Leziunile labirintului pot fi produse fie de traumatisme chirurgicale, fie de traumatisme accidentale. Acestea din urma pot fi consecuti lezarii labirintului pe calea conductului auditiv extern sau pot fi produse de unele traumatisme craniene.

1. Traumatismele chirurgicale ale labirintului
Pot fi voluntar executale in majoritatea tehnicilor care incearca o recuperare auditiva (mobilizari, stopedectomii. fene-stratii) sau involuntare, accidentale, produse cu ocazia diferitelor interntii adresate proceselor supurati acute sau cronice (mastoidectomii. evidari).
Ele sint de competenta chirurgului ololog.
Ceea ce intereseaza sub aspectul urgentelor este posibilitatea lezarii tardi a labirintului in timpul pansamentelor sau a unor tratamente otice ce urmeaza a fi executate unor bolnavi care in antecedente au suferit operatii in timpul carora s-a deschis labirintul.
Pentru evitarea lor. inainte de orice tratament local olic, ce urmeaza a fi executai unui bolnav care a suferit in antecedente o interntie chirurgicala pe ureche, acesta va trebui sa fie interogat asupra felului interntiei executate, a mersului postoperator.
Toaleta otica a cavitatii posloperatorii va fi facuta eu pensa sub controlul derii, fara a Iractiona fragmentele epileliale fixate de peretii cavitatii.
Spalaturile auriculare vor fi facute cu multa bagare de seama, cu apa calduta sterila, cu jelui dirijat lateral fara presiune.

2. Traumatismele accidentale ale labirintului
Lezarea labirintului pe calea conductului auditiv extern.In momentul patrunderii obiectului traumatizant prin timpan in labirint se vor produce durere laneinanla, ameteala puternica, surditate brusca, lipotimie.
In cileva ore, durerea poate ceda, dar tulburarile labirintice ramin importante, avind caracterele unui sindrom labirintic periferic de mare intensitate. insotit uneori de cofo/.a.
(Koscopie, conductul poate fi curat sau. in interiorul si pe peretii sai. se poate gasi singe pur sau singe amestecat cu lichid perilimfatie.
Perforatia timpanala este de obicei localizata in cadranul postero-superior.

Acumularea de singe in casa se traduce prin bemotimpan.

Caderea sau lovirea peste instrumentul aflat in conduct sau al miinii care-l manevreaza pot produce patrunderea sa brusca in labirint, de obicei in dreptul ferestrei ovale, realizind uneori adevarate stopedectomii traumatice.
S-au citat cazuri de lezarea accidentala a labirintului in timpul jocului copiilor.
Cazurile tratate medical si chirurgical se pot vindeca anatomic. Uneori, la aceste cazuri se poate obtine si o recuperare functionala partiala a auzului.
Cazurile netratate se pot infecta, provocind distrugerea labirintului si uneori infectia meningelui.
Tratamentul medical pina la operatie consta clin administrarea de antibiotice, sedati (valeriana. bromuri, luminai), antivomitivc (propazin), hipolensi (sulfat de magneziu Io"'A intranos), repaus absolut in camera intunecoasa.
Tratamentul chirurgical consta in descinderea casei pe oale Iransmealica. folosind tehnicile de mici'ochirurgie otica. Se va face controlul ferestrelor si se va acoperi comunicarea ou labirintul, prin fragmente de gelfoam, mucoasa bucala sau fragmente de na.
Iu cazurile in care sistemul osieular a fost dereglat se va incerca refacerea acestuia.
Lezarea labirintului in traumatismele craniene. In traumatismele craniene, labirintul poate prezenta leziuni, ea urmare a comotiei labirintice (traumatisme fara fractura) sau ea urmare a fracturilor stinrii temporalului.
1. C o m o | i a labirintica este o stare patologica, in care exista leziuni ale labirintului membranos, fara leziuni ale capsulei osoase a acestuia fracturii si care a surnit in urma unor zguduiri craniene puternice in urma fracturii oaselor craniului sau in urma unui harotraumatism.
Semnele imediate sini cele ale eomoliei cerebrale care. in cazurile gra, acopera simptomatologia labirintica.
Semnele ulterioare caracterizeaza forma cerebrolabirintiea a eomoliei cerebrale. Kle se manifesta prin semne cerebrale subiecti (anxietate, ce-falee, tulburari de memorie, hiperemo-tivitale. schimbari de caracter, astenie fizica si mintala, insomnie) si prin semne labirintice.
Tulburarile Vestibulare sint totdeauna prezente. Ele se manifesta sub forma unui rtij labirintic periferic important, sistematizat, cu ra.spuns armonios la probele stibulare si care dodeste bipovalenta labirintului lezat, in special la proba calorica.
Tulburarile eoldeare se manifesta prin instalarea unei hipoacuzii usoare sau de gravitate mijlocie. Audiometric. se constata o hipoacuzie de perceptie, care in unele cazuri se manifesta printr-o pierdere auditiva grava, ea o consecinta a hipertensiunii labirintice, alteori prin pierdere auditiva pe acute si prezenta recruitcmentului ca o consecinta a leziunii elementelor canalului cohlear.
Uneori exista componente psihogene importante care agraaza sau exagereaza hipoacuzia.
Etiologia este exclusiv mecanica, consecutiva unui traumatism cranian, eu sau fara fractura oaselor craniului si care prin zguduire pul cinica provoaca un soc lichidian in cavitatea osoasa inextensibila a capsulei labirintice.
Diagnosticul diferential se face cu tulburarile eohleosti-bulare consecuti unei comotii a trunchiului cerebral fara comotie labirintica. In aceste cazuri, semnele generale consecuti eomoliei cerebrale apar pe primul . Semnele stibulare arata un sindrom stibular central, cu senzatie rtiginoasa mai putin accentuata. insa cu dezechilibru mai puternic. Romberg-ul este negativ, nu exisla tendinta la cadere, nistag-musul spontan este rar, cind el exisla este rtical ; uneori exisla si nislagmus de pozitie.
Probele arata o hiperexciililale. cu exagerarea tulburarilor neurogetati si disocierea raspunsurilor intre proba calorica si cea rotatorie.
Semnele eohleare : acufencle sint frecnte, auzul insa esle pastrat sau putin diminuat.
Ca evolutie, tulburarile generale, datorita comotiei cerebrale, se mentin uneori mai multa vreme. Tulburarile stibulare centrale sint persistente, uneori se asociaza un nislagmus latent. Tulburarile stibulare periferice se amendeaza si compenseaza in cileva luni. Tulburarile eohleare (surditatea) consecuti hipertensiunii lichidelor labirintice cedeaza partial in cateva luni. Dupa 0 luni, leziunea devine sila, fara imbunatatiri sau agravari ulterioare.
Atitudinea terapeuliea consta din internarea de urgenta in formele acute, unde va fi tratata comotia cerebrala.
Tratamentul comotiei labirintice se suprapune partial tratamentului comotiei cerebrale, mecanismul patogenic fiind acelasi. Bolnavului. in repaus absolut, i se aplica o punga eu gheata pe cap si i se administreaza :

calmante (barbituriee. beladona) :

sedaliva ibromura. valeriana. novoeaina intranos) :

tranchilizante (elordelazin. meprobamat) ;

hipontensi labirintice (ser clorurat. ser bicarbonalat. solutie sulfat de magneziu, inhibitoare ale secretiei endolimfei. oderen, diamox ele.).
2. Fracturile s t i n c i i temporalului. Fiind vorba de obicei de un traumatism cranian grav. loul clinic va fi dominai de comotia. contuzia sau compresiunea cerebrala.
Cazurile foarte gra, de competenta neurochirurgului, sint vazute de specialistul otorinolaringolog la o perioada oarecare de limp dupa accident, pentru a preciza gravitalea leziunilor auriculare. Cazurile de gravitate mijlocie sau usoara necesita interntia imediata a specialistului otolog.
Simptomalologia olica nu este totdeauna proportionala eu gravitalea starii generale. Astfel exisla cazuri foarle gra, ea o consecinta a leziunilor cerebrale, oare au manifestari otice minime si inrs.
Simptomatologia otita este reprezentata de otoragie, licvo-ragie, surditate, tulburari rtiginoase, paralizii faciale si modificari ale formei si culorii timpanului.
In functie de forta, locul de aplicare, directia agentului vulneram si de zonele de minima rezistenta a stancii timpanului, linia sau liniile de fractura voi' interesa regiuni diferite ale urechii, determinind caracterul dominant al unora din aceste simptome fata de celelalte, astfel :
a) In fracturile timpanice longitudinale extralabirintice iradiate de la aripa temporalului, linia de fractura va interesa conductul auditiv extern, va determina ruperea timpanului si dezarticularea oscioarelor, insa va evita nucleul labirintic tre-cind inaintea lui.
Simptomele sint : oloragia este constanta, ca urinare a lezarii urechii mijlocii si a timpanului : lievoragie nu exista ; tulburarile labirintice slibulare si cohleare sint discrete, consecuti comotiei labirintice : hipoacuzia este mixta cu o componenta de transmitere consecutiva lezarii timpanului si a urechii mijlocii si cu o componenta de pereeplie consecutiva comotiei labirintice. Ea este de obicei partial rersibila : paralizia faciala nu exista. Traiectul facialului nu esle cuprins in linia de fractura.
Otoscopic. conductul este ingustat si plin de singe, datorita fracturii sale si a decolarii marginale a timpanului din cadrul sau. Rupturile timpanale sint de obicei situate pe pars tema, numai exceptional pot sa existe si perforatii la nilul membranei Sehrapnell.
b) in fracturile labirintice inchise (cu timpan integru, fracturi transrsale), conductul auditiv extern si timpanul sini neatinse : in schimb, nucleul labirintic este totdeauna interesat, uneori prin mici fisuri, uni- sau bilaterale, limitate la capsula labirintic/i. alteori prin fracturi iradiate de la occipital, care intereseaza labirintul partial sau in totalitate. Aceste fracturi sint consecuti fie unui traumatism direct al regiunii occipitale, fie unui soc rtical transmis prin coloana rtebrala, ca in caderile in picioare sau pe sezut.
Otoragia si licvoragia nu exista, timpanul nefiind perforai. Singele se va acumula in casa timpanului, determinind afectiunea cunoscuta sub denumirea de hemotimpan.
Tulburarile labirintice sint pe prim . ea o consecinta a lezarii directe a capsulei labirintice. In formele gra, labirintul fiind complet distrus, va exista areflexie stibuiara si surditate totala.
In stadiile recente ale unor forme mai usoare, cu fracturi capsulare circumscrise, simptomatologia labirintica este de mai mica intensitate, desi in stadiile tardi aceasta se accentueaza.

Nistagmusul apare uneori in stadiile initiale, apoi poate sa lipseasca. Fracturile din acest grup dau cel mai marc procent de paralizii faciale din toate tipurile de fractura a stincii timpanului (aproximativ 50A'o din cazuri).
In fracturile capsulare circumscrise, paralizia faciala nu a fost observata.
Otoscopic. conductul auditiv extern este curat. In fundul "sau se de timpanul cu luciul pastrat, colorat in albastru-inchis, consecutiv acumularii de singe din casa (hemotimpan).
c) in [raclurile timpanolabirintice axiale sau oblice, care reprezinta o combinatie a fracturilor longitudinale si transrsale, descrise anterior, linia de fractura intereseaza intregul aparat auditiv, indiferent daca linia de fractura iradiaza de la aripa temporalului si se termina la nilul conductului auditiv intern (fractura in axul celor doua conducte) sau iradiaza de la nilul occipitalului si se termina la nilul gaurii rupte posterioare sau a gaurii ovale.In aceste forme, otoragia este consecutiva leziunilor din urechea mijlocie si rupturii timpanale ; licvoragia apare rar. iar citul se produce este consecutiva rupturii durei matei- si a comunicarii cu spatiile subarahnoidiene ; tulburarile labirintice se manifesta prin surditate totala si tulburari rtiginoase puternice, care la examenul labirintului posterior se manifesta prin areflexie ; paralizia faciala precoce esle consecutiva lezarii canalului lui Falloppe. Uneori, ea este vizibila din prima clipa, alteori devine evidenta abia dupa disparitia tumefactiei faciale. Paralizia faciala tardiva apare consecutiv infectiei posttrau-matice .si edemului din canalul nervului.
Oloscopic. conductul esle ingustat, plin de singe. Dupa evacuarea singcltii din conduci, timpanul apare rupi, zdrentuit. Examenul radiologie al fracturilor stancii este deosebit de dificil, din cauza lipsei de deplasare a capelelor fracturate. in aceste conditii, linia de fractura apare vizibila pe cliseul radiologie numai in cazurile in care raza centrala trece exact prin linia de fractura. De aceea, pentru a putea obiectiva pe cliseu linia de-fractura, este necesara executarea mai multor clisee din unghiuri diferite, entual vor fi executate examene tomografice. Fracturile nucleului labirintic pot sa apara pe cliseul radiologie si dupa ani do zile de la data accidentului, deoarece fracturile de la acest nil nu se consolideaza niciodata, din cauza structurii eneondrale a capsulei labirintice.
In traumatismele craniene, in care craniul este prins intre-doua Torte de sens contrar, care incearca sa-l deformeze, bazai craniului se fractureaza mai usor decit calota, desi. datoritii pozitiei sale profunde, ca este ferita de traumatismele directe. Aceasta imprejurare este explicata de forma si constitutia neregulata a bazei si de orificiile si cavitatile pe caro le contine

elemente care ii reduc rezistenta. Astfel se explica de ce se produce fractura de baza fara ca sa existe fractura oaselor calotei.. Fracturile din acest grup sinl frecnt intilnite in comprimarile sau lovirile craniului de catre agenti vulneranti. fara asperitati sau ascutisuri, sau in caderile si izbirile craniului de-suprafete e.
Un alt mecanism de producere a fracturilor de baza estA realizai in cazurile in care elasticitatea oaselor calotei esle-depasita de forta agentului vulnerant. iar fractura de la acest; nil iradiaza spre zonele de minima' rezistenta a bazei. Ace>l mecanism de fractura este frecnt intalnit in loviturile sau caderile pe corpuri contondente cu muchii ascutite 'bordura de trotuar, scari ele), care vor produce in primul rind fractura calotei.
Dintre fracturile bazei craniului, cea mai frecnt intalnita este aceea a stancii temporalului, care dezmintindu-si numele est* o zona de minima rezistenta datorita numeroaselor cavitati si canale pe care le contine.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza intregului lou clinic prezentat de accidentat. Un singur semn, de exemplu, otoragia, nu este concludent pentru traumatismul labirintului.
Daca pe linga semnele unei comotii labirintice sau cerebrale exista oloragie si entual licvoragic. aceasta dodeste existenta unei fracturi de stinca deschise (fractura timpanica extralabirintica sau fracturi timpanolabirintioe). Daca otoragia lipseste, dar la semnele comotionale se adauga o surditate labirintica totala cu areflexie stibulaca. este vorba de o fractura labirintica transrsala cu timpan integru. Uneori, un cliseu radiologie bine centrat poate ajuta diagnosticul.

Evolutie si prognostic : in fracturile bazei craniului, mortalitatea din primele 48 de ore este ridicata (60SO0'11) din cauza leziunilor creierului si meningelui.
Dupa 48 de ore. prognosticul se mentine inca rezervat atat clin cauza leziunilor cerebrale, cit si din cauza infectarii posibile, cu toata antibioterapia profilactica.
Infectiile meningoencefalice precoce survin mai frecnt in fracturile deschise cu ruperea timpanului, mai ales in cazurile unde preexista o supuratie otica.
Infectiile meningoencefalice tardi pot sa se produca in toate formele de fracturi ale capsulei labirintice, datorita lipsei de consolidare a nucleului labirintic. Orice infectie otica aparuta uneori la mai multi ani dupa vindecarea bolnavului poate sa patrunda direct in endocraniu pe aceasta calc.
In afara de sechelele comotionale sau cele consecuti contuziei cerebrale, cele mai importante sechele ale traumatismelor labirintice sint : surditatea, acufenele, tulburarile labirintice si paralizia faciala.
Tratamentul general se va adresa leziunilor cerebrale. Medi-caiia specifica va actiona si asupra tulburarilor labirintice.
Se va insista asupra antibioterapiei. in special la cazurile cu timpan deschis sau cu otorei preexistente, dat fiind pericolul mare de infectie.
Din punct de dere otologic local se recomanda expectativa. Manevrarile in conductul auditiv extern sint noci, putind hicula infectia in cazurile de rupturi timpanale.