Particularitati clinice, metode de examinare obiecti si principii terapeutice la traumatizatii gitului
Prezenta unor organe importante (esofagul, tiroida si multitudinea selor si nervilor regiunii) explica gravitatea traumatismelor acestei regiuni.
Spre deosebire de traumatismele grave ale nasului sau urechii, unde moartea se produce de obicei datorita leziunilor era-nio-encefalice concomitente, in traumatismele gitului moartea poate sa survina ca urmare a lezarii unice a unor organe importante ale regiunii, cum ar li laringele sau pachetul sculo-nervos al gitului.
Din punct de vedere functional, traumatismele gitului se manifesta prin disfonie. dispnee si disfagie. care in cazurile grave poate merge pina la afonie. asfixie sau afagie.
Hemoragia este de obicei importanta prin lezarea trunebiu-rilor sculare importante ale regiunii.
Socul traumatic in traumatismele gitului este de obicei grav datorita lezarii importantelor centre si formatiuni neurovege-talive din regiunea sinocaiolidiana. prin durerea lancinanta, prin abundenta hemoragica si prin insuficienta respiratoare acuta pe care o poate provoca.
Gravitatea socului este in functie de importanta traumatismului (violenta, durata si segmentul anatomie asupra caruia a actionai) : de conditiile in care s-a produs (frig. caldura excesi) si mai ales de reactivitatea organismului. Aceasta, la rin-dul sau. este in functie de tipul de sistem nervos (emotivi, fricosi) si de potentialul biologic al accidentatului (surmenaj, epuizare fizica sau intelectuala, disfunc.tie hepatica, denutritie. dis-tonie neurovegetati etc .
Socul compensat are un prognostic bun. se poate vindeca spontan (sistemul ncuroendocrin al accidentalului face fata agresiunii; sau prin tratament. in aceasta perioada este totusi necesara o supraveghere atenta a bolnavului, deoarece exista pericolul decompensai ii jocului. Uneori, aceasta se produce in urma unor traumatisme supraadaugate, minime in aparenta. Clinic, acest stadiu se manifesta prin excitatie cerebrala cu hiperreflee-
tivilate. tegumente palide, tensiunea arteriala normala sau usor crescuta, accelerarea pulsului si a respiratiei.
Socul decompensat, cu un prognostic mai rezert, poate lotusi adeseori sa fie compensat printr-un tratament adect si aplica! la timp. Clinic. in acest stadiu, exista somnolenta CU apatie si sensibilitate generala scazuta (traumatizatul nu raspunde decit la excitatii puternice), cunostinta in-a esie pastrata pina in stadiul final. Exista hipotermie si liipolonie musculara. ("egumonlelo sint uscate si eianotice. exceptie fac socatii prin pierderi mari de singe la care tegumentele sint palide, acoperite de transpiratii reci. Respiratia este frecventa si superficiala.
Aparatul cardioscular este puternic dereglai prin epuizarea functiei hipofizosuprarenale si se manifesta prin plasmexo-die, cu reducerea masei circulante, bemoconeentratic si modificarea raportului dintre elcctrolitii plasmatici si cei celulari.
Clinic se constata prabusirea tensiunii arteriale (loarea ci trebuie apreciata ativ cu aceea dinaintea traumatismului) si cresterea frecventei pulsului.
Tensiune sub 100 mm Ilg si puls peste J 20, min. = pragul socului decompensat.
Tensiune intre 70 si 90 nun Ilg si puls intre 120 si 140 min. = soc decompensat de gravitate medie.
Tensiune sub 60 mm Ilg si puls peste 140 min. = soc grav,, adesea ireversibil.
Socul ireversibil se intilneste in unde traumatisme foarte puternice, la bolnavii zuti tardiv sau in cazurile in care mijloacele de cojii batere a socului au fost insuficiente sau incomplete.
Disfonia-afonia poale aparea ca urmare unor traumatisme-care nu produc leziuni vizibile (comotie laringiana). Ele mai pot sa apara datorita edemului, tumefactiei, bemnragiei mucoasei sau musculaturii lariugiene. consecutiv leziunilor scheletului larmgian sau a nervilor recurenti.
Dispneea-asfixia sini de obicei acute, neeesilind supravegherea atenta a bolnavului sau luarea de masuri urgente. DispneeA apare de obicei consecutiv leziunilor locale lariugiene. care reduc lumenul acestuia. Asfixia se produce fie dupa leziuni locale laringiene care duc la obstructia lumenului sau (edem, fracturi), fie datorita aspirarii de singe, fie cel mai adesea consecutiv ambelor mecanisme.

Disfagia-afagia r prezinta simplomele majore ale leziunilor esofagiene, in special ale celor endocavilaie (esofagita posl-caustica).

Unele metode de examinare obiecti in traumatismele gittilui
1. Inspectia permite uneori ca dintr-o singura privire sa se aprecieze gravitatea .si natura leziunii, observind :
reactiile psiliomotorii (agitatie sau apatie

somnolenta) ;
felul respiratiei (dispnee. polipnee. modificari de ritm respirator, tiraj ;

coloratia bolnavului (palid, cianotic) ;

sediul leziunii cervicale (superior sau inferior, median sau lateral, interesind unul sau mai multe segmente anatomice ale gitului :
felul leziunii (plaga taiata sau zdrobita, anfiacluoasa) ;
aspectul regiunii lezate (echimoze, tatuaj, lumcfactii pulsatile sau nu. criteme sau flictene faciale in traumatismele chimice sau termic-
profunzimea leziunilor (plaga superficiala cu marginile apropiate sau larg deschisa, cu fragmente cartilaginoase vizibile).
2. Palparea poate pune in evidenta gradul de deplasare in luxaliile si fracturile laringiene si prezenta unui punct fix de sensibilitate patognomonica pentru fractura laringiana Tara deplasare.
Prin palpare se mai pot simti erepitatii. Acestea pot da senzatii de palpare a unui tampon de ta in hemaloame, senzatia de mici hule gazoase in tesuturi in emfizeinul subcutanat sau senzatia do frecare a doua fragmente cartilaginoase in fracturile laringiene cu deplasare.
3. Explorarea cu stiletul se executa numai in plagile putin profunde, cu scopul de a descoperi corpii straini si gradul de interesare a cartilajului.In plagile profunde. in special din regiunea marilor se. rste prudent a se evita aceste manevrari oarbe pentru a nu declansa o hemoragie si pentru a nu vehicula infectia in profunzime.I. Laringoscopia indirecta sau laringocsofagoscopia directa vor permite aprecierea de visu a leziunilor laringelui si esofagului.
Explorarea endoscopica, atunci cind este necesara .si se poate executa, trebuie practicata sub o buna anestezie, cu multa blindete, pentru a nu agra leziunile provocate de traumatism.

Se vor aprecia leziunile mucoasei [aringo-esofagiene, tume-faetiilc endoeavitare, permeabilitatea celor doua conducte, aspectul corzilor vocale, precum si deplasarile ondolaringiene produse de luxalii sau fracturi.
5. Examenul radioscopic, radiografie sau tomografie pe gol sau, iu mod exceptional. in unele forme usoare, ou substanta de contrast, permite sa se observe unii corpi straini radio* opari, sa se aprecieze leziunile mucoasei esofagieno si larin-giene, modificarea linnenului si arhitecturii endolaringiene provocate de luxa|ii sau fracturi. Pe cliseele radiologice Se vor putea aprecia si eventualele leziuni ale scheletului osos (coloana vertebrala, hioid).

Principii generale de tratament
Socul fi combatui, di iul prioritate acelor actiuni pe care starea accidentatului Ie impune si evitind interventia chirurgicala inainte de scoaterea bolnavului din starea de soc.
Bolnavul fi asezat in dccubil dorsal sau in pozitia Tren-delenburg, pentru ,4 diminua anemia cerebrala, pentru a evita patrunderea singelui in arborele respirator si pentru a avea conditii favorabile pentru aspirare.
Camera fi incalzita la maximum 24A (supraincalzirea favorizeaza sodilatatia si instalarea colapsului).
Kmotia si durerea vor fi combatute prin administrare de analgetioe puternice de lip opiaceu (morfina 0.010.02. pan-topan 0.02 sau pelidina 0.050.10:.
In formele mai usoare se administra fenobarbital. romer-gan sau polibromuri.
Analgeticele sau sedativele pot fi repetate din fi in 6 ore. de cito ori fi nevoie.
Tot pentru calmarea durerii se mai pot executa infiltratii cu novocaina sau xilina. in jurul focarului traumatic si se vor reduce prudent fracturile.
Refrigerarea locala (punga cu gheata) este indicata cu scop analgezic, antihemoragic si antiinfecti is.
Hemostaza fi asigurata prin ligatura trunchiurilor sculare lezate.
Respiratia li asigurata prin degajarea cailor respiratoare
superioare aspiratie'1 sau in caz de insucces prin executarea sub anestezie locala a unei traheotomii.
Refacerea masei sanguine reprezinta mijlocul cel mai important de combatere a socului.
In caz de soc declarat si cu pierdere importanta de singe 'tensiunea arteriala sub 100 mm Hg si puls peste 120 miri.) se transfuza singe integral in cantitate necesara, sub controlul tensiunii arteriale si a hematocritiilui.
Obligatoriu. inainte de transfuzie, chiar cind se face cu grupul 0. se controla pe lama compatibilitatea directa a singelui transfuzai cu singele primitorului.
Romerganul administrat inainte de transfuzie previne socul liansfuzional.
In lipsa singelui, la accidentatii fara hemoragii importante. in special In socatii eu arsuri termice sau chimice (es of agita caustica), se poate perfuza in aceeasi cantitate plasma sau solutii macromoleoularc de tip subtosan, dextran etc. dar lot sub controlul tensiunii arteriale.
fn lipsa celor de mai sus se vor administra solutii crista-loide (ser fiziologic sau solutie glueozala 10"a''A.). intravenos, insa aceslea au un efeel de scurta durata, parasind rapid patul scular.
Trauma microbiana consecuti infectiei si absorbtiei de toxine microbiene poale agra socul. Va fi combatuta prin antibiotice.
Pe linga masurile terapeutice majore si obligatorii enuntate mai sus. care vor asigura oxigenarea si hrana centrilor nervosi, in functie de manifestarile clinice (puls. tensiune, respiratie), se pol intrebuinta si urmatoarele medicamente : analeplice de tipul penlnzolului. coraminei. cordiamin : soconstrictoare periferice ca simpatol. veritol. efedrina, noradrrmnlina : medicamente anli-difuzante. care reduc permeabilitatea sculara ca vitaminele CP (rutin) : calciu si anlihistaminice.
Cortizonul (de preferinta hcmisucclnatul de hidrooortizon intravenos) se administra ca poten'.ializator al meolisme-lor celulare.
Marile metode de combatere a socului ca neuroplegia si hibernarea artificiala sini admise numai in serviciile de specialitate utilate in acest sens.
Disfonia sau afonia, ca si disfagia sau afagia vor fi combatute in primul rind prin punerea in repaus a organului bolnav (repaus vocal, alimentare lichida sau semilicbida. eventual alimentare artificiala sau prin gastrosloma.
Tratamentul local. Plagile contuze vor fi debridate. iar tesuturile mortificate excizale. disecind cu atentie si menajind formatiunile nervoase, ca si fragmentele de cartilaj sau mucoasa care vor servi ulterior la refacere.
Trierea si ecuarea traumatizatilor cervicali
1. La prima formatiune sanitara nespecializata la care esle adus accidentatul :
se vor rezol definitiv traumalismele usoare, ca plagile taiate superficiale, plagile contuze sau setoanele fara luxatii sau fracturi laringiene la accidentati ou vocea pastrata, precum si arsurile termice sau chimire usoare :
se vor da primele ajutoare accidentatilor gravi, prin calmarea durerii, asigurarea respiratiei, eventual prin tralieotomie si oxigenare ; hemostaza si transfuzie

la acestea se pot asocia analeplicele cardiace respiratoare sau sculare. Se vor neutraliza causticele chimice si se incalzi bolnavul. Apoi. accidentalii socati vor fi transportati cu o masina incalzim, bine acoperiti, eventual ou sticle calde la picioare, in pozitie culcat cu capul sub nivelul corpului, sub supraveghere medicala, intr-un serviciu de oto-rino-laringologie.
2. In serviciul de oto-rino-laringologie. lot in primele ore. se continua desocarea, plaga fi curatita numai dupa scoaterea accidentatilor din starea de soc. Cu ocazia interventiei se definiti hemostaza si se incerca refacerea primara a laringelui sau esofagului lezat.
La unii accidentati cu leziuni termice sau chimice esofagiene se poate incerca introducerea unei sonde esofagiene, prin care se incepe rehidratarea lor. Cei cu arsuri laringiene vor fi plasati in camere in care se mentine in permanenta o atmosfera umeda.