Caracteristic urechii este ca ea poate fi lezata, pe linga agentii vulneranti obisnuiti, si de sunete si riatiile de presiune atmosferica, atunci cind acestea depasesc limitele fiziologice ale organului cohleovestibular.
Agentii vulneranti de obicei isi extind actiunea asupra mai multor segmente anatomice ale urechii, Iezind uneori si organele invecinate, asa incit socotim ulii ca in cele ce urmeaza sa descriem leziunile pe care un anumit agent traumatic le poate provoca asupra urechii, de la cele mai usoare sau localizate pina la cele mai grave si extinse.
Sub acest aspect, urechea poate fi lezata prin :

A. Agentii vulneranti mecanici.

a) Obiecte intepatoare, taietoare ; corpuri contondente ; agenti vulneranti care actioneaza prin tractiune sau smulgere.

b) Proiectilele armelor de foc.

B. Schimbarile bruste ale presiunii atmosferice (barotrau-matismele).
C. Sunetele sau zgomotele puternice (traumatismul sonor acut).
D. Variatiile mari de temperatura in plus sau minus (combustiile si degeraturile).
E. Agentii vulnera/iti chimici.

Particularitatile clinice, terapeutice si examinarile speciale la traumatizatii auriculari
Agresiunea asupra aparatului auditiv se manifesta prin leziuni locale ale diferitelor segmente anatomice ale urechii si, in functie de gravitatea si natura agresiunii, prin reactii generale consecutive lezarii organului senzorial, leziunilor cerebrale concomitente si socului traumatic.
Leziunile locale se manifesta prin modificari anatomoclinioe si prin tulburari functionale.
a) Modificarile anatomoclinice se manifesta prin leziuni tegumentare, rupturi de timpan si fracturi. Acestea sint generatoare de durere, hemoragii si licvoree.
Otoragia poate sa survina in lezarea oricarei portiuni anatomice a urechii. In fracturile de stinca, ea se produce numai in cazurile in care timpanul este perforat.In fracturile cu timpan integru, acesta se opune exteriorizarii singelui.In consecinta, otoragia este un semn patognomonic al fracturilor de baza. numai in cazurile in care coexista cu celelalte semne ale fracturii de stinca temporala.
Licvoreea este un semn sigur de fractura de stinca temporala, respectiv de comunicare a endocraniului cu exteriorul, prin conductul auditiv extern.
b) Tulburarile functionale se manifesta sub forma de acufene, hipoacuzie si ameteala.
Aceste tulburari functionale pot sa apara la orice traumatizat auricular, ele sinl insa caracteristice leziunilor urechii mijlocii si in special leziunilor urechii interne.
Acufenele subiective reprezinta perceperea halucinatoare a unor sunete sau zgomote inexistente.
Senzatia de ameteala la un traumatizat auricular se manifesta printr-o senzatie de invirtire a obiectelor dinspre parlea lezata spre acea sanatoasa, printr-o senzatie de dezechilibru si de cadere la care se pol asocia tulburarile neurovegetalive manifestate prin greata, senzatie de soma, transpiratii, senzatii de oboseala intensa si tendinta la lipolimie.
Acufenele si omologul lor vestibular, senzatia vertiginoasa, sinl semne de iritare a aparatului cohleovestibular. Ele nu pot fi obiectite. Spre deosebire de acestea, hipoacuzia sau cofoza pentru labirintul anterior, ca si hiporeflectivitalea sau areflecti-vitatea vestibulara pentru labirintul posterior reprezinta semne de lezare a acestora. Prima poale fi obiectita prin probele audiologice subiective, reprezentate de acumetria fonica si instrumentala si de examenul audiometric. Hiporcflcctivitatea sau areflcctivitalea vestibulara poate fi obiectita prin probele vestibulare obiective.
Pentru precizarea diagnosticului, in afara de anamneza, inspectie, palpare, explorare cu stiletul, otoscopie, sint adesea necesare examene speciale, Acestea cuprind :
Explorarile functionale.
1. Acumetria si audiometria vor pune in evidenta in leziunile urechii externe, ale timpanului si ale urechii medii o hipoacuzie de transmisie fara distorsiuni sonore ; in leziunile urechii interne o hipoacuzie de perceptie cu frecvente distorsiuni sonore.
In majoritatea traumatismelor auriculare exista o hipoacuzie mixta, consecuti lezarii intregului aparat auditiv.
2. Probele vestibulare arata un sindrom labirintic periferic, cu formula armonioasa a probelor orientate spre secuza lenta a nistagmusului.
Uneori exista hiperrefleetivltaie, cel mai adesea insa exista hiporeflectivitate care poate sa mearga pina la areflectivitate.
Nislaginusul bate spre urechea sanatoasa, uneori poate sa lipseasca, alteori exista nistagmus de pozitie.
3. Examenul radiologie al fracturilor de slinca este deosebit de dificil, deoarece nu exista deplasarea capetelor fracturate, asa incit linia de fractura nu apare decit pe cliseele foarte bine centrate.
4. Examenul fundului de oehi poale pune in evidenta hemoragiile retiniene, turgescenta selor, salusul pozitiv sau staza papilara, semne de hipertensiune intracraniana. care vor orienta asupra gravitatii traumatismului si tacticii terapeutice.
5. Punetia lombara, datorita riscurilor ei, fi evitata, diagnosticul putindu-se sili pe baza celorlalte semne.
Leziunile cerebrale sint frecvente in traumatismele mecanice ale urechii, dupa cum leziunile urechii complica in peste 40% din traumatismele craniene. In ambele imprejurari este vorba de traumatisme craniene grave in care adesea leziunile urechii trec pe secundar, loul clinic fiind dominat de simptomatologia cerebrala.
Leziunile cerebrale sint provocate de eomotia. contuzia sau compresiunea caudala :
a) C o m o t i a cerebrala se produce consecutiv unei zguduiri puternice a creierului, frecventa in traumatismele otice, fara ca aceasta sa produca asupra creierului leziuni decelabile anatomice. Ea se caracterizeaza prin inhibitia brusca a functiei centrilor nervosi si se manifesta prin abolirea facultatilor intelectuale si scaderea celor motorii si senzoriale.
Clinic, eomotia cerebrala poate prezenta diferite grade, de la scurte eclipse cerebrale trecatoare pina la instalarea unui sindrom comotional grav care poate duce la moarte. In aceasta eventualitate, sindromul comotional se manifesta prin lipolimie. cu rezolutie musculara completa : tegumente palide in special la fata ; globii oculari imobili cu pupile miotice sau midriatice, adesea inegale, fara reflex de acomodare la lumina : respiratie de tip comatos (ampla, regulata, de frecventa moderata, intretaiata de respiratii profunde) : puls' bradicardic bine batut ; reflexe tendinoase pastrate ; sensibilitate termica si tactila diminuata sau abolita ; rsaturi, incontinenta de focale .si urina. in cazurile foarte grave.
In formele usoare, simptomele retrocedeaza treptat in cite ore sau zile, uneori spontan, alteori in urma unui tratament adect.
In formele grave, simptomatologia progreseaza, putindu-se complica cu noi semne, consecutive iritatiei meningiene sau hipertensiunii endocraniene, ducind la moarte prin sincopa cardiaca sau respiratoare.
In unele cazuri exista posibilitatea evolutiei in doi timpi. Dupa o prima faza de pierdere a cunostintei exista un interl liber, in care bolnavul isi redobindeste cunostinta, fiind aparent sanatos, ca in zilele urmatoare sa se instaleze fenomene de compresiune cerebrala, care duc la coma.
b) Contuzia cerebrala se caracterizeaza prin distrugerea unei parti a substantei cerebrale consecutiv patrunderii in masa cerebrala a unei eschile osoase din focarul de fractura sau a unui corp strain.
Clinic, accidentatul de obicei cu cunostinta pastrata prezinta semne de pareza sau paralizii ale nervilor cranieni (strabism, ptoza palpebrala, oftalmoplegie, paralizie faciala, surditate, tulburari de deglutitie) sau hemiplegii, care permit localizarea leziunii.
c) Compresiunea cerebrala se produce consecutiv hemoragiei meningiene sau cerebrale sau a edemului cerebral si se caracterizeaza prin semne de hipertensiune endo-craniana.
Fenomenele de compresiune cerebrala se instaleaza progresiv. agravind loul clinic al comotiei sau contuziei cerebrale.
Pe linga fenomenele de iritatie meningiana (redoarea cefei, Kernig, Babinski, rsaturi, hiperreilectivitate etc), compresiunea cerebrala se manifesta prin urmatoarele tulburari cerebrale:
tulburarile psihice la bolnavul constient se agraveaza progresiv si se manifesta prin tulburari de memorie si apatie insotite de cefalee care creste treptat in intensitate, apoi apare confuzia mintala cu dezorientare in timp si spatiu. insotita de agitatie si delir, acesteia urmindu-i o stare de somnolenta care duce la coma;
tulburarile de deglutitie si tulburarile sfincleriene au, la bolnavii constienti, o mare loare semiotica ;
tulburarile neurovegetative se manifesta prin bradicar-die si hipertensiune arteriala care. aparute la bolnavi cu tulburari psihice, orienteaza diagnosticul ;
tulburarile, respiratorii se manifesta prin tahipnee care creste progresiv in frecventa sau prin respiratie de lip Cheyne-Stokes cu prognostic grav ;
hipertermia este adesea asociata cu racirea extremitatilor ;
tulburarile oculare se manifesta prin mioza sau midriaza cu pupile adesea inegale, hemianopsie, cecitate, edem si staza

papilara ;

fenomenele convulsive au un caracter epilepliform. Tulburarile cerebrale descrise nu se prezinta de obicei izolat. Adesea exista o interferare sau suprapunere a lor. Ceea oe intereseaza pe un specialist otorinolaringolog este sa deosebeasca la un traumatizat cu leziuni ale organelor otorinolaringologice semnele de contuzie sau compresiune cerebrala, care impun interventia neurochirurgului, de semnele unei comotii cerebrale care poate fi tratata intr-un serviciu de otorinolaringologie.
Socul traumatic consecutiv durerii, hemoragiei sau infectiei poate. in miele cazuri, sa-si sumeze efectele cu tulburarile generale produse de lezarea organului senzorial si cu cele produse de leziunile encefalice. agravind prognosticul.

Principii terapeutice

1. Sedarea durerii. in functie de importanta leziunilor si de sensibilitatea individuala la accidentatii fara leziuni cerebrale li se vor administra antinevralgice, luminai, romergan, bromuri sau la nevoie opiacee (morfina, pantopon).
2. Hemostaza. In afara de lezarea marilor trunchiuri sculare, carotida, jugulara, care, daca sint zute la timp, necesita ligaturi de mare urgenta, celelalte hemoragii ale traumatizatilor auriculari se opresc fie spontan, fie in urma unor ligaturi sculare locale, mesajul conductului sau priutr-un pansament com-presiv ; la acestea se asocia tratamentul hemostatic general.
3. Tratamentul local. in leziunile pavilionului se aplica principiul economiei maxime. Nu vor fi excizatc decit tegumentele complet si sigur compromise, iar din cartilaj numai portiunile care nu pot fi acoperite.
Se vor incerca totdeauna suturi per primam si numai in imposibilitate (lipsuri tegumentare) vor fi executate suturi de apropiere si dirijare a epitelizarii.In plagile conductului cu timpan integru se mesa conductul pentru mentinerea permeabilitatii acestuia.
In toate celelalte traumatisme auriculare se aplica principiul noii me tangere. Singele si cheagurile din conduct nu vor fi extrase decit in caz de infectie, ele protejind urechea interna fata de infectiile exterioare ; nu se vor face spalaturi sau bai auriculare nici chiar cu antibiotice ; nu vor fi introduse mese in conduct, toate aceste proceduri putind vehicula infectia in profunzime, spre urechea medie sau interna.
4. Combaterea infectiei. in cursul unui traumatism auricular, infectia locala poate agra leziunea oricarui segment anatomic afectat, astfel :
la nivelul pavilionului, infectia plagilor poate provoca pericondrite, cu repercusiuni estetice grave ;
in arsurile pavilionului, infectia poate transforma o leziune intermediara in una profunda :
in traumatismele conductului, infectia poate provoca sau agra stenozarea acestuia ;
in traumatismele timpanului, infectia poate determina mari distrugeri de timpan cu perforatii permanente ;
in traumatismele casei, infectia prin distrugerea elementelor casei poate avea grave repercusiuni asupra auzului ;
in traumatismele labirintului, infectia poate duce la moartea elementelor senzoriale cu surditate ireversibila, iar prin comunicarea cu spatiile subarahnoidiene poate patrunde in eudoeraniu.
In consecinta. in toate traumatismele auriculare, antibiotera-pia profilactica este obligatorie.
Soroterapia antitetainoa fi aplicata numai in traumatismele cu plagi deschise.
5. Tratamentul leziunilor cerebrale. Comotia cerebrala. Traumatizatii otici cu comotie cerebrala (pierderea cunostintei in timpul accidentului) vor fi (inuli sub supraveghere atenta in rapus absolut, cel putin 10 zile. chiar si in cazurile in care bolnavii si-au redobindil cunostinta si sint aparent sanatosi (pericol de evolutie in doi timpi).
In acest interl vom supraveghea functiile intelectuale, termice, oculare, cardiorespiratoare si nervoase (deglutitic. sfine-tere, reflexe ele.) si se institui un tratament dezinfectant nazobueofaringian.
La primele semne de irilatie meningiana sau hipertensiune endoeraniana, bolnavii vor fi ecuati intr-un serviciu de neurochirurgie.
Tratamentul bolnavilor cu comotie cerebrala se face tinind seama de fondul fiziopatologic al acesteia, care este un edem interstitial al trunchiului cerebral.
In acest sens, pentru crearea unei hipertonii osmotice in sistemul scular, cu scopul 'de a reduce filtratul extracelular (edemul), se vor administra :

in injectii intravenoase :

Solutie sulfat de magneziu 1525A/A 1020 ml
Ser glucozat 33A/ 100150 ml
Ser clorurat hipertonic 1520A''A 6080 ml;

in clisma :

Solutie hipertonica de clorura de sodiu (47%) 5001 000 ml, picatura cu picatura.
In hemoragiile intra- si extraduralc. osmolerapia este contraindicata.
Sedarea se face cu luminai, romergan sau barbiturice. Nu se administra morfina, deoarece aceasta accentueaza obnubilarea.
Asigurarea ventilatiei pulmonare se face prin aspirarea secretiilor si singelui din caile respiratorii superioare (acumulare frecventa in traumatismele otorinolaringologice) si prin oxige-noterapie. In caz de insucces se recurge la traheotomie, aspi-rare si oxigenoterapie prin stoma Iraheala si la respiratie asistala dupa metodele descrise la modulul ..Insuficienta respiratorie acuta"'.
Analepticele vor fi administrate in functie de simptomatologie.
Se institui un sondaj ca! permanent si se vor administra clisme ecuatoare in caz de identic.
Antibioticele vor fi administrate de la inceput.
Aportul energetic necesar la bolnavii care nu pot fi alimentati pe caile naturale se face prin perfuzii cu ser glucozat vitaminizat si alcoolizat, cu adaos de insulina (in medie 0,5-l u. pentru fiecare gram de glucoza perfuzata) si prin perfuzarea de hidrolizatc de proteine.
Contuzia si compresiunea cerebrala vor fi tratate chirurgical inlr-un serviciu de neurochirurgie.
6. Socul traumatic fi combatut respeetind indicatiile date la traumatismele gitului.