Obezitatea este o tulburare a stArii de nutritie cu incidentA si prelentA din ce in ce mai crescute in tArile cu Standard socio-economic ridicat. Spre exemplu, prelentA obezitAtii la copil este estimatA intre 7-43% in Canada, 25% in SUA, 7,3% In Anglia.

Studiile au demonstrat cA obezitatea in copilArie se reflectA in obezi-tatea adultului intr-o proportie de 10-30% din cazuri. Probabilitatea ca un copil obez sA devinA un adult obez este cu atAt mai micA cu cAt interlul de timp dintre debutul obezitAtii si vArsta adultA este mai mare, dar creste cu severitatea bolii, in cazul debutului la adolescentA si al preexistentei unui pattern familial de obezitate.

Definitie
Obezitatea se deflneste ca o acumulare in exces de tesut adipos. Supraponderalitatea reprezintA cresterea greutAtA corpului pe seama masei musculare si nu a acumulArii de grAsime in exces.
Din punct de vedere antropometric:
- un raport greutate/talie care depAseste percentila 95 pentru vArstA si sex deflneste un copil supraponderal;
- raportul greutatea actualA/greutatea corespunzAtoare taliei > 120% deflneste copilul obez;
- indicele masei corporate (Body Mass Index: BMI), deflnit ca raportul greutate (kg)/talie (m2), reprezintA cel mai uAl indicator pentru screening-ul obezitAtii in populatia adolescentA, deoarece el Sileste corelatia intre tesutul adipos subcutanat si cantitatea totalA de grAsime a corpului; normal: BMI < 30;
- grosimea pliului cutanat tricipital (triceps skin fold: TSF) peste percentila 85 pentru vArstA si sex reprezintA un alt criteriu de definire a obezitAtii copilului.

In rezumat:

- copilul supraponderal are raportul greutate/talie > percentila 95 si TSF = normal (pentru vArstA si sex);
- copilul obez are raportul greutate/talie > percentila 95 si TSF > percentila 85.

Etiologie

Obezitatea se datoreazA unei discrepante intre aportul caloric si cheltuielile de energie ale individului. Elementul etiologie predomi-nant il reprezintA aportul exogen excesiv si prelungit de hranA, pe fon-dul unei perturbAri a mecanismelor fiziologice de reglare a aportului alimentAr, conditionatA cel mai adesea de obieeiuri nutritionale defi-citare, de factori de mediu familial si psihologici inadeeti.
PredispozitiageneticA a fost doveditA in familiile de obezi. Copin care provin din familii in care unul sau ambii pArinti sunt obezi au o sus-ceptibilitate crescutA de a fi, la rAndul lor, obezi (40% daeA unul dintre pArinti este obez, 80% daeA ambii pArinti sunt obezi).

Patogenie

Obezitatea rezultA din cresterea numArului si mArimii adipocite-lor. Ele se multiplicA cAnd aportul caloric este crescut, in special in peri-oada gestationalA si in primul an de viatA. Stimulul pentru cresterea numArului de adipocite se mentine pAna la pubertate, dar cu o rata mai scAzutA, astfei cA la adolescentA scade mArimea adipocitelor, dar nu si numArul lor.
Apetitul obezilor este influentat de o rietate de factori: tulburAri psihice, leziuni hipotalamice, pituitare sau alte leziuni cerebrale, hiperinsulinism.
Persoana obezA rAspunde la un prAnz hidrocarbonat prin cresterea nivelului seric al insulinei si seAderea utilizArii aeizilor grasi liberi. Cu timpul, obezul devine rezistent la insulinA, ceea ce conduce la cresterea nivelului circulant al acesteia; insulinA scade lipoliza si favorizeazA lipogeneza.

Manifestdri clinice
Obezitatea poate deveni evidentA la orice vArstA; ea apare mai freevent in primul an de viatA, la 5-6 ani si la adolescentA. Distributia grAsimii este relativ omogenA pe tot corpul; faciesul este rotund, gAtul scurt; adipozitatea in regiunea mamarA la bAieti realizeazA pseudo-ginecomastia, abdomenul este destins, uneori cu striuri albe sau pur-purice; organele genitale la bAieti apar disproportionat mai mici, penisul flind ingropat in "sortul" de grAsime suprapubianA; pubertatea se poate instala mai precoce, ceea ce face ca cresterea in lungime a acestor copii sA fie incetinitA; dezvoltarea organelor genitale este normalA la fetite, menarha se poate instala mai precoce; genu lgum este un semn obisnuit. Copin obezi au probleme psihologice si de adaptare in colec-tivitate; din cauza aspectului lor, ei sunt de multe ori ridiculizati si exclusi de la unele activitAti, ceea ce declanseazA tulburAri emotionale.

Diagnostic pozitiv si eluare Istoric:

Elementele esentiale includ:

- istorieul familial (obezitatea pArintilor);

- anamneza alimentarA;

- factorii psihologici. Examenul fizic:

- curbele de crestere ponderalA si staturalA, in dinamicA;

- BMI, TSF;

- tensiunea arterialA.

Statura, dezvoltarea sexualA si inteligenta normale permit exeluderea bolilor genetice asociate cu obezitatea.
Studii de laborator. In obezitatea exogenA (prin raport alimentAr excesiv) nu sunt necesare teste de laborator. Unii autori recomandA totusi determinarea nivelului seric al colesterolului si trigliceridelor.

Academia AmericanA de Pediatrie si Asociatia MedicalA AmerlcanA recomandA folosirea BMI in screening-ul obezitAtii la adolescentA. Sunt definite douA categorii:
- adolescentii cu BMI > percentila 95 (pentru vArstA si sex) sau cu BMI > 30 sunt definiti ca obezi;
- adolescentii cu BMI cuprins intre percentila 85 si 95 sau cu BMI = 30 reprezintA categoria cu risc pentru obezitate.
Screening-ul copiilor obezi cuprinde 5 arii (zone) de risc:
- istoricul familial (exemplu: istoric familial pozitiv de boli cardios-culare);
- tensiunea arterialA crescutA;
- nivelul seric al colesterolului total > 5,2 mmol/L sau > 200 mg/dL;
- cresterea cu 2 U/an a BMI;
- silirea/identiflcarea unor factori emotionali, psihologici care sA determine surplusul ponderal.
DacA unul sau mai multe din cele 5 zone de risc sunt pozitive, pacicntul fi supus ulterior unei eluAri medicale complete, in scopul depistArii conditiei patologice primAre ( diagnosticul diferential).

Diagnostic diferential
In general, bolile ce se asociazA cu obezitatea se diferentiazA de obe-zitatea exogenA prin: statura micA, vArsta osoasA intArziatA, intArzierea aparitiei si dezvoltArii caracterelor sexuale secundare. Diagnosticul diferential prezentat in elul 1.17 insumeazA mai putin de 1% din toate cazurile de obezitate la copil.

Diagnosticul diferential al obezitAtii la copil

Cauze endocrine Sindroame genetice Alte sindroame

a Sindromul Cushing a Sindrom Turner a Sindrom Cohen

a Hipotiriodismul a Sindrom Klinefelter a Sindrom Carpatener

a Hiperinsulinemia a Sindrom Laurence-Moon-Biedl

a Deficitul in hormon de a Sindrom Alstrom-Hallgren

cre$tere

a Distunctia hipotalamicA

a Sindrom Prader-Willi

a Sindrom Stein-Leventhal

(orul polichistic)

a Pseudohipoparatiroidismul

de tip 1

Complicata

Sugarul si copilul obez au un risc moderat de a deveni adulti obezi.
Sindromul Pickwick este o complicatie rarA a obezitAtii exogene severe, caracterizat prin tulburAri cardiorespiratorii (hipoventilaAe alveo-larA, scAderea volumului pulmonar total si a volumului expirator de rezervA). ManifestArile sale includ: hipoxemie, cianozA, policitemie, Cardiomegalie, insuficientA cardiacA congestivA, somnolentA.

Complicatiile obezitAtii la copil

Cardiosculare Pulmonare Psihologice Altele
a HTA (hipertensi- a Sindrom Pickwick a Complexe de inferioritate a Hiperinsulinism
une arterialA) a Teste functionale a Sentimente de frustare a ColelitiazA
a Cresterea nivelu- pulmonare anor- a Izolare socialA a Boli osoase; necrozA
lui seric al coleste- male a Insatisfactie aseoticA a capului

rolului total a DificultAti scolare femural

a Cresterea nivelu- a Pseudotumori cere-

lui seric al trigli- brale

ceridelor

a Cresterea nivelu-

lui seric al LDL (low

density lipoproteins)

a Cresterea nivelului

seric al VLDL (verv

low density lipopro-

teins)

a ScAderea nivelului
seric al HDL (hiah

density lipoproteins)

Prevenire si tratament
Mentinerea unei greutAti corporate ideale este un deziderat, nu numai din considerente estetice, dar mai ales pentru prevenirea com-plicatiilor obezitAtii.
Prevenirea trebuie sA inceapA incA din perioada prenatalA, prin identificarea pArintilor cu risc familial crescut pentru obezitate. Este necesarA o supraveghere strictA a cresterii si obiceiurilor alimentAre incepAnd de la vArsta de sugar:
- monitorizarea cresterii in lungime si greutate indica pertur-bArile in exces ale curbei ponderale;
- se incuraja alimentatia naturalA in primele 6 luni de viatA;
- in diversificare, se vor evita alimentele hipercalorice cu loare nutritionalA redusA (cartofi, fAinoase);
- se evita supraalimentatia prin respectarea apetitului sugarului. La copilul mai mare si la adolescent principiile profilactice ale obezitAtii sunt reprezentate de:
- alimentatia rationalA, cu evitarea excesului de dulciuri concentrate, fAinoase, bAuturi rAcoritoare indulcite;
- asigurarea echilibrului psihologic (familie, scoalA);

- promorea activitAtii fizice.

Obiectivele tratamentului:

1. Modiflcarea comportamentului alimentAr:
- alimentele vor fi consumate la ore fixe, intr-un loc specific si unic (de preferat la masA si in bucAtArie), impreunA cu alti membri ai famAiei;
- durata mesei fi de circa 20 de minute;

- portia de hranA fi tAiatA in bucAti mici;

- copilul nu mAnca repede si nu primi portie suplimentarA;

- vor fi eliminate treptat gustArile dintre mese;

- vor fi interzise alte activitAti in timpul mesei (TV, radio, citit);
- se urmAri educarea autocontrolului copilului in ceea ce priveste alegerea hranei.
2. IndepArtarea dln dleta a alimentelor cu Contimit calorlc ridl-cat: restrictia caloricA se face pe seama hidrocarbonatelor si lipidelor.
3. Aport corespunzAtor de proteine necesar cresterii normale: indiferent de tipul regimului de slAbire ales, el trebuie sA asigure desfAsurarea normalA a proceselor de crestere si dezvoltare.
4. Aportul caloric trebuie sA fie de circa 110 cal/kg/zi pentru sugarul sub 6 luni si de aproximativ 90 cal/kg/zi pentru sugarul intre 6-l2 luni. La copilul prescolar si scolar (sub 12 ani) obez, aportul caloric recomandat este de 60 cal/kg/zi, socoAnd greutatea idealA pentru vArstA (percentila 50). La copilul peste 12 ani si la adolescent, aportul caloric fi de 850-900 cal/zi In perioada de slAbire (minimum 1 lunA), apoi necesarul nutritiv de bazA trebuie sA fie de 1100- 1300 cal/zi. Dieta trebuie suplimentatA cu Vitamine si minerale la fei ca si pentru copilul normal (In special aport de vitamina D).
Nu trebuie urmAritA si asteptatA o scAdere rapidA in greutate; in perioada de crestere, insAsi mentinerea greutAtii in timp ce copilul creste in inAltime este de cele mai multe ori un scop suficient. Implicarea familiei face acest program mult mai eficient.
5. Cresterea consumului de energie prin favorlzarea si Incura-jarea activitAtii flzice (mers, inot, tenis etc); aceasta trebuie conti-nuatA si dupA ce pacientul a scAzut in greutate prin restrictiile dietetice.
6. Suportul psihologic este un dement esential in tratamentul obezitAyi; el se adreseazA atAt bolnavului, cAt si familiei. Bolnavul trebuie sA inteleagA cA reusita unei eure de slAbire depinde in primul rAnd de el insusi, iar mentinerea greutAtii normale tine de capacitatea de autocontrol dezvoltatA prin programul dietetic, de exercitii flzice si educationale. Sedintele colective cu psihologul (in special pentru ado-lescenti) sunt utile in intArirea motitiei psihologice pentru slAbire.
Medicatia anorexigenA, tratamentele hormonale ca si procedurile chirurgicale (ligatura stomacului, by-pass gastric, suntul jejuno-ileal) sunt grete de riscuri si complicatii, de aeeea nu sunt recomandate in tratamentul obezitAtii copilului si adolescentului.