Bolile aparatului urinar se manifesta clinic prin: modificarea aspectului si volumului urinar,
tulburari de mictiune, perturbari in hidratarea organismului (deshidratare, edeme), tulburari de crestere si simptome gastrointestinale.
1. Modificarile aspectului urinii
a. Hematuria. Hematuria macroscopica realizeaza colorarea in rosu deschis sau maro a urinii. Acest aspect poate fi realizat si de hemoglobinurie sau mioglobinurie, dar in aceste situatii lipsesc hematiile in sedimentul urinar. Modificari similare de culoare se inregistreaza in alkaptonurie, porfirie, ingestie de sfecla, coloranti. Hematuria poate aa origine glomerulara sau nonglomerulara. Originea glomerulara a hematuriei este sugerata de aspectul hematiilor (modificarea morfologiei), cilindrii hematiei, proteinurie. Cauza hematuriei urologice (tumori, hidronefroza, litiaza) poate fi precizata prin radiografie renala pe gol si ultrasonografie. Hipercalciuria reprezinta o cauza frecnta de hematurie.
Prezenta sangelui in portiunea initiala a jetului urinar sugereaza originea uretrala a sangerarii. Hematuria terminala asociata cu
durere suprapubiana sau tulburari de mictiune sugereaza o cauza cala si impune instigare prin cistoureteroscopie.
Hematuria izolata, daca are caracter persistent si se insoteste de proteinurie importanta sau de reducerea functiei renale, reprezinta indicatia de
biopsie renala pentru relevarea unor leziuni glomerulare. Episoadele recurente de hematurie macroscopica cu urini normale intre episoade sugereaza nefropatia IgA.
b. Urina tulbure. Aspectul tulbure al urinii sugereaza infectie urinara, in special daca se insoteste de disurie, polakiurie, dureri lombare, febra. Uneori prezenta sarurilor poate produce aspectul tulbure al urinii.
2. Volumul urinar anormalIn mod normal la nou-nascuti este prezenta
diureza din primele 24 ore de viata la 92% si in primele 48 de ore la 98%. Daca in primele 2 zile de viata nu s-a instalat diureza, se va suspecta agenezia renala bilaterala, displazia renala sera, uropatia malformativa.
a. Oligoanuria. Suprimarea completa a urinii se numeste anurie iar formarea unui volum de
urina insuficient pentru mentinerea homeostaziei poarta numele de oligurie. Are semnificatie de oligurie un volum < 500 ml/24h/l,73 m2 ceea ce corespunde la sugar la < 1 ml/h/kg greutate corporala. Oliguria apare in urmatoarele situatii: a) raspunsul unui rinichi
sanatos la o perfuzie renala inadecvata; b) boli ale parenchimului renal; c) obstructia
tractului urinar.
b. Poliuria. Se defineste printr-o diureza mai mare cu cel putin 50% ativ cu diureza normala. Este consecinta ingestiei excesi de apa, eliminarii insuficiente de hormon antidiuretic (ADH), diurezei osmotice sau rezistentei rinichiului la ADH. Un defect al capacitatii de concentrare se va suspecta in caz de iriilitate inexplicabila, stationare in greutate, febra, deshidratare sau hipernatremie. La copilul mai mare poliuria se poate manifesta prin enurezis nocturn. Cauze de poliurie:
insuficienta renala cronica in stadiul poliurie,
diabetul zaharat insulinodependent netratat sau incorect tratat,
diabetul insipid, polidipsia psihogena.
3. Tulburari de mictiune
a. Incontinenta si enurezisul. Controlul voluntar al sfincterului urinar in timpul zilei se instaleaza pana la varsta de 3 ani. La varsta de 5 ani aproximativ 15% din copii "pierd" urina in cursul noptii (enurezis nocturn) iar la varsta de 10 ani aproximativ 7%. Enurezisul este primar daca nu a existat niciodata controlul sfincterului cal si secundar cand pierderea controlului sfincterian survine dupa o perioada in care copilul nu a pierdut urina involuntar. Enurezisul nocturn primar este de regula benign. Enurezisul nocturn secundar survine in boli organice sau este consecinta unor perturbari psihologice.
Incontinenta diurna necesita o evaluare amanuntita a tractului urinar. Pierderea continua a catorva picaturi de urina in conditiile unor mictiuni normale sugereaza deschiderea ectopica a orificiului ureteral sub colul cal. Incontinenta in timpul rasului, care se asociaza de regula cu senzatia imperioasa de mictiune survine in special la fete si este cauzata de contractia inadecvata a detrusorului. La
sexul masculin pierderea catorva picaturi de urina dupa golirea completa a cii indica o tulburare de dinamica si se produce prin golirea incompleta a uretrei peniene sau "retentiei" unei cantitati de urina intre sfincterul uretral si colul cal.
Enurezisul nocturn primar este de cele mai multe ori functional si nu necesita instigatii de rutina. Enurezisul nocturn secundar si incontinenta diurna pot aa o cauza organica: anomalii ale tractului urinar (stenoza de uretra, valva de uretra posterioara, ureter ectopic), infectie de
tract urinar, insuficienta renala cronica,
diabet insipid, diabet zaharat insulinodependent, boli ale SNC.
b. Jet urinar subtire sau intrerupt. Aceasta modificare, daca se insoteste de glob cal, reprezinta un indiciu de obstructie subcala (valva de uretra posterioara).
c. Retentia de urina. Este consecinta incapacitatii cii de a elimina spontan continutul. Se insoteste de glob cal. Necesita consult urologic. Este produsa prin: a) mecanism obstructiv (valva uretrala, calcul inclavat in uretra) sau b) tulburari de inervatie (ca neurogena).
d. Polakiuria si disuria. Dupa varsta de 5 ani copilul prezinta aproximativ 4-8 mictiuni/zi. Mictiunile frecnte (polakiuria) se asociaza deseori cu senzatia imperioasa de mictiune. Polakiuria este consecinta: poliuriei, reducerii capacitatii cale, dar cel mai frecnt este intalnita in infectia de tract urinar.
Disuria (mictiuni dureroase) este produsa de
uretrita sau
cistita dar se intalneste si in vulvovaginite, balanita.
4. Anomalii de hidratare
a. Deshidratarea. Deshidratarea survine in boli
renale care se manifesta prin poliurie. Daca se pierde preponderent apa, poliuria se asociaza cu hipersodemie. in acest caz deshidratarea este preponderent intracelulara si se manifesta prin sete si febra. Daca pe cale renala se pierd si saruri, deshidratarea este preponderent extracelulara si se manifesta prin
hipotensiune arteriala, astenie, apetit pentru mancaruri sarate.
b. Edemele. Sunt consecinta cresterii lichidelor extracelulare. Initial sunt localizate palpebral. Uneori se pot generaliza. in sindromul nefritic acut si in insuficienta renala mecanismul edemului este reprezentat de incapacitatea rinichiului de a secreta saruri si apa. Edemul produs prin acest mecanism se insoteste de expansiunea volumului intravascular,
hipertensiune si congestie pulmonara. in
edemul nefrotic edemul este consecinta hipoproteinemiei. Ca urmare a scaderii presiunii coloidosmotice lichidele din timentul intravascular trec in interstitiu rezultand hipovolemie. Hipovolemia produce secundar retentie de sare si apa. Spre deosebire de edemele nefritice, edemele hipoproteice din sindromul nefrotic au caracter decliv.
5. Hipertensiunea arteriala
Hipertensiunea arteriala la copil este in procent de 80% de etiologie renala. in functie de mecanismul de producere exista doua tipuri de HTA renala:
a. HTA renovasculara. Este produsa prin secretie crescuta de renina secundar hipovascularizatiei renale. Se intalneste in stenoza de artera renala.
b. HTA prin leziuni parenchimatoase renale. Se produce fie prin secretia sporita de renina, fie ca urmare a deficitului unor substante depresoare. Acest tip de hipertensiune se inregistreaza in glomerulonefrita acuta si cronica, displazie renala, rinichi polichistic.
6. Tulburari de crestereIn insuficienta renala cronica si in unele tubulopatii cresterea staturala este intarziata. Exista numeroase mecanisme implicate in producerea tulburarilor de crestere: aport caloric insuficient, acidoza, osteodistrofie necontrolata, anemie, depletia cronica de sare si apa.
7. simptome qastrointestinaleIn insuficienta renala cronica simptomatologia este dominata de anorexie, greturi, varsaturi.
Durerile abdominale sau lombare sunt prezente in numeroase boli ale aparatului urinar. Durerile lombare insotite de
febra si disurie sunt sugesti pentru pielonefrita acuta. Durerile localizate abdominal sau lombar, cu caracter recurent, uneori colicati se intalnesc in rinichiul polichistic, hidronefroza. Colica renoureterala, cu iradiere spre organele genitale externe, este produsa de migrarea unui calcul sau cheag de sange prin ureter. in cistita durerile au localizare suprapubiana.
Icterul este un simptom rar in nefrologia infantila. Poate fi prezent in sindromul hemolitic uremie si in pielonefrita acuta cu bacteriemie la sugar.
Palparea unei
tumori abdominale cu contact lombar reprezinta primul simptom in unele boli ale aparatului urinar: hidronefroza, rinichi polichistic,
tumora Wilms,
tromboza de na renala.
