Silirea diagnosticului in afectiunile de urgenta oto-rino-laringologice impune, ca in orice alta specialitate medicala, examenul clinic complet al bolnavului.
Raporlurile stranse pe care le au organele olo-rino-laringo-logice cu intreg organismul si rasunetul pe care alterarile lor functionale sau organice le au asupra starii generale fac ca patologia organelor oto-rino-laringologice sa fie strins legata de intreaga patologie.
Astfel se va tine seama ca unele leziuni ale organelor oto-rino-laringologice reprezinta doar simplome ale unor boli generale (epislaxisul hipertensiv, tulburarile cobleo-veslibulare in Intoxicatiile endo- sau exogenei. Pe de alta parte, leziuni ale organelor oto-rino-laringologice pol proca manifestari patologice foarte grave al il asupra organelor de vecinatate, rit si la distanta asupra intregului organism (supuratiile meningo-ence-falice, insuficienta respiratorie acuta, asfixia, septicemia ele).In identificarea si aprecierea sindroamelor oto-rino-laringologice se va tine seama ca :
interdependenta anatomofunctionala a organelor oto-rino-laringologice explica patogenia sindromului sau a afectiunii prezenlale de bolnav :
bogata inervatie senzitiva si senzoriala a organelor oto-rino-laringologice explica variabilitatea si intensitatea reflexelor nocireplive si predominanta tulburarilor functionale fata de leziunea organica.
Examenul medical al bolnavului in urgentele olo-rino-larin-gologice. avind ea scop aplicarea cit mai grabnica si eficienta si tratamentului, are doua obiective :
examenul filarii generale, pentru aprecierea urgentei din puncl de vedere vital (soc traumatic, soc hemoragie, asfixie sau septicemie) ;
examenul clinic oto-rino-laringologie, pentru aprecierea urgentei din punctul de vedere al organului lezat, jinindu-sc seama in mod deosebii de posibilitatea complicatiilor, prezenta si prognosticul tulburarilor functionale.
Pentru o usoara orientare in silirea diagnosticului de urgenta oto-rino-laringologiea. examenul medical va consta din :

anamneza :

examen clinic general :
examen clinic oto-rinodaringologic (fizic si functional ;
examene de laborator.

A. Anamneza
Anamneza, ficsi concisa, trebuie bine precizata. Informatiile se culeg de In bolnav sau eind acesta nu poate raspunde de la cei din anturajul sau. Pe linga identitatea bolnavului adresa, virsta. profesie] m preciza :
natura urgentei (accident sau boala* :
natura accidentului [de munca, circulatie, sport, violenta corporala, intoxicatie luntara sau inluntara: :
agentul vulneram si modul lui de actiune (fizic sau chimic, taiere, zdrobire, smulgere, cadere, explozie, soc. detonare, zgomot, variatii de presiune! ;
acuzele bolnavului (durere, hemoragie, greutate respiratorie, disfonie, disfagie. surditate, ameteala, scurgeri auriculare ' :
timpul si modul de aparitie a simplomelor, intensitatea si elutia lor ;

daca s-a aplicat tratament si ce fel de tratament.

B. Examenul clinic general

Examenul clinic general, de obicei rapid, va sili :

starea de cunostinta si atitudinea bolnavului (bolnavul se prezinta singur, este adus pe brancarda, socat, agitai :
faciesul si culoarea tegumentelor, cianoza, eruptiile tegument are ;
starea de slabiciune (constitutia bolnavului, adinamia) ;
respiratia, pulsul, temperatura, tensiunea arteriala si prezenta seninelor neurologice.
De obicei. indrumarea bolnavului catre medicul oto-rino-laringolog se face avind drept criteriu acuzele sau leziunea evidenta de la nivelul organelor oto-rino-laringologice. Daca examenul starii generale indica leziuni ale altor organe care domina ..starea de urgenta", colaborarea cu medicul internist sau pediatru, neurolog sau reanimator este foarte necesara.

C. Examenul clinic oto-rino-laringologie
Examenul clinic oto-rino-laringologie. (fizic si functional), referindu-se la organele cavitare. prezinta particularitati deosebite.In conditii de urgenta. in afara cabinetului de oto-rino-laringologie, pentru medicul nespecialist sau medicul de circumscriptie, particularitatile examenului local oto-rino-laringologie reprezinta greutati care trebuie preintimpinate prin alcatuirea din timp a unei truse cu minimum de instrumentar necesar si deprinderea tehnicilor de examen.
Inspectia endocavilara seopia'. bazindu-se pe principiul luminii reflectate, necesita o sursa de lumina si instrumentar adecvai.In conditiile de cabinet, cea mai buna sursa de iluminare o constituie becul electric. in conditii deosebite se poate recurge la improvizatii (far de masina cu faza mica, lanterna de buzunar sau orice alt mijloc de iluminat, ca lampa de petrol, luminare, lumina solara). Sursa de iluminare va fi fixata la stinga bolnavului, la nivelul capului acestuia, concentrata si proiectata asupra cavitatilor de examinat cu ajutorul oglinzii frontale.
Instrumentarul minim va consta din : oglinda frontala (folo-for, oglinda Clari, specul nazal, specule auriculare serie pentru adult ; serie mica pentru copii, stilete porlvata, apasator de limba, pensa cudata nazala auriculara), oglinda mica eu miner pentru rinoscopie poslerioara. oglinda laringiana cu miner, diapazon 512 d.v., lampa de spirt (faleultativ).In timpul examenului, bolnavul va fi asezat pe mi scaun cu spatar in fata medicului, exceptand cazurile in care starea generala, grava, impune examenul bolnavului culcat. Copin mici r fi tinuti in brate si imobilizati de catre un ajutor.

In urgentii, examenul local fi/ic si Functiona] incepe cu organul lezai sau indieni de acuzele bolnavului, exaiumindu-se apoi obligatoriu si celelalte organe din sfera oto-rino-laringo--logiea.

Examenul fizic,practicai metodic, va consta din ;

inspectia de ansamblu a fetei', a piramidei nazale, regiunii auriculare .si a gilului ;
pal parea, cautindu-se crcpilatiile date de fracturi sau emfizemul subcutanat, consistenta lumefactiilor, naeiucntut laringian, punctele dureroase cranio-faeialc fi cervicale si ade-nopatia cervicala si periniandibulara ;
buca/arin goscopia poate fi uneori impiedicata de prezenta trismusului. Invitind bobiavul sa deschida cit mai mult gura m constata succesiv : prezenta balenei, aspectul si mobilitatea limbii, starea dentitiei si a mucoasei bucale. Cu ajutorul apasatorului de limba, aplicat in treimea anterioara a limbii, pentru a nu produce reflexe de ma, m examina suh lumina reflectata valul palatin, regiunea amigdaliana si peretele posterior al faringelui bucal, retinind modificarile patologice :
narinoscopia in care. cu policelc miinii stingi, ridieinct lobului nasului si dilalind in acelasi timp narinele putem examina portiunea anterioara a vestibulului nazal ;
rinoscopia anterioara, dilatindu-sc narincle cu ajutorul speculului nazal, inspectam fosa nazala in 3 uri : orizontal, oblic si superior. Se va observa permeabilitatea fosei nazale. deviatiile si crestele de sept, starea cornetelor nazale, aspectul mucoasei pituilare si prezenta secretiilor patologice. Prin inspectarea regiunii meatului mijlociu se r observa scurgerile de puroi de la nivelul osliumului maxilar ;
rinoscopia posterioara se praclira cu ajutorul miei oglinzi laringicne mici sau eu oglinda de rinoscopie. incalzita in prealabil la flacara lampii de spirt, pentru a nu se aburi. Bolnavului, cu gura deschisa, ii apasam limba cu apasatorul de limba, reeomandindu-i sa respire pe nas. Cu oglinda de rinoscopie, situata in spatele bietei, inspectam faringcle nazal (cavumul). La copii, examenul faringelui nazal se face prin luseul de cavum :
- hipofaringoscopia si laringoscopia indirecta. Din cauza profunzimii si a reflexelor de ma, examenul bipofaringelui si al laringelui intimpina uneori dificultati, facind necesara anestezia cu cocaina 5"". Examenul se executa in felul urmator : bolnavul descinde larg gura. -colind limba mull in afara. Apucam bine limba bolnavului eu o compresa de lifon intre policelc si mediusul miinii slingi. Iragind-o usor in afara, iar cu indexul sprijinii pe arcada dentara ridicam buza superioara. Oglinda laringiana incalzita in prealabil este introdusa pina la nivelul luetei pe care o impinge usor in sus si cerem bolnavului sa pronunte cala e sau /. Fn acest fel m observa baza limbii, foliculii amigdalieni linguali, regiunea gloso-epiglotica si sinusurile piriforme, acest timp constituind hipofaringoscopia. Conlinuind examenul dam oglinzii o pozitie mai orizontala si facem laringoscopia indirecta, observind forma epiglotei. aspectul vestibulului laringian. benzile ventriculare, regiunea arite-noidiana si plicile ariteno-epiglotiee. aspectul si motilitatea corzilor cale, spatiul glolie si inelele Irabeale. uneori vizibile pina la pintenele trahcal ;
otoscopia se executa cu ajutorul speculului auricular, de marime adecvata. Cu o mina tragem pavilionul auricular in sus si in afara, iar cu cealalta introducem speculul auricular, prin miscari fine de relatie.
Cu ajutorul luminii reflectate se examineaza conductul auditiv extern si timpanul integritatea timpanului, aspectul si culoarea, prezenta triunghiului luminos si reperele anatomice1 (minerul ciocanului, scurta apofiza a ciocanului si ligamentele tim-pano-maleolare anterior si posterior:. Modificarile tehnicii de examinare, restrictiile si precautiile impuse de sindroamele si afectiunile de urgenta sint specificate la modulele respective

Laringoscopia directa, tralieobronhoseopia si esofagoscopia se fac numai de catre specialist. in centre dotate cu material adecvat, fara improvizatii, rolul medicului ncspecialist limitin-du-se de a pune indicatia si de a dispune transportarea bolnavului cit mai repede in spital.

Examenul functional al organelor oto-rino-Iaringologice,
elemenl. important in aprecierea urgentei, se poate practica dupa examenul fizic, numai la bolnavii constienti.
Tulburarile functionale de la nivelul nasului obstructia nazala si tulburarile de olfactie), de la nivelul buco-faringelui (disfagia si aouzia), laringclui (dispneea, insuficienta respiratorie acuta si disfonia) si esofagului (disfagia) sini usor de constatat chiar de medicul ncspecialist.
Tulburarile de auz si de echilibru necesita insa o tehnica deosebita de examinare, iar interpretarea datelor trebuie sa aprecieze, pe linga deficitul functional, si localizarea leziunii, la nivelul labirintului cohleo-vestibular.

Pentru scopurile urgentei de diagnostic m expune simplificat, la indomina oricarui medic, tehnica examenului de auz si examenul functiei do echilibru, precum si interpretarea datelor rezultate din examen.
Examenul auzul ni va consta clin :

aeumelria fonica (examenul eu cea ;

aeumelria instrumentala (examenul eu diapazoanele), metode simple .si rapide, suficiente pentru a orienta diagnosticul.
a) Aeumelria fonica 'examenul cu cea). Conditiile de examinare sini :
conductul auditiv extern liber, fara nici un obstacol (corp strain, dop de ecrumen) ;
camera fara zgomot de cel putin 5 iu. Se va examina separat fiecare ureche. Bolnavul esle asezai la o distanta de 5 m, cu urechea interogata catre examinator, urechea cealalta fiind astupata cu degetul de bolnav, de un ajutor sau obstruala cu un tampon de vata imbibata intr-o substanta grasa. Medicul pronunta cu cea soptita, fara timbru (numai cu aerul pulmonar), la inceput cuvinte de tonalitate grava (noua, luna, opt, unt, tuni. apoi cuvinte de .tonalitale inalta (trei, cinci, tara, sticla, tuica). Bolnavul trebuie sa repete fara greseli fiecare r.uvinl. Daca bolnavul nu aude, medicul se apropie progresiv, oprindu-se si inregistrind distanta la care bolnavul aude clar cea soptita.
In caz ca urechea interogata nu aude sau percepe greu cea soplila se va practica acelasi examen cu cea de conversatie.
Interpretare : normal, cea soptita se aude la distanta de 58 m. Perceptia cii soptite suh distanta de 1 ni denota o surditate- mijlocie. ^ ocea de conversatie este auzita normal piua la distanta de 20 m. Cind cea de conversatie este auzita sub distanta de 1 m. bolnavul prezinta o surditate grava.
b) Acumetria instrumentala (examenul cu diapazoanele) Transmiterea vibratiilor sonore la ureche se fare pe cale
aeriana sau limpanira CA: >i pe calc osoasa (CO). in mod normal, calea aeriana are un timp de trei ori mai lung decit calea osoasa
CO 1
CA == 3 Studiul perceptiei auditive se face prin examenul cu diapazoanele si consta in cele trei probe clasico : proba Schwabach, proba Rinne si proba Weber. Prohele instrumentale se executa cu ajutorul unui diapazon de 25G sau .512 duble vibratii sec.
Proba Schwabach masoara durata perceptiei osoase. Diapazonul in vibratie este aplicat pe mastoida sau pe vertex.
Interpretare : durata perceptiei normale esle de aproximativ 2030 de secunde. in functie de lipul diapazonului si intensitatea percutiei (Schwabach normal) ; scurtarea duratei de perceptie 'Schwabach prescurtati, leziuni ale aparatului ners surditate de perceptie ; prelungirea duratei de perceptie (Schwabach prelungit), surditate do transmitere.
Proba Rinne a durata perceptiei osoase cu cea aeriana la aceeasi ureche. Se executa in continuarea probei Schwabach. Cind vibratia diapazonului nu mai este perceputa pe mastoida. diapazonul este adus in lata meatului auditiv extern la aceeasi ureche.
Interpretare : normal, subiectul percepe din nou vibratiile diapazonului o perioada de timp dubla acelei de pe mastoida (Hinne pozitiv auz normal' : bolnavul percepe din nou vibratiile la nivelul meatului auditiv, dar o perioada de timp redusa, proportional egala cu scurtarea perceptiei osoase (Rinne pozitiv prescurtat surditate do perceptie! : bolnavul nu mai audo vibratiile la nivelul meatului auditiv extern (Rinne negativ surditate de transmitere).
Proba Weber a perceptia osoasa simultan la ambele urechi.
Diapazonul in vibratie esle pus pe vertex sau pe frunte, la egala distanta intre cele doua urechi.
Interpretare : normal, sunetul este auzit la nivelul vertex-ului sau in ambele urechi cu intensitate egala (Weber nelate-ralizal. indiferent auz normal) : sunetul este auzit in urechea bolnava (Weber lateralizal in urechea bolnava surditate do transmitere) ; sunetul este auzit in urechea sanatoasa (Weber lateraliz.at in urechea sanatoasa surditate de perceptie;. Probele descrise indica sediul leziunilor auditive.
Sinleza dalelor obtinute prin examenul acumetrie, infatisind atit gradul, cit si localizarea leziunii, formeaza sindromul de surditate. Tulburarile auzului in diversele afectiuni ale urechii se grupeaza in trei sindroame functionale : surditati de transmitere : surditati do perceptie : surditati mixte.
Surditatea de tip transmitere esle cauzata de leziuni ale urechii externe si urechii mijlocii. Bolnavul prezinta urmatoarea formula acumetrica :

auzul cii de conversatie putin diminuai :

auzul cii soptite mult diminuat :
sunetele ascutite sint mai bine percepute dccit cele grave ;
Schwabach prelungit ;

Rinne negativ :

Weber laloralizat la urechea bolnava.
Surditatea de tip perceptie reprezinta leziuni ale urechii interne, cailor nerase si centrilor nersi. Are urmatoarea formula acumetriea :
auzul este scazut atit pentru cea soptita cit si pentru cea de conversatie. Bolnavul are tendinta de a rbi, tare :

sunetele acute nu sint percepute ;

Schwabach scurtat ;

Rinne pozitiv :

Weber lateralizal la urechea sanatoasa.
Surditatea de lip mixt se datoreste leziunilor care cuprind alil urechea mijlocie, cit si urechea interna. Formula acumetriea se prezinta astfel :
atit cea in soapta, cil si cea de conversatie sint slab auzite :
perceperea sunetelor acute si a sunetelor grave este deficitara ;
probele cu diapazon r da rezultate diferite in raport cu predominanta componentei de perceptie sau transmitere :
Schwabach scurtat in surditatile importante poale fi normal sau chiar usor prelungit :
Rinne pozitiv, indiferent sau negativ in cazurile cu predominanta de transmitere :

Weber este variabil.

Examenul functiei de echilibru va consta din : Probele ve.slibulnre spontane, enro r fi efectuate in ordinea urmatoare :