1. ISTORIC

Anamnestic se stabili:

a) Data debutului, in functie de care se poate preciza caracterul acut (maxim 3 saptamani de evolutie), subacut (3 saptamani - 3 luni) sau cronic (peste 3 luni). Discontinuitatea simptomatologiei, cu perioade de stare de sanatate intre pusee, este indiciu pentru caracterul recurent al bolii. Pe de alta parte debutul bolii imediat dupa nastere sugereaza o componenta genetica sau o malformatie congenitala de tract respirator;
b) Descrierea de catre parinti sau copil a simptomatologiei: febra, tuse, sputa producti, respiratie zgomotoasa, dispnee, cianoza, durere toracica;
c) Factori de mediu corelati cu debutul, reaparitia sau agrarea simptomelor: poluanti industriali, fumul de tigara, pneumoalergeni;
d) Ancheta epidemiologica. Cazuri similare de infectie respiratorie acuta in familie pledeaza pentru etiologia virusala. Existenta in familie de tusitori cronici sau bolnavi in evidenta pentru tbc impune efectuarea unor investigatii pentru etiologia bacilara specifica.
e) Boli pulmonare cronice la rude de gradul I impun diagnosticul diferential cu patologia cu componenta genetica: fibroza chistica, deficitul de alfa1antitripsina, fibroza interstitiala familiala, astmul bronsic.

2. EXAMENUL OBIECTIV

a. Inspectia:

a.l. Caracteristicile respiratiei:
Frecventa descreste cu rsta (el I). Se masura in somn sau in repaus, pe o perioada de cel putin l minut. Acest parametru ofera relatii despre complianta toracica si pulmonara. Frecventa crescuta (tahipnee, polipnee) se inregistreaza in boli ale tractului respirator cu scaderea compliantei toracice sau pulmonare (pneumonie, boli interstitiale pulmonare, rersat pleural).
Monitorizarea acestui parametru ofera relatii asupra evolutiei bolii. Tahipneea poate sa apara si in alte situatii: acidoza metabolica, febra, anemie, efort, anxietate. Scaderea anormala a frecventei miscarilor respiratorii (bradipnee) se inregistreaza la bolnavii cu alcaloza metabolica sau depresia SNC.

Frecventa respiratiilor (pe minut) in functie de rsta.

nou-nascut 40 A 5

1 an 30 A 6

2 ani 25 A 4

5 ani 22 A 2

10 ani 20 A 3

Amplitudinea normala a miscarilor respiratorii se numeste eupnee. Miscari respiratorii ample (hiperpnee) se obser in acidoza metabolica, iar reducerea in amplitudine a miscarilor respiratorii (hipopnee) se inregistreaza in alcaloza metabolica.
Modificari de ritm respirator:
pauzele respiratorii, cu durata < 10" sunt modificari comune la sugarul mic ( 15" sau pauza respiratorie < 15" dar asociata cu bradicardie si cianoza;
- respiratia Kussmaul, respiratii neregulate, rare si ample, cu prelungirea fazei expiratorii, modificare obserta la bolnavii cu ceto-acidoza diabetica;
- respiratia Cheyne-Stokes, cicluri de crestere si descrestere progresi a amplitudinii respiratiilor separate de perioade de apnee (in insuficienta cardiaca congesti, hipertensiunea intracraniana, traumatism cranian);
- respiratia Biot, cicluri respiratorii neregulate ca frecventa si amplitudine, intrerupte de pauze respiratorii cu durata riabila, semnifica leziuni cerebrale severe.

a.2. Semne de efort ventilator crescut:

Tirajul reprezinta retractia inspiratorie a partilor moi ale cutiei toracice (intercostal, subcostal, suprasternal, supraclavicular) si se produce ca urmare a cresterii presiunii negative intratoracice, generata de rezistenta crescuta la nivelul cailor respiratorii. Uneori tirajul este expirator, manifestandu-se prin bombarea spatiilor intercostale in aceasta faza a ciclului respirator, modificare care traduce amplificarea efortului de eliminare a aerului din plaman (obstructie bronsica difuza);
Contractia muschilor sternocleidomastoidieni, asociata cu tiraj amplu suprasternal si supraclavicular, traduce obstructia severa a cailor respiratorii. La sugar se manifesta prin miscarea de piston a capului (apropierea si departarea extremitatii cefalice de torace sincrona cu miscarile respiratorii), modificare mai usor de pus in evidenta cand copilul este tinut in brate;
Dilatarea in inspiratie a orificiilor nazale (batai ale aripioarelor nazale) se produce prin contractia muschilor dilatatori ai narinei si indica efortul respirator crescut sau scurtarea fazei inspiratorii.
a.3. Respiratia paradoxala se manifesta prin mobilizarea asimetrica a toracelui in raport cu abdomenul pe parcursul ciclului respirator. Clasic este descrisa in paralizia diafragmatica sau de muschi intercostali dar poate sa apara si la categoriile de copii cu cutie toracica foarte complianta (prematuri, nou-nascuti).
a.4. Asimetria miscarilor respiratorii se constata in boli unilaterale pulmonare, pleurale, toracice, sau diafragraatice.
a.5. Ortopnea este pozitia cu toracele ridicat pe care o adopta copilul cu edem pulmonar, criza de astm, laringita obstructi.
a.6. Degetele hipocratice se produc prin proliferarea tesuturilor moi de la nivelul suprafetei dorsale a falangelor terminale, ceea ce realiza o bombare a bazei patului unghial de la degetele mainilor si picioarelor. Aceste modificari pot fi: idiopatice, ereditare sau dobandite. Degete hipocratice se obser in hipoxemia cronica (cardiopatii congenitale cianogene, fibroza chistica), ciroza hepatica, boli inflamatorii intestinale.

b. Palparea
b.l. Palparea traheii se efectueaza cu extremitatea cefalica usor deflectata evitand rotatia sau inclinarea acesteia. Deplasarea traheii semnifica deplasarea mediastinului si se obser in atelectazie, pneumotorace, rersat pleural.
b.2. Murmurul cular, transmis asimetric, indica focar patologic unilateral. Este redus/abolit in colectiile pleurale (aer, lichid).

c. Auscultatia
Auscultatia are loare pentru localizarea leziunilor. Se practica cu membrana stetoscopului. Modificarile inregistrate vor fi corelate cu anatomia topografica bronhopulmonara si cu aspect radiologie. studiile electronice corelate cu auscultatia au demonstrat ca diferitele zgomote/sunete sunt generate de scurgerea turbulenta a gazelor prin caile aeriene.
Wheezingul este un sunet muzical, cu timbru inalt, continuu (durata 200 msec), emis in expiratie, perceptibil si de la distanta si produs datorita oscilatiilor de la nivelul cailor aeriene ingustate.
Crepitatiile (ralurile crepitante) sunt sunete discontinui (durata < 20 msec) care necesita pentru a se produce o interfata aer/lichid. Aceste modificari stetacustice se produc: l) fie prin pasajul aerului prin secretii; 2) fie prin echilibrarea brusca a presiunii gazelor; 3) fie prin tensiunea tisulara eliberata in timpul deschiderii sau inchiderii bruste a cailor aeriene.
Conform simpozionului de la Tokio (el nr.2) crepitatiile se subimpart in:
- crepitatii fine (raluri crepitante), perceptibile inInspiratie, au tonalitate inalta, amplitudine joasa si durata scurta. Aceste raluri se percep in boli pulmonare restrictive si in insuficienta cardiaca congesti (stadiul precoce);
- crepitatiile groase (raluri subcrepitante, raluri buloase),
perceptibile in expiratie si-n fazele incipiente ale inspiratiei, sunt de tonalitate joasa, au amplitudine mare si durata mai lunga decat a ralurilor crepitante. Aceste raluri se percep in boli cu obstructie extinsa la nivelul cailor aeriene.

Stridotrul este un zgomot aspru, perceptibil de obicei in inspiratie, uneori in ambii timpi ai ciclului respirator, se aude si de la distanta si este produs de oscilatiile cailor aeriene extratoracice ingustate.
Geamatul expirator este de tonalitate joasa, se produce prin inchiderea partiala a laringelui cu scopul de a realiza o presiune expiratorie crescuta, care mentine alveolele deschise.
Respiratia "sforaitoare" se produce datorita vibrarii tesutului de la nivelul orofaringelui si se percepe atat in inspiratie cat si in expiratie.
d. Percutia
La sugar si copilul mic la care peretele toracic este subtire percutia mediata se efectua "cu blandete" sau se pate utiliza percutia directa, nemediata. Percutia mediata se practica prin intermediul degetului III care se aplica pe cutia toracica, restul palmei mentinandu-se la distanta. Miscarile de percutie se vor efectua din articulatia pumnului si se aplica pe ultima falanga a degetului care vine in contact cu cutia toracica. Percutia permite localizarea unui infiltrat pulmonar sau rersat pleural.