Obstructia cailor respiratorii superioare proaca o serie de modificari fiziopalologiee de compensare care se traduc clinic prin instalarea unui sindrom de insuficienta respiratorie acuta.Impiedicarea circulatiei aerului pulmonar produce o tulburare a presiunii partiale a gazelor din aerul alveolar si din singele arterial. Apare scaderea presiunii partiale a oxigenului (hipoxie) prin cresterea presiunii partiale a bioxidului de carbon (hipercapnic) sau prin asocierea celor doua modificari (asfixie).
Celelalte mecanisme de beinatoza (difuziunea gazelor respiratorii, circulatia acestora, precum si schimburile gazoase celulare) fiind socotite normale, impiedicarea patrunderii aerului in plamin va produce prin lipsa de oxigen o hipoxie hipoxica.In functie de importanta obstructiei, insuficienta respiratorie acvila poale sa apara doar in efort [insuficienta respiratorie latenta) sau poate sa existe si in conditii de repaus.
Putind prilejui moartea bolnavului, insuficienta respiratorie acuta constituie atit urgenta de diagnostic, cit si de tratament.

Tabloul clinic al insuficientei respiratorii acute
Bolnavul ingrozit de lipsa de aer are o ura speriata, cu ochii stralucitori. Tegumentele acoperite de transpiratii reci sint cianozate. in special la fata si buze. Intensitalea cianozei corespunde de obicei importantei hipoxiei.
Pulsul este rapid. 120150 minut.

Tensiunea arteriala creste de obicei cu >55 cm Hg.

Uneori, bolnavul are greata si varsaturi, care maresc disp-neea prin efortul facut.
Obiectiv, dispneea (dificultatea de a respira) este simptomul dominant. Se caracterizeaza prin :
pozitia bolnavului : imobil ca sa nu-si mareasca consumul de oxigen, bolnavul sta asezat in pat sau pe un scaun, sprijinit in inimi, cu capul in hiperextensie, cu batai ale aripilor nazale, cu gura deschisa. Stcrnocleidomastoidienii, ou relieful pronuntat, sint contractati impreuna cu toti ceilalti muschi respiratori accesorii. Acestia, luiud punct de sprijin pe regiunile invecinate, incearca sa dilate toate segmentele arborelui respirator, aripi nazale, gura. torace (pozitie de ortopnee) :

lungirea timpului inspirator idispnee inspiratorie) :

incetinirea ritmului respirator (bradipnee :
aparitia in timpul respiratiei de zgomote supraadaugate, produse de trecerea aerului prin portiunea stenozata (cornaj) ;
aspiratia partilor moi invecinate spre cutia toracica prin vidul pleural (tiraj), care este vizibil in regiunea suprasternala (asociat eu sooborirea inspiratorie a laringelui) in regiunea supraelavieulara. intercostala .si epigastrica.
*
In fata unui bolnav cu insuficienta respiratorie acuta prin destruetia cailor respiratorii superioare se pun urmatoarele probleme :
1. Gravitatea insuficientei respiratorii (diagnostic de gravitate).
2. Localizarea obstacolului respirator (diagnostic topografic).
3. Cauza procatoare a obstacolului (diagnostic etiologic).
4. Tratamentul necesar.

Diagnosticul de gravitate
Gravitatea insuficientei respiratorii acute este in functie de virsta bolnavului, importanta stenozei si de modul de instalare a acesteia.
Virsta bolnavului
Sugarul si copilul mic prezinta anumite particularitati ana-tomo-fiziopatologice care predispun la reactii stenozante importante.
Acestea sini urmatoarele :
prezenta vegetatiilor adenoide si a amigdalclor hiper-trofice. in afara de obstructia nazala, predispun la frecvente rinofaringite cu repercusiuni asupra laringelui care reactioneaza prin edem sau spasm :
elasticitatea scheletului fibro-carlilaginos laringo-trabeal si prezenta timusului ;

luni emil laringian este foarte ingust :

mucoasa subglotiea laxa si bogata in tesut limfoid este adeseori sediul infiltratiilor si edemelor, care in tubul laringian ingust al sugarului sau copilului mic pot duce rapid la disparitia lumenului respirator ;
atil regiunea vestibulului laringian. cit si regiunea sub-glotiea sinl zone hiperestezice si hiporeflexogene, care reactioneaza usor prin spasm laringian chiar la excitatii mici :
neile crescute de oxigen, prin existenta meolismului de crestere ;
tahipneea Fiziologica a copilului (40 de respiratii min.) si exciilitatea crescuta a centrului respirator bulbar pot duce rapid la epuizarea mecanismelor de compensare cu consecinte fatale ;
ereditatea nerasa, diatezele neuro-vegelative, lim-fatismul si spasmofilia maresc reactivitatea laringelui la aceasta virsta.
La batrini. rigiditatea cutiei toracice, lipsa elasticitatii pulmonare, aleroscleroza si trecutul patologic al bolnavului scad rezistenta acestuia fata de bipoxia procata de obstructia cailor respiratorii superioare.

Importanta stenozei si modul ei de instalare

In obstructiile mari cu insuficienta respiratorie acuta, la care nu s-a produs o vindecare spontana sau nu s-a intervenit la timp, exista doua posibilitati elutive in functie de modul de instalare a stenozei.
In obstructiile aparute brusc, asfixia se poate instala de la inceput, (lucind rapid la coma mortala.
Daca obstructia este progresiva, organismul, dupa o prima faza in care incearca sa faca fata agresiunii, imbraca urmatorul lou clinic : modificari de ritm respirator (respiratii tip Cbayne Stokes. Kussmaul. Biot-apnee) : modificari circulatorii (bradi-cardia se instaleaza concomitent cu scaderea tensiunii arteriale si tulburarile de ritm cardiac: extrasistole, fibrilatie etc.); modificari neuropsihice 'bolnavul isi pierde cunostinta, este adinamic. nu mai reactioneaza, uneori apar convulsii care preced coma.
In obstructiile care proaca insuficienta respiratorie latenta, stenozarea se face lent. in saptamini sau luni de zile.
Desi lumenul respirator este uneori foarte mic, bolnavul suporta lipsa de aer cu care s-a obisnuit treptat, Hemaloza fiind insuficienta, orice efort care mareste necesitatea de oxigen sau aparitia unui element patologic supraadaugat. care accentueaza stenoza (inflamatie, edem, spasm), pun viata bolnavului in pericol prin insuficienta respiratorie acuta care se instaleaza.

Diagnosticul topografic
Obstructia cailor respiratorii superioare se poate face la urmatoarele niveluri : supralaringian. laringian sau tra-heobronsic.
In functie de nivelul la care s-a produs obstructia r exista in afara de semnele comune de insuficienta respiratorie acuta si o serie de semne respiratorii specifice, care permit diferentierea clinica intre diferitele niveluri ale obstacolului, precum si diferentierea intre obstructia cailor respiratorii superioare si unele afectiuni bronho-pulmonare procatoare de insuficienta respiratorie aeula.
1. In obstructie supralaringiana nu exista ragu.seala si nici cornaj.
2. in obstructia laringiana exista disfonie cu ce stinsa sau afonie si este prezent cornajul.
In ambele forme exista pozitie de ortopnec. dispnee inspi-ratorie cti bradipnee si tiraj.
Tirajul este deosebit de evident la sugar sau copilul mic, datorita elasticitatii partilor moi care pot fi astfel puternic aspirate rle vidul picurai. Coastele elastice ale copilului r prezenta miscari ample, corespunzatoare actiunii musebilor cu insertie costala.In aceste forme, tirajul este mai evident in regiunea supra-claviculara si suprasternala, fiind insotit de coborirea inspi-ratorie a laringehii.
3. In obstructia traheala, cea nu este modificata si tusea este latratoare.
Cornajul se percepe in partea a doua a inspiratiei si inceputul expiratiei.
Dispneea este de tip inspirator si expirator, citeodata predominant de tip expirator.

Pentru a fariza expiratia se va produce contraclura puternica a muschilor abdominali si a micului dintat inferior (muschi cxpiralori). Pentru a usura actiunea aoestor muschi, bolnavul isi va impinge toracele inainte. Capul impins si ci inainte va fi putin flectat, ca si cind bolnavul ar incerca sa-si relaxeze traheea (in obstructiile laringiene, capul este in biperextensie).
Exista polipnee.
Tirajul, cind exista, este mai evident la baza toracelui si la epigaslru.
Uneori se observa ascensiunea laringehii in inspiratie.
Pulsul este slabit, uneori cu tendinta de disparitie in timpul inspiratiei (pulsul paradoxal Kiissmaul).
4. In obstructiile bronsice : cea nu este modificata ; dispneea este mai putin importanta ; exista tuse' spasmodica, dureroasa, chinloasa, sau cavernoasa, uneori cu expeetoratie sangui-nolenta ; nu exista tiraj ; expansiunea toracica este diminuata de partea stenozata ; cornajul este inlocuit printr-un suerat ast-matiform, wheezing, care este sau expirator pur sau cuprinde ambii timpi respiratori, putind fi bine auzit la gura bolnavului.
5. In afectiunile bronho-pulmonare : cea nu este modificata ; dispneea este inspiratorie, cu polipnee ; nu exista tiraj ; nu exista cornaj ; tusea este insotita frecvent de expectoratii.
Pentru silirea nivelului la care s-a produs obstructia cailor respiratorii inferioare sau a afectiunii bronho-pulmonare (emfizem, ateleclazie, exsudat pleural, pncumolorax, edem pulmonar ele) care a produs insuficienta respiratorie acuta, r trebui coroborate semnele clinice descrise cu datele furnizate de anamneza, buco-faringoscopie, laringoscopie, traheobronho-scopie si cu semnele percutor ii, stetacustice si radiologice ale plaminului.

Diagnosticul etiologic
In afara de cauzele care pot produce obstructia cailor respiratorii superioare atit la copil, cit si la adidt si pe care le m descrie impreuna exista o serie de afectiuni specifice sugarului, copilului sau adultului.
Pe acestea le m descrie separat.

A. Afectiuni comune copilului si adultului

1. Corpii straini
Corpii straini hipofaringieni de dimensiuni mari produc fenomene asfixioe cind sint asezati transversal lumenului laringian sau prin edemul si inflamatia de decubit postextractionala.
Corpii straini laringieni sint rari atii la copil, oft si la adult. Fenomenele asfixiei se produc in faza de debut (faza de aspi-rarc), datorita spasmului laringian. In faza de toleranta exista o dispnee inspiratorie latenta, cu tiraj, comaj, tuse iritativa si ce ragusita sau infundata. Exista dureri spontane sau procata de deglutitie, fonatie sau tuse.
Corpii straini traheo-bronsici (localizarea cea mai frecventa determina in faza de expirare asfixia prin spasm supraadau-gat ; in faza de tolerare, fenomenele asfixice sinl in functie de marimea, localizarea (traheala sau bronsica) si felul corpului strain. Tardiv, se poale instala o insuficienta respiratorie latenta prin stenozele produse de leziunile de decubit.
2. Inflamatiile si supuratiile
a) Inflamatiile si supuratiile rino-faringienc produc insuficiente respiratorii numai la sugar, prin extinderea procesului infeetios sau supurativ asupra laringelui.
h) Inflamatiile si supuratiile buco-faringiene si hipofarin-giene pot proca uneori obstructii respiratorii mai mult sau mai putin importante. Le amintim pe cele mai cunoscute : abcesele periamigdalicne, flegmoanele bazei limbii (periam ig-daliene linguale), eelulitele retrofaringiene, abcesele retrofarin-giene reci. fluctuentc. de origine vertebrala (Pott cervical), eelulitele si adenoflegmoanele laterofaringione, unele colectii purulente laterofaringiene de natura otica fuzate din regiimea tempo-romandibulara. granulomul malign mediofac.ial.
Tulburarea respiratorie in aceste cazuri se produce prin ob-struarea lumenului respirator supralaringian, prin procesul supurativ si prin extinderea acestuia asupra coroanei laringiene. care va reactiona prin edem.
c) Inflamatiile si supuratiile laringiene se manifesta adesea prin tulburari respiratorii. Dintre acestea citam : inflamatiile acute : laringitele gripale, ulecro membranoase, dintre bolile infectioase se citeaza cele micol'ce. Reumatismul articular acut poate prinde uneori si articulatia crico-aritenoidiana. bilateral, procind la nivelul fetei laringiene a aritenoizilor o tumefactie rosie eu obstructie laringiana si durere spontana la deglutitie si fonatie (fonofobia) : dini re in j hu natiile, cronice : tuberculoza in forma infiltrativa sau infiltratia edematoasa. cu sau fara extensiune pericondrica. precum si forma tiunorala (fibrotubereuloni) si sifilisul primar precoce sau tardiv, ca si sifilisul tertiar manifestat sub forma de goma. sifilom difuz sau leziune pericondrica pot determina obstructie respiratorie atit in perioada de infiltratie difuza progresiva incipienta, cit si in perioada de stenoza cieatrieeaJa terminala.
Obstructia laringiana se va instala prin tumefactia produsa de- procesul supurai iv prin infiltratia edematoasa a zonelor cu tesut conjunctiv submucos decolabil si uneori prin spasme su-praadaugale.
d) Inflamatiile si supuratiile traheo-bronsice sint de obicei comune celor doua segmente : trahee si bronhii. Cele mai frecvente afectiuni dispneizante ale acestor segmente respiratorii sint Iraheobronsitele acute gripale sau traheobronsitele cronice specifice bacilare (din perioada primara-secundara sau din cursul unei tuberculoze fibro-cazeoase) sau sifilitice (infiltrative sau cicatricea]e slenozante).

3. Tumorile

Tumorile benigne ieondroame. lipoame. fibroame, angioa-ine. adenoame. schwanoame1. cu localizare hipofaringiana, laringiana sau traheo-bronsica. sini afectiuni rare. Ele r proca obstructii respiratorii de diferite grade, in functie de lumul lor si de locul lor de imtare.
Laringocelul intern, afectiune rara atit la adult, cit si la copil se produce prin insuflarea in expiratie sub presiunea prelungirilor congenitale anormale ale ventriculului Morgagni. in timp ce benzile ventriculare sint afrontate (accese de tuse violenta, in anumite profesii ca sticlarii, muzicienii la instrumente de suflat), in afara tulburarilor disfonice. tumoarea poale prin lumul ei sa produca fenomene asfixice grave.
Uneori, tumori mici pot proca un spasm glotic reflex eu dispnee importanta (polipul corzii cale).
Papilomatoza laringiana poale prin lumul formatiunilor (umorale si prin spasmele supraadaugate sa creeze obstacole respiratorii dispneizante foarte importante. Papilomatoza laringiana se poate extinde si asupra trahee! sau bronhiilor, creind obstacole respiratorii la aceste niveluri. Tumoarea este recidi-vanta. relativ frecventa in virsta copilariei cu posibilitatea de malignizare la adult.
Tumorile maligne, ca sarcoamclc. pol crea obstructia respiratorie prin dezltarea endocavitara sau prin compresiune exterioara, cervicala sau mediaslinala la nivelul unde se dezlta tumoarea.

4. Traumatismele

In traumatismele nazo-faringiene, singele si cheagurile pot patrunde in arborele respirator, procind fenomene asfixice grave.In traumatismele Iaringelui si ale traheci, obstructia respiratorie se poate produce in afara de hemoragie si de cheaguri, prin lumefactia, edemele, deslipirile de mucoasa, deplasarile fragmentelor carlilaginoasc fracturate sau luxate.In arsurile termice sau chimice (acid sulfuric, soda caustica ele.), obstructia laringiana se produce prin edemul acul al coroanei laringiene.

5. Stenozele

a) Stenozele velo-faringiene, liipofaringiene si laringiene doblndite pot fi determinate de sechele cicatriceale posttrau-matice. Acestea pot fi accidentale, produse de plagi, arsuri ter-mice sau chimice, sau chirurgicale, dupa adeuoamigdaleetomie, intubatic sau chirurgie ondolaringiana.
Stenozele de la aceste niveluri mai pot fi datorite unor sechele cicatriceale postinflamatoarc dupa infectii acute (difte-rie maligna, gripa, scarlalina. febra tifoida in formele ulcera-tive grave) sau dupa infectii cronice (sifilis ereditar sau tertiar, tuberculoza ulcero-cazeoasa, lupus, lepra, selcrom).
Pe linga lulburarile respiratorii, in leziunile supralaringienc r exista si tulburari de deglutitie, iar in cele laringiene tulburari de fonatie.
b) Stenozele truheo-bronslce pot fi produse de : leziuni en-docavitare (cicatrice postlraumatice accidentale sau chirurgicale (traheotomia), cicatrice stenozante dupa tuberculoza infiltra-tiva, sifilisul teiniar. scleromul si de stenoza prin compresiune de vecinatate (hiperlrofiile tiroidiene, adenopatiile cervicale sau mediastinale, anovrismele carotidiene sau aortice, pleu-reziile sau abcesele mediastinale, colapsoterapia).
6. Tulburarile nerase
Paraliziile faringiene pot sa apara in cursul encefalitelor, precum si al sechelelor acestora, in poliomielila de forma bul-bara, in tetanos, in turbare, in sindromul Guillain-Barre, in traumatismele craniene. in anesteziile chirurgicale si in intoxicatiile cu barbiturieo. Paraliziile Taringiene in aceste situai ii sint adesea insotite de ptoza limbii si staza salivara. Saliva poate patrunde in arborele traheo-bronsic, delenninind obstructii respiratorii cu anoxie consecutiva.
Spasmele laringiene sint procate de o iritatic reflexa senziti-vegetativa in domeniul pneumogastrictdui (laringeu superior), a Irigemenuhu si a simpaticului. Cauzele cele mai frecvente ale spasmelor sint corpii straini laringieni, manevrele endo-laringiene (badijonaj, endoscopie), inflamai iile acute alo cailor respiratorii superioare, tumorile endolaringiene, adeno-painle cervicale sau mediastinale, leziunile esofagiene, gastrice sau pulmonare. Spasmul laringian poale sa fie benign, limitat la citeva chinte de tuse si o dispnee cu inspiratii zgomotoase, dupa care, spontan, sau dupa citeva eructatii, respiratia revine la normal. In unele cazuri insa, spasmul laringian poate sa fie grav, persistent, cu cianoza, apnee si asfixie care duce la moarte.

7. Edemele
Kdemele supralaringiene pot fi localizate la lueta. pilieri sau baza limbii ; cele laringiene r cuprinde zonele decolabde de la nivelul coroanei laringiene sau a regiunii subglotice ; cele traheo-bronsice r interesa pe o suprafata mai mult sau mai putin extinsa mucoasa lezata.
Dupa factorul etiologic, edemele pot fi clasificate in infec-l-ioase si neinfectioase :
Edemele infectioase sint procate de traumatismele sau infectiile si supuratiilc cailor respiratorii superioare.
Edemele neinfectioase pot fi determinate de :
a) cauze mecanice : obstacol extern (adenopatii sau tumoare cervicala sau mcdiaslinala) si cardiopatie decompensata cu insuficienta circulatorie.
In aceste cazuri, edemul se produce prin impiedicarea circulatiei locale de intoarcere ;
b) cauze renale : nefrita acuta cu retentie cloni rata (edem prin dereglarea echilibrului eleclrolitdor) ;
c) tulburari nouro-umorale : alergia, ariafilaxia. idiosincra-zia fala de anumite toxice sau medicamente (iodul, iodura de potasiu, antipinna, antibioticele), anumite alimente (raci. ciuperci, capsuni, vinat), intepaturile de albina in larinfre ele. Kdemul mixedematosilor, ca si edemul angio-neurotic Quinque (localizat in special la nivelul luetei, limbii sau Iaringelui), pot determina obstructii respiratorii importante.

B. Afectiuni specifice sugarului
I. Malformatiile congenitale.

riiuijaringiene (imperforatia coanala) proaca tulburari respiratorii minime ;
hipofaringierte (stenozele congenitale) pot proci pe linga tulburarile do deglulitie si tulburari respiratorii dispnei-zante, prin patrunderea alimentelor in caile respiratorii :

laringiene :

a) Slridurul laringian congenital, datorit flacciditatii cartilajelor laringiene si in special a epiglotei este o afectiune benigna care se manifesta printr-un zgomot inspirator continuu (cornaj laringian vestibular) asemanator cu torsul pisicii. Acesta se exacerbeaza in timpul eforturilor (plins, supt), procand crize de sufocare cu cianoza.

Vocea este clara : nu exista tiraj.

Pentru a diferentia cornajul laringian de stridor, de sforaitul adenoidienilor se recomanda sa se obstrueze narile bolnavului, in stridor, cornajul se accentueaza, spre deosebire de sforaitul adenoidienilor. care dispare la aceasta manevra.
Reflexul faringian diminuat permite examenul laringosco-pic. Epiglota in forma de Omega (Q) floteaza si acopera partial lumenul laringian la fiecare inspiratie. Concomitent, aritenoizii basculeaza spre lumonul laringian, accentuaid obstructia.
b) Chisturile gloso-epiglotice.
c) Diafragmele glotice sau subglotice sint urmarea lipsei de resorbtie a peretelui epitelial transversal care imparte larin-gcle in viata intrauterina in doua.
Tulburarile respiratorii din ultimele doua categorii de malformatii congenitale sint proportionale gradului de ingustare a lumenului laringian, putind merge pina la apnee in imper-foratiile laringiene totale.

2. Laringospasmul esential.

Se produce la spasmofili pina la virsta de 2 ani fiind o manifestare a tetaniei.
Laringospasmul se produce pe cale reflexa, datorita unor-leziuni laringiene (malformatii congenitale, corpi straini, diferite laringite in special cea slriduloasa). unor leziuni do vecinatate iadenoidite. rinofaringite. abcese relrofaringiene, hipertrofie de timus, adenopatia traheo-bronsica), unor leziuni de la distanta (helmintiaza si diferite tulburari gastro-intcstinale).
Laringospasmul apare brusc, fara o cauza evidenta, iiA timpul jocului sau la copii care se pregatesc de culcare. Uneori, accesul este precedai de o tuse chintoasa, dupa care urmeaza o perioada de apnee (de obicei eiteva secunde:. in care timp copilul isi pierde cunostinta. Criza se termina prin eiteva inspiratii zgomotoase, dupa care bolnavul revine la normal.
In unele cazuri grave, apneea se poate mentine mai mulul vreme, fiind insotita de convulsii care preced moartea (eventualitate rara).
3. Abcesul retro faringian.
Este mi adenoflegmon, dezltat la nivelul ganglionilor retrofaringieni Gillette. Acestia dispar dupa virsta de 2 ani.
Afectiunea debuteaza cu febra, disfagie si disfonie cu cornaj, ce nazonala si tipete estompate, intrerupte de crize de sufocare datorita tumefactiei flueluente de pe peretele posterior al l'aringelui.

C. Afectiuni specifice copilului

1. Laringitele caracteristice virslei.

a) Laringila pseudomembranoasa difterica sau crupul difle-ric este o afectiune in curs de disparitie. Exceptional la sugar, acrupul difteric apare de obicei intre 2 si 5 ani, uneori primitiv, alteori secundar unei angine difterice.
Clinic se manifesta prin febra moderata (38'). tuse, disfonie cu ce stinsa, dispnee cu tiraj si cornaj, adenopatie cervicala (in cazurile cu angina concomitenta) si false membrane cenusii aderente, faringiene si laringiene.
Recunoscuta la timp si tratata corespunzator are un prognostic farabil.
b) Laringita striduloasa sau falsul crup este de natura inflamatoare (rujeolica sau gripala), eu leziuni in regiunea subglotica (tumefactii rosii edematoase sub corzile cale), are un caracter spastic si o elutie benigna. Afectiunea apare de obicei la copin adenoidieni. nersi, debili, care in zilele precedente au prezentat un guturai usor st raguseala.
Criza se produce in plina noapte in timpul somnului si se manifesta printr-o insuficienta respiratorie acuta de tip inspirator brusc instalata.
Vocea este ragusita, fara sa fie stinsa ca in crup. Copilul este agitat, speriat, cu febra moderata.
Accesul poale dura de la eiteva minute pina la o ora si se poate repeta sub forma atenuata in noptile urmatoare.
Dupa terminarea crizei, copilul adoarme din nou. In timpul zilei se mentine o tuse usoara si raguseala.
c) Laringitele gripale ale copilului se deosebesc de laringitele adultului prin tendinta mai mare la edem si deci la obstructii respiratorii.
Localizarea subglotica cu edem persistent al acestei regiuni, prin gravitatea sa, formeaza o entitate clinica aparte, laringita subglotica sufocanta, cu debut progresiv intre a 4-a si a 1l-a zi a unei gripe sau, brusc, manifestat printr-o criza de dispnee inspiratorie sau care cuprinde ambii timpi respiratori. Dispneea este insotita de tiraj si comaj, cea este nemodificata, tusea latratoare. Starea generala este profund alterata, datorita infectiei gripale si anoxiei care pol duce la moarte.
d) Laringitele din febrele eruptive. In afara de laringita rujeoliea care imbraca adesea forma unei laringite striduloase, inflamatiile laringiene din scarlatina. varicela, rubeola se manifesta, ca si laringita gripala, prin edem si spasme, care uneori pot necesita Irabeotomia.
0 gravitate deosebita au spasmele laringiene din timpul cbintelor din tusea convulsiva.
Laringitele aparute in convalescenta au un prognostic mai grav, prin interesarea concomitenta a articulatiei crico-arilenoi-diene cu blocaj respirator consecutiv.
e) Laringo-traheobronsila acuta descendenta apare in mod obisnuit in prima copilarie, sini insa cazuri aparute si la virsta mai mare.
Leziunea debuteaza brusc, printr-o stare generala alterata, cu facies pamintiu si dispnee intensa.
Mucoasa intregului arbore respirator este inflamata, edema-tiata si acoperita de secretii groase si aderente. Prin uscare, secretiile se transfonna in cruste, adevarati corpi straini care obstruind lumenul trabeal si cel bronsic proaca o dispnee foarte grava. .Moartea se produce prin asfixie in cadrul unei toxiinfectii grave. Afectiunea pare sa fie de natura virotica.
2. Stenozele iraheale de cauza extrinseca la copil, pe linga-cauzele amintite, pot fi procate de o hipertrofie a timusului.
3. Tulburarile nerase. Spasmele laringiene reflexe din prima copilarie pot fi uneori declansate de adenoidite, rino-faringite sau hipertrofia timusului.

I). Afectiuni specifice adultului

1. Infectiile si supuratiile.
a) Flegmonul difuz suprahioidian al lui Gensoul (cunoscut odinioara sub denumirea de angina Ludwig) este o infectie grava hiperseptiea, gangrenoasa, a seului bucal, de obicei de origine dentara, dezltata pe un teren deficitar diabet).
Uneori, prin lumul sau, alteori prin edemul laringian supraadaugat, poate crea obstacole respiratorii importante.
b) Abcesul lojii hio-tiro-epiglolice apare cu o stare generala alterata. impaslarea regiunii tiro-bioidiene, durere spontana la dcglutitie, la protracliunea limbii si la apasare pe membrana tiro-bioidiana. Kxisla disfagie, disfonie si dispnee.
Endoscopic se vede disparitia spatiului gloso-cpiglotic, vale-culele fiind inlocuite printr-o tumefaelie care se intinde de-a lungul repliurilor axi-epiglolice si a sinusurilor piriforme.
c) Supuratiile laringiene (abcesele endo- si perilaringiene) sint afectiuni relativ rare. care apar de obicei la barbati intre a10 si 60 de ani. Localizarea se face la nivelul zonelor decelabile. Intensitatea dispneei (care poate merge pina la asfixie) este in fimetie de lumul abcesului, localizarea sa si spasmele supra-adaugate.
Dispneea inspiratorie cu tiraj-cornaj este insotita de disfonie (caro poale merge pina la afonie), de tuse iritativa si hiper-salivatie.
Starea generala este alterata cu febra mare, exista durere spontana la dcglutitie, fonatie si palpare.
d) Pcricondrita laringiana acuta difuza este procata de o infectie strcpto-stafiloeoeica sau cu anacrobi. care se manifesta eu aceeasi simptomatologie generala si subiectiva ca si abcesele perilaringiene. Localizarea lumefactiei este fie in sinusul peri-form, fie in regiunea subglotica.
Netratata, afectiunea poate elua spre celulita cervico-mediaslinala difuza cu sindrom hipertoxic agravat de anoxic.
Moartea se poate produce fara ca puroiul sa fi avut timp sa colecteze.
2. Tumorile maligne ale bazei limbii, a sinusurilor piriforme sau ale peretelui median posterior a hipofaringelui, proaca obstructie respiratorie numai in fazele tardive, cind, pe linga lumul tumorii, se adauga imobilitatea unui hemilaringe sau a intregului laringe prin paralizia recurentiala de origine gan-ghonara.
Tumorile laringiene si cele Iraheale, formele infiltrative. stenozanle. produc obstacole respiratorii progresive, obisnuind treptat bolnavul cu un anumit regim de aer.
Stenozele mari. sufocante, se produc fie progresiv prin cresterea tumorii, fie subit prin edem si spasm laringian supraadaugat. care nu este totdeauna in raport cu marimea tumorii.
3. Stenozele chirurgicale.
Stenozele cbirurgieale. dupa unele laringectomii partiale la bolnavii care nu sint purtatori de canula, pot produce obstructie respiratorie acuta, in urma unor inflamatii, edeme sau spasme minime supraadaugale.
Tratamentul

Va urmari urmatoarele obiective :

asigurarea ventilatiei pulmonare :

reechilibrarea cardio-respiratorie :

tratamentul etiologic.

A. Asigurarea ventilatiei pulmonare

Se va realiza prin :

__asigurarea liberei circulatii a aerului pulmonar ;

activarea sau inlocuirea miscarilor respiratorii. Asigurarea liberei circulatii a aerului pulmonar se poate face prin mai multe metode, care r fi exccutale succesiv sau concomitent, in functie tic gravitatea cazului si posibilitatile tehnice.
1. Eliberarea hipofaringelui de limba plozala se poate face fie luxind anterior mandibula (arcada dentara inferioara va fi asezata inaintea celei superioare), capul bolnavului fiind mentinut in biperextensie, fie tractionind asupra limbii prinsa cu o pensa de limba sau cu un fir gros de matase trecut in forma de U prin virfal ei.
2. Aspirarea secretiilor hipojaringiene sau laringiene se poate executa cu sondele de intubatie sau cu tub de cauciuc cu peretii rezistenti (pentru a nu se colaba).
3. Laringotraheoscopia directa, cind se poate executa, permite permeabilizarea cailor respiratorii superioare, silirea diagnosticului si uneori executarea tratamentului etiologic. La neie, executarea traheotomiei pe tub este mult mai usor de executat.
4. Intubatia traheala cu tuburi cu balonas, sub controlul laringoscopului, asigura o respiratie buna si impiedica patrunderea secretiilor faringiene in plamin.
5. Punerea conductului laringo'traheal in conUicl cu exteriorul se poate realiza prin :
a) introducerea prin membrana intererico-tiroidiana a doua ace groase (acele de la aparatul de perfuzie) ;
b) perforarea membranei intcrcrico-liroidiene cu un trocar laringian (tip Denker) prevazut cu guleras. pentru a evita patrunderea prea profunda, sau cu orice fel de alt trocar gros (de punctie sinuzala, de toracocenteza etc).
Ambele metode de extrema urgenta sint eficace in obstacole glotice sau supraglotice.
c) Traheotomia trebuie executata in timp util (profilactic). Nu se va astepta instalarea unei hipoxii accentuate pentru a executa traheotomia de necesitate, dramatica si plina de riscuri.
Gratie avantajelor sale si a benignitalii relative, in urma utilizarii antibiolicclor. traheotomia a inlocuit intubaliile cu tuburi metalice (tip Frein) si este des intrebuintata in tehnicile de reanimare (asigura controlul respiratiei, impiedica patrunderea secretiilor faringo-laringiene in plamin si permite aspira-rea hipersecreliei bronsice).In sens cranio-cauda], conductul laringo-traheal poate fi deschis :
la nivelul membranei crico-aritenoidiene (laringotomie intererico-tiroidiana I :
la nivelul primului inel (traheotomie subericoidiana) ;

la nivelul inelelor 23 (traheotomie inalta) ;

sub nivelul inelului 3 (traheotomie joasa .
In urgente sini folosite numai primele 3 tipuri. Procedeul de eleclie in insuficienta respiratorie acuta esie inci/.ia inelelor 23.
Primele doua procedee pol proca uneori stenoze grave, de aceea practicarea lor este admisa numai in extrema urgenta, ca etapa intermediara de scurla durata, dupa care va fi practicata o trabeotomie la locul de eleelie.
Traheotomia joasa, desi cea mai benigna, fiind mai laborioasa din punct de vedere tehnic, este indicata ca timp premertta-
tor al unor operain pe laringe sau la bolnavi cu insuficienta respiratorie latenta.
Tehnica laringotomiei intcrcricoicliene si a traheotomiei sub-cricoidiene este simpla, lipsita de riscuri intraoperatorii (regiune apropiata de piele, fara organe sau vase importante) si necesita un instrumentar minim. Are, ca timpi operatori :
incizie cutanata de 34 cm centrata de membrana inter-cricoidiana sau de inelul cricoidian ;
decolare rapida, punerea in evidenta si palparea cricoi-dului :
incizia verticala a membranei interericoidiene sau a primului inel traheal ;
introducerea canulei sau. in lipsa acesteia, a unui tub de cauciuc fixat in jurul gitului.
12 puncte de sutura tegumentara.
Tehnica traheotomiei inalte (transistmica, incizia inelelor 23). Trusa de urgenta trebuie sa cuprinda minimum : un bisturiu ; o pereche de foarfece curbe ; 56 pense hemostatice (Moschite, Kocher); o pereche de depanatoare Farabeuf (mijlocii) ; o sonda canelata ; 2 pense chirurgicale cu gheare ; un doparlator traheal Trousseau; 34 canule trahcale- complete, de dimensiuni variate, in functie de virsta bolnavului, prevazute cu mesa de fixare ; un ac Ileverdin mijlociu si unul mic drept sau ace Hagedorn ; o seringa de 2 ml si una de o ml ; catgut, matase sau fir nylon. comprese, mese lungi.
Pozitia bolnavului este in decubit dorsal cu un sul sub umeri si capul in hiperextensie (daca gradul de dispnee permite) sau pozitie semisezind (in dispneele accentuate).

Dezinfectia regiunii cu alcool iodat.

Cimpurile r fi astfel asezate incit sa nu jeneze respiratia bolnavului (cimp fenestrat in dreptul gurii .
Punctele do reper r fi palpate inainte de infiltratia anestezica ; pe linie mediana do sus in jos se r palpa : osul hioid, cartilajele tiroidian (incizura) si cricoid, trahea, manubriul ster-nal ; lateral se r palpa marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidiendor.