiotice sau a aminoglicozidelor toxice.
Desi s-au introdus si in tratamentele medicamentoase ale gangrenei pulpare, fiind totusi antibiotice de rezerva, din motive de prudenta exista recomandarea de a li se limita indicatiile terapeutice ca pansamente endodontice, datorita posibilitatii instalarii fenomenului de rezistenta bacteriana prin secretia de cefalosporinaze (beta-lactamaze diferite de penicilinaze).
Efectele secundare adverse sunt de obicei de natura alergica, putand da si reactii incrucisate cu penicilinele in 10% din cazurile de alergie la penicilina.
Macrolidele. Au ca principal reprezentant eritromicina, antibiotic bacte-riostatic, activ in special pe microorganismele gram-pozitive, inclusiv pe stafilococii penicilino-rezistenti.
Se indica in Infectiile cu microorganisme sensibile, ca substitut al penicilinei G in caz de fenomene alergice sau in infectii usoare si medii cu stafilococi penicilino-rezistenti.
Difuzeaza bine in tesuturi si rezista la pH acid. Da rareori reactii secundare adverse, dar fenomenul de rezistenta poate apare relativ repede, mart ifestandu-se si incrucisat in cadrul grupei.
Clindamicina. Este un antibiotic cu un spectru antimicrobian ingust (asemanator eritromicinei), care atinge concentratii mari in tesutul osos, fiind activ pe majoritatea bacteriilor gram-pozitive, dar si pe unele anaerobe, printre care Bacterioides.
Se indica in infectiile cu anaerobi sau in infectiile mixte, generate de coci gram-poziti si bacili gram-negati anaerobi.
Aminoglicozidele (streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina). Sunt antibiotice cu structura chimica asemanatoare si actiune bactericida, active atat in faza de multiplicare cat si in cea de repaus a microorganismelor.
Acopera un spectru de actitate relativ larg, actionand asupra cocilor gram-poziti si gram-negath/i, ca si asupra unor bacili gram-negath/i, cum ar fi E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
Totusi, aminoglicozidele sunt ineficiente fata de unii baclli anaerobi gram-negati, frecvent intalniti in microflora canalelor din gangrena pulpara ca principali patogeni, cum ar fi Bacterioides si Fusobacterium.
Se indica asocierea cu bactericide care blocheaza sinteza peretelui celular bacterian (penicilinele si cefalosporinele) sau cu bacteriostatice (strep-tomicina cu tetraciclina), in acest din urma caz datorita actitatii lor antimi-crobiene desfasurate si in faza de repaus a microorganismelor.
De retinut ca rezistenta, care se instaleaza rapid, poate fi intarziata prin asocierea cu chimioterapice sau cu alte antibiotice.
Streptomicina, utilizata in pansamente endodontice asociata cu penicilina si bacitracina (preparatul PBSC al lui Grossman) si-a pierdut din importanta in infectiile banale bacteriene, restrangandu-si in prezent indicatiile doar in infectii grave, unde se manifesta rezistenta la alte antibiotice.
Se recomanda in profilaxia endocarditei bacteriene iatrogene cu entero-coci, complicatie posibila a tratamentelor endodontice.
Neomicina, utilizata numai local datorita marii toxicitati.
Kanamicina se indica in infectiile cu stafilococi rezistenti la alte antibiotice si in infectiile grave cu microorganisme gram-negative.
Gentamicina este cel mai utilizat antibiotic aminoglicozidic datorita eficientei crescute si toxicitatii reduse. Actiunea sa este potentata de mediile alcaline.
Se indica in infectii grave cu microorganisme rezistente la alte antibiotice, putandu-se asocia pentru cresterea eficientei cu penicilinele sau cafalosporinele.
Da rezistenta incrucisata unidirectional, in sensul ca bacteriile rezistente la gentamicina sunt rezistente si la alte antibiotice aminoglicozldice, dar nu si invers.
Antibioticele pollpeptldice. Polimixina B actioneaza bactericid pe majoritatea bacililor gram-negati, fixandu-se pe membranele celulare, carora le maresc permeabilitatea. Acest mecanism permite, in tratamentele asociate cu cortizoni, utilizarea unor doze relativ scazute a acestora din urma.
Nu se recomanda asocierea cu aminoglicozide din cauza potentarii efectelor toxice. Utilizata local da rareori reactii alergice.
Instalarea rezistentei este rara, dar apare incrucisat la toate antibioticele polipeptidice.
Polimixina E se aseamana in indicatii si efecte secundare cu polimixina B, fiind utilizata cu precadere in infectiile cu microorganisme gram-negative de tipul Pseudomonas.
Bacitracina actioneaza bactericid pe marea majoritate a bacteriilor gram-negative (inclusiv stafilococii penicilino-rezistenti), pe cocii gram-negati, acti-nomicete, fusospirili, blocand sinteza peretelui bacterian si actitatea de membrana.
Se indica in aplicatii locale, singura sau asociata cu neomA (Nebacetin).

Rezistenta se instaleaza repede.

Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina). Sunt antibiotice cu spectru larg avand o actiune bacteriostatica manifestata asupra cocilor si bacililor gram-pozitiVi si gram-negati, actinomicetelor, leptospirelor, rickettsiilor, a unor pro-tozoare (amoebe, trichomonaa) etc, prin inhibarea sintezei de proteine bacteriene.
Prin chelare se depun in oase si dinti sau sunt inactivate de ionii de calciu, magneziu, fier si aluminiu.
Se contraindica asocierea cu penicilinele deoarece impiedica inmultirea germenilor antagonizand actiunea bactericida a acestora.
Rezistenta se instaleaza lent, manifestandu-se incrucisat in cadrul grupului, iar la unele bacterii si cu cloramfenicolul.
Cloramfenicolul. Este un bacteriostatic cu spectru larg, care difuzeaza bine in tesuturi. Este sil intr-o plaja foarte larga de pH (pH 2-9), actionand pe cele mai multe microorganisme gram-pozitive si gram-negative, ca si pe majoritatea anaerobilor (inclusiv Bacteroides), prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene.
Rezistenta se instaleaza relativ greu, nefiind incrucisata.
Pastele complexe cu antibiotice folosite in tratamentul medicamentos a gangrenei pulpare simple sl complicate.
Pentru a actiona eficient in sterilizarea medicamentoasa a canalelor radi-culare, preparatele comerciale sau magistrale complexe pe baza de antibiotice trebuie sa respecte urmatoarele conditii:
- folosirea preferentiala a unor antibiotice bactericide, cu o buna histo compatibilitate si potential alergizant minim;
- utilizarea preferentiala a unor asocieri de antibiotice care sa acopere un spectru antimicrobian cat mai intins;
- etarea asocierii antibioticelor in mecanisme de actiune antagonice;
- utilizarea unor antibiotice active pe microflora patogena specifica gangrenei pulpare (bacili anaerobi gram-negati din genul Bacteroides);
- etarea dozelor inadecvate prin folosirea unor concentratii mari de antibiotice pe unitatea de greutate;
- etarea anibioticelor la care s-a dezvoltat rezistenta microbiana;
- etarea cailor gresite de administrare, prin alegerea antibioticelor capabile de realizarea unor concentratii active in aplicatii topice, la locul de actiune (bacitracina, neomicina, polimixina B);
- utilizarea antimicoticelor, cum ar fi caprilatul de sodiu, acidul propilenic, glicolul, 8-oxichinoleina sau a antibioticelor cu rol antimicotic (stamicin); in cazul pastelor de antibiotice lipsite de componenta antimicotica, in practica curenta, dupa indepartarea antibioticelor din canal urmeaza o sedinta de pansament endodontic cu p-monoclorfenol camforat, care se stie ca exercita si o actiune antimicotica;
- utilizarea unor substante antiinflamatoare nespecifice (corticoizi) pentru amendarea sindromului dureros parodontal apical sau prevenirea lui, ca consecinta a tratamentului biomecanic;
- utilizarea enzimelor (de regula, proteolitice) oare, in urma descompunei proteinelor degradate si reducerii gradului de legare proteica a antibioticelori potenteaza efectul prin cresterea difuzibilitatii si a concentratiei active locale;

- alegerea unui excipient care sa asigure o difuzibilitate maxima, cum sunt cei hidrosolubili (metilsilicona, etilenglicolul sau carboximetilceluloza), care intrunesc si avantajul de a putea fi mai usor indepartati de pe canal ativ cu excipientii de prima generatie, liposolubili (lanolina, oleum helianthi, oleum lini);
- utilizarea numai in limitele termenului de garantie (la preparatele magistrale 10-l4 zile);
- pastrarea in conditii corespunzatoare (+4AC). Formule de paste cu antibiotice de uz endodontic: PBSC-ul introdus de Grossman:
PBSC-ul este o pasta poliantibiotica in care penicilina actioneaza pe cocii si bacilii gram-pozin si cocii gram-negati, bacitracina pe majoritatea microorganismelor gram-pozitive inclusiv cele penicilino-rezistente, strep-tomicina pe coci gram-poziti si gram-negati si pe unii bacili gram-negati, iar caprilatul de sodiu este anifungic.
Ledermix-ul:

Rp. Demeciocidina 30.21 mg

Triamcinolon ace ton id 10 mg

Oxid de zinc 20 mg

Hidroxld de calciu 20 mg
Dioxid de siliciu 20 mg Conservam (Na sulfurosum) Excipient
Pasta Valerlan Popescu

Rp. Streptomidna 1 g

Marfanil 1 g

Ulei vegetal 2 g

Benzoat de sodiu 2 picaturi
Actiunea bactericida a streptomicinei pe cocii gram-poziti si gram-negati ca si pe unii bacili gram-negati este completata de marfanil prin efectul sau asupra anaerobilor.
Pasta Clinicii de Odontologie din Bucuresti

Rp. Eritromidna baza 2,4 g

Cloramfenicol baza 1 g

Hidrocortizon acetat 100 mg

Excipient hidrosolubil 7,6 g

CORTICOIZII
Glucocorticoizii se folosesc in tratamentele medicamentoase endodontice pentru actiunea lor nespecifica de inhibare a proceselor inflamatorii exsuda-tive, necrotice sau p rol iterative. in tratamentele de canal din gangrena pulpara simpla sau complicata ii intalnim in asocieri medicamentoase atat cu antibioticele cat si cu antisepticele sau enzimele.
Fixandu-se pe receptori specifici ai nucleului celular, corticoizii induce sinteza de catre polimorfonuclearele neutrofile si macrofage a unor proteine antiflogistice specifice, lipomodulina, respectiv macrocortina. Acestea, la randul lor blocheaza elaborarea unor mediatori importanti ai inflamatiei, cum ar fi prostaglandinele, leucotrienele si factorul activator plachetar.
Corticoizii au capacitatea de a se concentra in tesutul inflamat unde, in urma modificarii reactiilor biochimice locale, isi exercita efectul prin conjugarea unor mecanisme multiple, diferentiate dupa faza de evolutie a inflamatiei, cum ar fi:

a) in fazele de debut:

- silizarea capilarelor, inhiband permeabilizarea indusa de histamina si kinine;

- reducerea edemului;

- mentinerea raspunsului vascular la catecolamine;

- inhibarea diapedezei;

- inhibarea fagocitozei;

b) in fazele tardive:

- intarzierea procesului de regenerare tisulara locala si de cicatrizare, prin - reducerea numarului de fibroblasti si functionarea lor necorspunzatoare;

- perturbarea sintezei colagenului;

- inhibarea procesului de sulfatare a proteoglicanilor substantei fundamentale.
Este stiut ca in gangrena pulpara complicata cu o parodontita apicala acuta, dar mai ales cu o parodontita apicala cronica, intern si mecanisme imune. in aceste cazuri alaturi de actiunea antiinflamatorie nespecifica a cor-ticoizilor trebuie luat in considerare si efectul lor de tip imunodepresfv.
Corticoizii inhiba procesele imune mediate celular, mai precis elaborarea de catre limfocitele T a L2 si a unor limfokine cum ar fi factorul de proliferare a limfocitelor, factorul chemotactic, factorul de activare a macrofagelor si factorul de permeabilizare a capilarelor. in plus, au capacitatea de a produce distructia limfocitelor, prin inducerea unor perturbari meolice celulare ireversibile.
Consecinta consta in diminuarea proliferarii limfocitelor T si a intensitatii procesului inflamator generat de reactia antigen/anticorp.
Totusi, eficienta imunodepresiva este redusa daca corticoizii se administreaza dupa stimularea antigenica, intrucat limfocitele deja sensibilizate den rezistente la actiunea lor distructiva.
Un alt aspect, fundamental, in aprecierea oportunitatii utilizarii corticoizilor in tratamentul gangrenei pulpare este diminuarea rezistentei la infectii a pa-rodontiului apical.
Astfel, inhiba in fazele tardive ale inflamatiei reactiile defensive inflamatorii si imune, fagocitoza si sinteza interferonului, iar in fazele tardive intarzie cicatrizarea prin incetinirea proliferarii celulare si a sintezei substantei fundamentale si fibrelor de colagen. in parodontitele apicale cronice corticoizii intern si in incetinirea procesului de elaborare a matricei proteice osteoide.
Corticoizii administrati pe cale generala sau in pansamente endodontice, sunt utili si in parodontitele apicale acute hiperemice generate de traumati-zarea mecanica repetata a parodontiului apical in cursul tratamentului bio-mecanic de canal, unde calmeaza rapid durerea prin blocarea actiunii mediatorilor specifici.
De retinut insa ca in aplicatiile endodontice actiunea corticoizilor trebuie asociata intotdeauna antibioticelor sau antisepticelor, sub forma unor combinatii complexe, pentru a preveni diseminarea bacteriana in paradontiul apical de care ar fi responsabili in cazul utilizarii independente.
Hidrocortizonul si hidrocortizonul acetat au eficacitate mica si durata de actiune scurta (timp de injumatatire biologic de 8-l2 ore), dar sunt active si local, in concentratii de 0,5-3%. Hidrocortizonul acetat, in suspensie se poate utiliza si in infiltratii locale.
Prednisonul are o durata de actiune (timp de injumatatire biologic de 12-36 ore) si potenta intermediara, fiind de 5 ori mai activ decat hidrocortizonul.
Efectul antiinflamator este marcat, iar retentia hidrosalina slaba, motiv pentru care, daca nu exista contraindicatii generale exprese, se recomanda pentru o perioada de cateva zile (10mg/zi) in tratamentul parodontitei apicale acute hiperemice consecutive obturatiei de canal cu depasire.
Prednisonul dene activ dupa hidroxilarea sa enzimatica in organism, motiv pentru care, fiind inactiv in preparatele locale, se administreaza numai pe cale generala.
Prednisolonul si metiiprednisolonul au proprietati similare predisonului, dar sunt forme active biologic, motiv pentru care se pot administra atat pe cale generala, cat si locala.
Triamcinolonul are aceleasi proprietati cu prednisolonul, exceptand retentia hidrosalina, care practic lipseste. Local sau in infiltratii (suspensie apoasa se foloseste de obicei sub forma de triamcinoton acetonid.
Dexametazona si betametazona au o durata de actiune lunga (timp de injumatatire biologic de 36-54 ore) si o potenta foarte mare, fiind de aproape 25 ori mai active decat hidrocortizonul, in timp ce retentia hidrosalina este practic nula.
Se utilizeaza in tratamentul medicamentos endodontic.

ENZIMELE
Enzimele reprezinta al treilea component principal al pastelor complexe cu antibiotice. De regula, in tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare simple si complicate se utilizeaza enzimele proteolitice (endopeptidaze vegetale sau animale), dar practica stomatologica mai cunoaste si unele muco-polizaharidaze (hialuronidaza), muramidaze (lizozimul) sau chiar dezoxiri-bonucleaze (streptodomaza) si fibrinolizine (streptokinaza).
Originea enzimelor utilizate in practica stomatologica de-a lungul anilor este diversa:

- enzime vegetale (papaina, chimopapaina);

- enzime bacteriene (streptokinaza, streptodomaza);
- enzime animale (tripsina, chemotripsina, hialuronidaza, lizozimul). Terapia enzimatica in gangrena pulpara simpla dar mai ales in parodontitele apicale acute sau cronice prezinta urmatoarele avantaje:
- inocu'rtate fata de parodontiul apical;
- degradarea si lichefierea detritusu iilor necrotice din zonele inaccesibile ale canalelor radiculare, deltei apicale si canaliculelor dentinare;
- inhibarea microflorei endodontice;
- privarea microorganismelor de mediul lor nutritiv (pulpa necrozata);
- inactivarea toxinelor microbiene - inactivarea unor enzime microbiene care inhiba actiunea antibioticelor, cum ar fi betalactamazele (penicilinazele);
- interventia in asigurarea hemostaziei tisulare a parodontiului apical prin combaterea acidozei locale in parodontitele apicale acute;
- potentarea fagocitozei;

- resilirea circulatiei tisulare locale;

- stimularea circulatiei colaterale;

- accelerarea drenajului limfatic;

- combaterea edemului inflamator in parodontitele apicale acute;

- diminuarea durerii in parodontitele apicale acute;

- scurtarea duratei tratamentului medicamentos;
- favorizarea proceselor de ndecare locala prin regenerare tisulara sau cicatrizare;
- lipsa fenomenului de rezistenta microbiana;

- lipsa reactiilor secundare alergice;

- posibilitatea folosirii alternativ cu antisepticele (ozon, apa oxigenata, hipoclorit de sodiu, p-monoclorfenol camforat)

HIDROXIDUL DE CALCIU

Este binecunoscut ca hidroxidul de calciu reprezinta o substanta cu utilizari multiple in endodontie.

Actiunea sa antiseptica se bazeaza pe doua elemente:

- pH-ul alcalin, de care este raspunzator ionul OH, cuprins intre 11 si 12, in functie de preparat;
- solubilitatea foarte redusa in apa, calitate esentiala, care determina eliberarea treptata a ionului OH pe masura contactului hidroxidului de calciu cu apa din umorile tisulare.In prezent, hidroxidul de calciu constituie antisepticul de electie folosit in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple si complicate deoarece:
a) este un puternic bactericid, reusind sa distruga in tro intr-un interval de numai 1-6 minute 99,9% din bacteriile cu care a venit in contact; actitatea sa este neutralizata de contactul cu dioxidul de carbon din aer sau