Date generale
Nefropatiile glomerulare sunt boli care afecteaza integritatea functionala si morfologica a glomerulului. Aceste boli se pot manifesta prin:
1) cresterea permeabilitatii capilarului glomerular cu trecerea din plasma spre urina a unor cantitati anormale de proteine plasmatice;
2) scaderea ratei de filtrare (oligurie, retentie azotata) fie prin reducerea suprafetei de filtrare, fie prin scaderea presiunii de filtrare, fie prin reducerea numarului de nefroni functionali;
3) reducerea excretiei de sodiu si apa, care determina cresterea volumului lichidelor extracelulare (edeme si/sau HTA);
4) migrarea unor elememte urate din sange prin peretele capilarului glomerular spre spatiul urinar al capsulei Bowman (hematurie, leucociturie).
Nefropatiile glomerulare se clasifica dupa criterii clinice, etiologice, morfopatologice si patogenetice.

Clasificare

A. Clasificarea dupa criterii clinice.

Diferitele semne si simptome realizeaza urmatoarele sindroame:

1) Glomerulonefrita, cu urmatoarele forme evolutive:

a) Glomerulonefrita acuta, sindrom caracterizat prin debutul acut marcat de hematurie macroscopica si proteinurie, modificari la care se poate asocia: edemul, HTA, oliguria si retentia azotata. Cel mai frecvent este de cauza infectioasa si are caracter reversibil.
b) Glomerulonefrita rapid progresiva poate fi considerata din punct de vedere clinic ca o varianta a glomerulonefritei acute. Se deosebeste insa prin severitate si potentialul evolutiei spre insuficienta renala terminala in decurs de saptamani sau luni;
c) Glomerulonefritele cronice reprezinta un grup heterogen de nefropatii glomerulare care nu au tendinta la autolimitare, au o evolutie persistenta sau progresiva. in decurs de ani sau decenii se dezvolta scleroza renala si insuficienta renala terminala ireversibila.
2) Sindromul nefrotic, caracterizat prin proteinurie de tip nefrotic asociata cu edeme, hipoalbumineraie si hiperlipemie. in functie de criteriul etiologic poate fi primitiv sau secundar.
3) Heraaturia si/sau proteinuria nonnefrotica izolata. Se prezinta sub forma unor simptome solitare, neinsotite de HTA sau alterarea functiei renale. Uneori pot reprezenta simptomatologia inaugurala sau unica modificare in boli primitiv renale: boala Berger, glomerulonefrita cu depozite IgM, glomerulonefrita membrano-proliferativa.

B. Clasificarea morfologica.

1. Aspectul normal al corpusculului renal.

Corpusculul renal este situat in corticala si este format din ghemul vascular (glomerul) si capsula Bowman. corpusculul renal este imaginat sub forma unei invaginatii a ghemului vascular in capsula Bowman (. 17). Capsula Bowman este formata dintr-o foita viscerala in interior si una parietala la exterior. La polul vascular al capsulei patrunde artera aferenta si iese cea eferenta. La polul urinar spatiul realizat de capsula Bowman comunica cu lumenul tubului contort proximal. Artera aferenta, care patrunde in capsula Bowman, se subdivide in 5-8 arteriole care se dispun elicoidal si se subimpart in capilare pe o tija de tesut conjunctiv numita mezangiu. Aceasta tija de sustinere este formata din: celule mezangiale si o substanta acelulara numita matrice (. 17). Peretele capilar este format dintr-o membrana bazala acoperita in interior de celule endoteliale iar la exterior de celule epiteliale care tapeteaza segmentul visceral al capsulei Bowman. Aceste celule epiteliale vin in contact cu membrana bazala prin niste prelungiri numite podocite. Epiteliul visceral se continua cu epiteliul parietal care la polul urinar devine epiteliu tubular.

Examenul la microscopul optic pune in evidenta la nivelul glomerulului 4 tipuri de celule: celule endoteliale, celule mezangiale, celule epiteliale viscerale si celule epiteliale parietale. La microscopul optic celulele epiteliale viscerale si parietale se pot usor diferentia de celelalte tipuri de celule. Celulele mezangiale nu pot fi deosebite de cele endoteliale, motiv pentru care pentru aceste celule se utilizeaza termenul de celule endocapilare. Glomerulul normal examinat la microscopul optic contine 60 A 20 nuclei (. 17).

2. Leziuni elementare:

a) Exudatia, leziune produsa prin extravazarea de leucocite in tesutul mezangial si in spatiul urinar.
b) Proliferarea este consecinta inmultirii numarului de celule. La microscopul optic hipercelularitatea se traduce printr-un numar de nuclei > 100. in functie de celulele in exces se disting:
(1) proliferare mezangiala, care se acompaniaza frecvent si cu proliferarea matriceala;
(2) proliferare endoteliala care produce ingustarea lumenului capilar si reducerea spatiului urinar;
(3) proliferare extracapilara, inmultirea celulelor epiteliale (parietale si/sau viscerale), care realizeaza fie aderente intre membrana parietala si cea viscerala a capsulei, fie semilune cu ingustarea pana la disparitia spatiului urinar.

c) Necroza fibrinoida cu trombozarea anselor.

d) Leziuni de membrana bazala de tip ingrosare sau clivare (dedublare), leziuni produse prin depozite imune.

e) Hialinizarea glomerulului.

f) Fibroza si scleroza, care sunt forme de proliferare conjunctiva.

3. Nomenclatura, in functie de repartitia leziunilor:

a) difuz;

b) focal, leziunile intereseaza anumiti glomeruli;

c) segmentar, leziunile intereseaza doar unele anse, restul glomerulului avand aspect normal.
4. Clasificarea histopatologica a leziunilor in functie de intensitatea si extinderea leziunilor:
a) Leziuni minime glomerulare: glomerulul are aspect normal sau este prezenta o moderata ingrosare a matricei mezangiale cu minima hipercelularitate.

b) Leziuni glomerulare focale.

(1) Glomerulonefrita proliferativa focala si segmentara.

(2) Scleroza glomerulara focala.

c) Leziuni glomerulare difuze:
(1) Glomerulonefrita membranoasa, in care peretele capilar este ingrosat difuz si omogen;
(2) Glomerulonefrita mezangioproliferativa (endocapilara), in care prolifereaza celulele mezangiale si endoteliale cu hipertrofia matricei mezangiale;
(3) Glomerulonefrita proliferativa epiteliala, proliferare epiteliala care realizeaza semilune;
(4) Glomerulonefrita membranoproliferativa, in care prolifereaza celulele mezangiale si se hiperplaziaza matricea. Matricea hiperplaziata se interpune intre celulele endoteliale si membrana bazala producand ingustarea lumenului si ingrosarea neregulata a peretelui capilar.

C. Clasificarea dupa criteriul patogenetic.

Subimparte nefropatiile glomerulare in boli glomerulare produse prin mecanism imun (marea majoritate) si boli glomerulare neimunologice (ex. sindromul Alport, sindromul nefrotic congenital).
Examenul imunohistoohimic pentru decelarea unor depozite imune de tipul imunoglobuline (Ig) sau complement (C) la nivelul glomerulului permite subimpartirea nefropatiilor glomerulare imunologice in :
a) boala glomerulara prin complexe imune, situatie In care depozitele de Ig si C sunt dispuse granular;
b) boala glomerulara prin anticorpi antimembrana bazala, in care depozitele imune au dispozitie lineara, de-a lungul membranei bazale.In functie de concentratia complementului, seric se descriu:
a) glomerulopatie hipocomplementara (GN poststreptococica, GN membranoproliferativa, GN din endocardita lenta);

b) glomerulopatie cu concentratie normala de complement.

D. Clasificarea dupa criteriul etiologic.
Subimparte bolile glomerulare in congenitale/ereditare, primitive si secundare.
Deoarece o anumita forma histologica de nefropatie glomerulara poate fi produsa de diferite cauze si se poate manifesta prin diferite sindroame clinice, ar fi necesara incadrarea unui caz dupa toate sau dupa cat mai multe din criteriile enuntate (clinic, morfopatologic, patogenetic, etiologic).

Patogeneza
Glomerulonefritele se produc majoritar prin mecanism imunologic. Evidentierea prin tehnici de imunofluorescenta si microscopie electronica a unor depozite imune (Ig si fractiuni ale complementului) la nivelul glomerulului (subendotelial, mezangial, subepitelial ) reprezinta argumente in favoarea patogenezei imune a bolii. Aceste depozite sunt complexe imune formate din antigen si anticorp. Complexele imune iau nastere fie extrarenal, fie la nivelul rinichiului. in prima situatie complexele imune se formeaza in circulatie (CIC) si sunt captate pasiv la nivel glomerular. in cea de-a doua situatie complexele imune se formeaza "in situ", la nivel renal.
Procesul imunologic este deseori declansat de infectie. Mecanismul imunologic comporta mai multe etape:
1) Initierea procesului de catre antigeni exogeni sau endogeni prin stimularea formarii de anticorpi. Acesti anticorpi prin combinarea cu antigenul vor forma complexe imune. Antigeni exogeni pot fi unele elemente din structura bacteriilor, virusurilor sau parazitilor. Functie de antigeni endogeni pot indeplini: a) structuri ale glomerulului (membrana bazala, celule epiteliale, endoteliale sau mezangiale) care si-au pierdut proprietatea de seif sau b) structuri extraglomerulare, cum ar fi imunoglobulinele care prin modificarile biochimice induse de infectie devin antigenice.
Deci, depozitele imune de la nivelul rinichiului pot lua nastere prin urmatoarele mecanisme:
a) Anticorpii se unesc cu antigenii circulanti dand nastere la complexe imune circulante. O parte dintre acestea se vor depune in glomeruli.
b) Antigenul se fixeaza, este "tat", initial in glomerul. in etapa urmatoare se produce combinarea antigenului cu anticorpul, dand nastere la complexe imune "in situ".
c) Datorita pierderii proprietatilor de seif a unor elemente din structura glomerulului se vor forma autoanticorpi. Piederea capacitatii de seif s-ar datora unor leziuni produse prin mecanism inflamator toxic. Anticorpii formati reactioneaza cu antigenii glomerulari dand nastere la complexe imune "in situ".
2) Medierea procesului imun cu dezvoltarea unor leziuni glomerulare se produce prin activarea complementului, activarea unor elemente urate ale sangelui si prin activarea coagularii.
Prin activarea complementului la locul unde sunt prezente complexele imune: a) se acumuleaza neutrofile, b) se produc leziuni celulare directe ca urmare a asamblarii pe suprafata celulei a complexului C^, si c) se modifica permeabilitatea capilara.
Acumularea unor celule (leucocite si trombocite) este facilitata de activarea complementului si de mediatori ai procesului inflamator (leucotriene). Leucocitele au efect citopat direct prin formarea de radicali de oxigen si activarea enzimelor lizozomale.
Activarea coagularii poate sa induca un proces de coagulare intravasculara localizata la nivel renal, cu aparitia unor depozite de fibrina. Aceste depozite de fibrina antreneaza proliferarea unor celule glomerulare.
3) Evolutia ulterioara a procesului lezional este posibila in 2 directii: a) autolimitare cu regresie sau b) perpetuare cu progresivitate, chiar in conditiile disparitiei factorului declansant.
Se presupune ca progresivitatea leziunilor glomerulare s-ar datora fie persistentei dereglarilor imunologice, fie unor modificari de hemodinamica locala cum ar fi HTA, hiperfiltratia adaptativa a glomerulilor mai putin afectati sau indemni.


GLOMERULONEFRITE SECUNDAREIn aceasta grupa sunt incluse glomeruionefritele (GM) a caror cauza este cunoscuta.
1. GN postinfectioase: GN poststreptococica, infectia cu virusul hepatitei B, endocardita bacteriana subacuta, nefrita de sunt, GN postpneumococica, lues congenital, malarie, AIDS etc.
2. GN din cadrul bolilor multisistemice: purpura Henoch-Schonlein, LES, sindromul hemolitic-uremic, diabetul zaharat, s. Goodpasture, amiloidoza etc.
3. GN secundara medicamentelor: penicilina, antiinflamatorii nesteroidice, saruri de aur etc.

A. GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

Este o nefropatie glomerulara de etiologie streptococica, produsa prin mecanism imun (boala a complexelor imune), caracterizata histologic prin leziuni de glomerulita difuza mezangioproliferativa si exudativa, care se poate manifesta clinic prin modificari urinare (proteinurie, hematurie) la care se pot asocia uneori edemele, HTA, retentie azotata, boala cu tendinta evolutiva la autolimitare.
Este cea mai frecventa GN. Boala poate sa apara la orice varsta dar este mai frecventa la scolar, in jurul varstei de 7 ani. Boala este rara sub 2 ani. Raportul pe sexe este de 2:1 in favoarea sexului masculin.
Etiologie
Factorul determinant este reprezentat de streptococul hemolitic grup A. Au potential nefritigen unele tulpini care difera in lunctie de localizarea infectiei si de zona geografica. in tarile cu clima temperata infectia este localizata la nivelul cailor respiratorii superioare sau urechii medii si este produsa frecvent de serotipul M12, mai rar de serotipurile M12>, 18 25. in tarile cu clima calda infectia este de regula cutanata si este mai frecvent produsa de serotipurile M14 sau M46, mai rar de serotipurile M55,57,60.In sprijinul etiologiei poststreptococice exista urmatoarele argumente: precedarea debutului clinic de o angina streptococica, incidenta crescuta a bolii in perioadele de epidemie de streptococ beta hemolitic, identificarea uneori a streptococului in secretia faringiana, titrul crescut al anticorpilor fata de antigeni streptococici.In general, riscul dezvoltarii GN acute dupa o infectie streptococica este de 1%. Daca infectia a fost produsa de o tulpina de streptococ nefritigen, riscul este de 10-l5%.
Patogenie
Nefropatia este produsa prim mecanism imunologic (boala a complexelor imune). Au fost emise doua ipoteze patogenetice. Conform uneia dintre acestea ar exista similitudini antigenice intre componentele din structura streptococului si unele structuri ale glomerulului renal. Anticorpii produsi fata de streptococul nefritigen vor reactiona cu antigeni glomerulari normali sau modificati. Dupa cea de-a doua ipoteza patogenetica se formeaza extrarenal complexe imune care sunt constituite din antigeni streptococici si anticorpi ai gazdei, complexe imune care vor fi captate si depozitate in glomerul, subepitelial, avand aspectul unor proeminente conice (humps) la microscopul electronic.
Nu se cunosc cu exactitate antigenii implicati in initierea procesului imunologic. Dupa unele opinii ar fi implicati antigeni din structura streptococului: proteina M, fragmente din membrana celulara, endostreptozin (antigen citoplasmatic de natura proteica), streptokinaza. Dupa alti autori procesul imunologic ar fi initiat de antigeni endogeni, cum ar fi imunoglobuline a caror structura este modificata de neuraminidaza streptococica. Prin alterarea structurii antigenice a unor Ig analoage, acestea vor declansa formarea de anticorpi anti IgG (autoanticorpi).

Anatomie patologica
Macroscopic rinichii sunt mariti in volum iar pe sectiune sunt vizibile puncte hemoragice subcapsular.
La microscopul optic se constata leziuni proliferative si exudative. Glomerulul are aspect de hipercelularitate prin inmultirea celulelor endoteliale si a celor mazangiale. in ansele capilare sunt prezente polinucleare. Unele anse capilare sunt inchise, altele sunt pline cu hematii.
Microscopul electronic pune in evidenta depozite conice de material dens (humps) localizate subepitelial, depozite care bombeaza in spatiul Bowman.
Prin tehnici imunohistochimice se pun in evidenta depozite imune formate din IgG, C3, properdina. Aceste depozite sunt dispuse granular, de-a lungul anselor peretelui capilar. Humps-urile relevate prin microscopia electronica au in structura aceste depozite imune.

Modificarile histologice regreseaza in 1-2 luni.

Fiziopatologie
Diferitele leziuni de la nivelul corpusculului renal produc scaderea filtratului glomerular cu urmatoarele consecinte:
a) Retentia hidrosalina produsa prin eliminarea mai redusa de apa si sodiu la nivel glomerular si printr-o resorbtie proportional mai mare la nivel tubular. Resorbtia tubulara este proportional mai mare in atie cu filtratul glomerular deoarece tubul este mai putin alterat in atie cu glomerulul. Retentia hidrosalina creste spatiul extracelular si se manifesta clinic prin edeme si supraincarcare volemica.
b) Epurarea incompleta a substantelor rezultate din caolismul azotat.
c) Hipertensiunea arteriala este consecinta supraincarcarii volemice si secretiei in exces de renina prin mecanism ischemic renal.

Tablou clinic
a) Debutul real este precedat de o infectie streptococica premonitorie care este evidenta la 50% din cazuri si care poate sa realizeze aspect de: angina, araigdalita, smuzita, otita, pneumonie sau piodermita.
b) Infectia streptococica este urmata de o perioada de latenta, asimptomatica.
c) Debutul propriu-zis al nefropatiei poate fi acut sau insidios si se produce dupa 7-21 zile fata de debutul infectiei streptococice. Perioada de latenta este mai scurta (aproximativ 10 zile) daca infectia streptococica a at localizare respiratorie si este mai lunga (> 3 saptamani) daca localizarea a fost cutanata. Daca infectia a precedat cu mai mult de 4 saptamani debutul nefropatiei, se vor formula dubii asupra etiologiei streptococice a glomerulonefritei. in situatiile in care simptomele nefropatiei apar in primele 4 zile de la debutul infectiei streptococice, este foarte probabil vorba de exacerbarea unei GN preexistente.
d) Perioada de stare se poate manifesta prin cele 4 sindroame clasice: retentia hidrosalina, sindromul urinar, sindromul cardiovascular, sindromul de retentie azotata. Dintre cele patru sindroame este constant prezent sindromul urinar. Exista forme mono, oligosimptomatice sau complete. La aproximativ 50% din cazuri sindromul urinar reprezinta unica forma de manifestare a bolii.
(1) Sindromul de retentie hidrosalina (hidropigen) se manifesta prin cresterea in greutate si edeme. Edemele au caracter renal: moi, albe, nu respecta gravitatea, variaza ca intensitate pe parcursul zilei si sunt mai accentuate matinal. Exista predilectia pentru regiunea periorbitala deoarece la acest nivel tesuturile sunt mai laxe.
(2) Sindromul urinar se manifesta prin oligurie, hematurie. Hematuria, modificarea cea mai caracteristica, este initial macroscopica, apoi microscopica. Poate sa persiste uneori sub forma de hematurie microscopica 12 luni. Densitatea urinara este normala sau crescuta. Proteinuria este de regula moderata. in sedimentul urinar se pun in evidenta cilindrii. Cilindrii hematiei sunt caracteristici pentru originea glomerulara a hematuriei.
(3) Sindromul cardiovascular, cand este prezent, se manifesta prin HTA si/sau semne de congestie circulatorie (hipervolemie). HTA este de regula moderata si are un caracter oscilant. Hipervolemia este prezenta in formele in care sindromul hidropigen este foarte exprimat. Se manifesta prin: hepatomegalie de staza, jugulare turgescente, reflux hepatojugular, uneori dispnee. Simptomatologia mimeaza insuficienta cardiaca. Spre deosebire de insuficienta cardiaca, in aceasta stare de congestie circulatorie este prezenta bradicardia.
(4) Retentia azotata: valori crescute ale ureii, creatininei si acidului uric.
(5) Alte semne: paloare, adinamie, anorexie, dureri abdominale. Paloarea este consecinta anemiei (prin hemodilutie) si comprimarii capilarelor tegumentare produsa de lichidul de edem interstitial.

Investigatii paraclinice

a. Investigatii care evidentiaza afectarea glomerulara.
(1) Ex. urina: D > 1020; proteinurie, hematurie, cilindri celulari si granulosi.
(2) Retentie azotata: valori crescute ale ureii, creatininei, acidului uric.

(3) Clearance creatininic scazut.

b. Investigatii care atesta etiologia streptococica.
(1) Culturile din secretia faringiana evidentiaza streptococul beta-hemolitic la 10-l5% dintre bolnavi. Procentul mic se explica prin decalajul intre infectia streptococica si debutul GN, interval de timp in care infectia streptococica s-a vindecat spontan sau prin tratament. O alta explicatie o reprezinta localizarea extrafaringiana a infectiei streptococice.
(2) Titrul antistreptolizinelor este crescut (> 250 U Todd). Titrul ASLO creste din saptamana a doua - a treia de la debutul infectiei streptococice si se mentine crescut timp de 2-6 luni. Titrul ASLO este crescut la 80%. Titrul ASLO normal se intalneste in special la cei la care GN este secundara unei infectii cutanate. La cazurile la care titrul ASLO este normal confirmarea infectiei streptococice este posibila prin determinarea anticorpilor antihialuronidaza, antistreptokinaza, anti DN-aza B.
c. Investigatii care atesta mecanismul imun al bolii. Fractiunea Cj a complementului este constant scazuta (< 70 mg%) si se normalizeaza dupa 6-8 saptamani de evolutie. La aproximativ 50% din cazuri C4 este normal iar properdina este scazuta, ceea ce sugereaza activarea caii alterne a complementului.

Complicatii

Complicatiile sunt consecintele unor modificari caracteristice bolii, dar de o intensitate deosebita.
a. Insuficienta cardiaca de tip insuficienta ventriculara stanga (consecinta HTA) sau globala (consecinta hipervolemiei).
b. Encefalopatia hipertensiva se manifesta clinic prin cefalee, amauroza, greturi, varsaturi, conlsii, coma. Este consecinta HTA brusc instalate si a edemului cerebral. Suferinta neurologica este produsa de ischemia cerebrala si edemul glial.
c. Insuficienta renala acuta este datorata scaderii filtrarii glomerulare si se manifesta prin: oligoanurie, retentie azotata, acidoza meolica, hiperpotasemie.
Diagnostic diferential
a) GN secundare din boli multisistemice (LES, purpura anafilactoida) se deosebesc de GN acuta poststreptococica prin prezenta manifestarilor sistemice caracteristice;
b) GN familiala (s. Alport) se asociaza cu hipoacuzie iar anamnestic exista cazuri similare in familie;
c) GN primitive (GN membranoproliferativa, GN rapid progresiva etc.) care debuteaza ca o GN acuta dar evolutia este prelungita, lipseste tendinta la autolimitare si nu poate fi dovedita etioloqia streptococica;
d) Acutizarea unei GN cronice in care este prezenta anemia severa, sindromul nefrotic, intarziere in cresterea staturo-ponderala iar dimensiunile rinichilor (apreciate ecografic) sunt reduse;
e) Heraaturia idiopatica benigna debuteaza la 1-2 zile dupa o infectie respiratorie, hematuria este macroscopica si dispare dupa rezolvarea infectiei, functia renala este buna;
f) Nefropatia Berger (nefropatia IgA) se manifesta prin episoade de hematurie macroscopica care survin dupa o infectie de cai respiratorii superioare. Daca infectia este streptococica, titrul ASLO este crescut. La o parte din cazuri, IgA serice sunt crescute. Titrul C3 este normal;
g) Nefropatii care evolueaza cu titrul C3 scazut: GN membranoproliterativa, nefrita lupica, nefrita de sunt, endocardita bacteriana subacuta. Diferentierea este posibila prin dinamica titrului C3 care in aceste boli se mentine scazut si dupa 6 saptamani de evolutie, in timp ce in GN acuta poststreptococica valoarea C, se normalizeaza dupa acest interval.

Evolutie
Terapia cu antibiotice a infectiei streptococice nu evita debutul nefropatiei dar atenueaza intensitatea simptomatologiei. Boala are o evolutie autolimitata, inregistrandu-se vindecarea la 95% din cazuri. La aproximativ 5% nefropatia evolueaza sub forma unei GN rapid progresiva.In conditiile evolutiei favorabile faza acuta dureaza 1-4 saptamani. Diureza se reia in 3-7 zile, hematuria macroscopica devine microscopica in 1-2 saptamani. in decurs de cateva zile dispar edemele. HTA si retentia azotata dureaza maximum 3-4 saptamani.
Vindecarea deplina se inregistreaza de regula in 1-3 luni. Totusi, chiar in conditiile unei evolutii ulterioare favorabile proteinuria poate persista pana la 6 luni iar hematuria microscopica este uneori prezenta 12-24 de luni.
Reaparitia unor semne de activitate indica nevindecarea bolii. Spre deosebire de reumatismul articular acut, GN acuta poststreptococica nu recidiveaza deoarece exista un numar mic de serotipuri nefritigene si deoarece infectia cu un serotip realizeaza protectia imunologica fata de reimbolnavirea cu serotipul respectiv.In cazul unui lou clinicoumoral necaracteristic sau daca evolutia este nefavorabila este necesara biopsia renala pentru diagnosticul diferential cu alte nefropatii glomerulare. Biopsia renala se indica din perioada de debut in urmatoarele situatii: l)in antecedentele heredocolaterale exista rude de gradul I cu glomerulonefrita; 2) nefropatie glomerulara in antecedentele personale; 3) debutul este marcat de anurie sau sindrom nefrotic; 4)C, este normal. Biopsia renala mai este indicata daca nu se obtine ameliorarea unor simptome: persistenta oliguriei > 3 saptamani; persistenta hematuriei macroscopice > 3 saptamani; persistentanivelului scazut al C, > 8 saptamani.

Tratament

1 - Tratament profilactic:

a) Tratamentul cu penicilina sau eritromicina al tuturor infectiilor streptococice si in special al epidemiilor de angina streptococica sau scarlatina desi nu previne aparitia glomerulonefritei atenueaza intensitatea bolii.
b) La contactii intrafamiliali se controleaza TA si se efectueaza ex. de urina, titrul C3, secretia faringiana. in scop epidemiologie cei cu streptococ beta hemolitic tip A vor fi tratati cu antibiotice pentru eradicarea tulpinilor nefritigene de streptococ.
2 - Tratament curativ.

a. Regim igienodietetic:

Repaus absolut la pat pe perioada acuta a bolii, cand sunt prezente edemele, HTA, hematuria macrosopica si/sau retentia azotata. Durata repausului absolut la pat este de 2-3 saptamani. Pe toata perioada in care persista proteinuria si hematuria macroscopica se recomanda evitarea eforturilor fizice excesive.
Astazi s-a renuntat la regimul dietetic clasic care era foarte restrictiv si carentat in proteine. in prezenta edemelor si/sau a HTA se reduce aportul hidric in functie de diureza si evolutia curbei ponderale. in acelasi timp se reduce aportul de sare la 1-2 g/zi. Se va evita aportul excesiv de proteine pentru a micsora efortul osmotic al rinichiului si pentru a nu amplifica retentia azotata. Practic, la cei fara retentie azotata, aportul de proteine va fi de 1-l,5 g/gk/zi, iar la cei cu retentie azotata de 0,5 g/kg/zi. Se va asigura un aport caloric adecvat pentru prevenirea hipercaolismului.
b. Tratament antiinfectios, cu penicilina G, i.m., 1.200.000 -l.600.000 U.I. /zi, timp de 10 zile. La cei alergici la Penicilina sau daca in secretia faringiana este prezent stafilococul aureu se utilizeaza Eritromicina 30-50 mg/kg/zi, per os, 10 zile.

c. Terapia edemelor si congestiei circulatorii.

Pentru combaterea edemelor se reduce aportul de lichide. Se administreaza un volum echivalent cu pierderile insensibile (400-600 ml/mJ/24 ore). Aportul de lichide se sileste si in functie de diureza si evolutia curbei ponderale.
Prezenta congestiei circulatorii necesita furosemid 2-4 mg/kg/zi. Daca congestia circulatorie este ampla si produce detresa cardiorespiratorie (tahicardie, dispnee) se practica emisie de sange sau dializa peritoneala cu solutii hipertone.
d. Tratamentul HTA
HTA moderata sau medie este favorabil influentata de restrictia hidrosalina si de repausul la pat. La nevoie se poate utiliza Hidralazina (Hipopresol) 0,15 mg/kg/doza, la 6 ore interval, initial i.m. apoi per os. Se continua administarea acestor doze inca 24-28 ore dupa normalizarea TA, apoi se scade progresiv doza si se sisteaza tratamentul in decurs de 3-6 zile.In situtiile in care HTA este severa (maxima > 180 mmHg si/sau minima > 150 mmHg) sau daca exista simptome de encefalopatie hipertensiva se impune terapie de urgenta cu: Diazoxid 5 mg/kg/doza, i.v. sau Rezerpina (Raunervil) 0,03-0,1 mg/kg/doza i.v. sau i.m. Doza se poate repeta la 4-6 ore functie de valoarea TA.
e. Tratamentul insuficientei renale.
Deoarece oligoanuria este tranzitorie, terapia initiala va viza mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic. in conditiile in care anuria persista se recurge la dializa ( modulul "Insuficienta renala acuta").
Urmarirea bolnavilor cu GN acuta poststreptococica.
1. in perioada de stare a bolii, la bolnal internat se va urmari zilnic greutatea, TA, diureza. in perioada oligoanurica se vor determina zilnic: ureea, creatinina, ionograma serica, examenul sumar de urina.
2. Dupa perioada acuta bolnal va fi dispensarizat timp de l an prin urmarirea initial la 4 saptamani apoi la 6-l2 saptamani a TA si ex. urina (proteine, sediment).

B. GLOMERULONEFRITA SECUNDARA INFECTIEI CU VIRUSUL HEPATITEI B
Este cea mai frecventa forma de GN secundara unei infectii virusale. Este o boala a complexelor imune. Infectia persistenta cu virusul hepatitei B reprezinta o sursa de antigeni circulati. Imunohistochimic se pun in evidenta la nivelul glomerulului antigenii HBs, HBc si HBe alaturi de depozite de IgG si 0,.
Substratul histopatologic cel mai frecvent este de GN membranoasa, mai rar de GN membranoprolif erati va.
Spre deosebire de adult, la care initial si pe prim sunt semnele si simptomele de hepatita, la copil modificarile initiale si cele mai evidente sunt de nefropatie. Nefropatia se manifesta fie sub forma de hematurie macroscopica sau microscopica, fie sub forma de sindrom nefrotic. in formele histologice de GN membranoasa, C-, seric este scazut. Boala hepatica este deseori asimptomatica, singura modificare fiind reprezentata de portajul de antigen HBs. Alteori sunt prezente hepatomegalia si/sau transaminaze crescute. Evolutia este prelungita dar in general favorabila.
Eficienta terapeutica a cortizonului este discuila.

C. GLOMERULONEFRITA DIN PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
purpura Henoch-Schonlein (purpura reumatoida) este o vasculita imuna sistemica a vaselor mici din tegumente, tractul gastrointestinal, articulatii si rinichi.
Diagnosticul de purpura Henoch-Schdnlein este exclusiv clinic si se bazeaza pe prezenta urmatoarelor manifestari:
a) eruptie cutanata sub forma de purpura, echimoze, placarde eritematoase cu localizare preponderenta si intensitate maxima la nivelul membrelor inferioare;
b) dureri abdominale, uneori melena;
c) manifestari articulare: artralgii, artrita fugace. Frecventa maxima a bolii se inregistreaza la categoria de varsta
5-l0 ani, in anotimpul rece. Urmatorii factori sunt uneori implicati in declansarea bolii: a) infectia: infectii de cai respiratorii superioare, angina streptococica, rujeola, rubeola, Shigella, Yersinia; b) alergii alimentare; c) medicamente; d)vaccinuri; e) intepatura de insecte.
Boala poate evolua in pusee succesive. Prognosticul este in functie de severitatea atingerii renale.
Nefropatia este variabila ca incidenta, dupa diferite statistici modificari renale inregistrandu-se la 20-80% dintre bolnavii cu purpura reumatoida. Nefropatia apare concomitent sau dupa disparitia manifestarilor clinice caracteristice bolii (cutanate, gastrointestinale, articulare). De cele mai multe ori glomerulonefrita se dezvolta in primele 3 luni de la debutul bolii, in functie de severitatea leziunilor renale boala se poate manifesta sub forma de: hematurie micro sau macroscopioa, sindrom nefrotic sau insuficienta renala acuta.
Examenul histologic evidentiaza aspect de GN proliferativa, cu leziuni asemanatoare celor din nefropatia Berger. Cel mai frecvent se constata proliferare mezangiala segmentara si focala. in formele grave aspectul histopatologic este de GN proliferativa epiteliala cu semilune. Metodele imunohistochimice releva depozite de IgA si C3 dispuse granular, la nivelul mezangiului, realizand aspectul ramurilor unui copac. Aceleasi depozite imune (TgA si Cs) sunt prezente si la nivelul vaselor din tegumente.
IgA serice sunt crescute la 50% dintre bolnavi.
Nefropatia din purpura Henoch-Schonlein este o glomerulonefrita prin complexe imune in care antigenul este reprezentat de IgA. Concentratia crescuta de IgA in ser, existenta in ser a crioglobulinelor care contin IgA si titrul crescut al complexelor imune circulante sugereaza provenienta extrarenala, circulatorie , a complexelor imune decelate la nivelul glomerulului.
Tratamentul se individualizeaza in functie de severitatea nefropatiei. Formele usoare sau medii, manifestate prin hematurie, se urmaresc si nu necesita masuri terapeutice speciale. in formele severe (sindrom nefrotic, HTA sau insuficienta renala) exista riscul evolutiei spre insuficienta renala terminala. in aceste forme este necesara biopsia renala. Pentru tratamentul acestor forme se utilizeaza cortizonul asociat cu citostatice, anticoagulante, antiagregante, plasmafereza.
Evolutia si prognosticul sunt in functie de severitatea leziunilor renale. Formele de boala manifestate prin hematurie se vindeca in 2-4 luni. Totusi 5-l0% dintre aceste forme au o evolutie prelungita si se cronicizeaza. Au prognostic rezervat formele de boala care se manifesta prin sindrom nefrotic, HTA, insuficienta renala la debut sau substrat histopatologic de semilune epiteliale. Aceste cazuri au evolutie cronica iar la 15-20% se dezvolta insuficienta renala terminala.

D. NEFRITA LUPICA

Lupusul eritematos sistemic este o boala cronica, mediata imunologic, in care sunt afectate multiple organe si sisteme. Boala debuteaza dupa varsta de 10 ani si este mai frecventa la sexul feminin (raport 6/1 in favoarea fetelor). Conform Asociatiei Reumatologilor Americani pentru diagnostic ar fi necesare 4 din urmatoarele 11 modificari clinico-umorale:

a) Rash eritematos nasolabial;

b) Rash eritematos discoidal, usor elevat;

c) Rash prin fotosensibilitate la razele solare;

d) Ulceratii nedureroase la nivelul mucoasei buconasofaringiene;

e) Artrita, cu afectare > 2 articulatii periferice;

f) Serozita (pleurita sau pericardita);
g) Nefropatie, manifestata prin proteinurie persistenta (> 0,5 g%) si/sau cilindri celulari;
h) Manifestari neurologice: conlsii, psihoza;I) Modificari hematologice: anemie hemolitica, leucopenie (