Diagnosticul prenatal
-Se utilizeaza pentru a evidentia anomaliile cromozomiale sau biochimice:Incepe intotdeauna in medicina printr-un examen clinic (ancheta familiala)
ancheta familiala - pentru a urmari mecanismul de transmitere al bolii;
metoda biochimica - pre sau postnatal, atat la parinti cat si la copii, pentru a depista o anomalie meolica;
studii cariogenetice, atat la copii cat si la parinti

a) Metoda anchetei familiale
Consta in cercetarea amanuntita a ascendentilor cat mai indepartati posibil, a colateralilor si descendentilor, pornind de la individul de interes genetic - probantul. In mod practic, se intocmeste o fisa genetica complecta pentru fiecare membru al familiei studiate, in care nu se face doar o simpla inregistrare a datelor, ci trebuie sa se urmareasca in mod dinamic fiecare membru al familiei in dezltarea sa ontoge-netica. Se va mentiona varsta in momentul casatoriei, varsta la menarha mamei, varsta la prima si la urmatoarele sarcini, data nasterii, sexul si starea de sanatate a tuturor copiilor in viata. Semnificative sunt si varsta mamei la fiecare art, nascut mort si toate datele referitoare la decesul (in special cauza) celorlalti copii. Varsta avansata a mamei (peste 40 de ani) predispune la boli genetice si congenitale.
Este important sa se obtina date asupra perioadei de sarcina, atat pentru copilul sau copin afectati, cat si pentru ceilalti copii. Istoricul trebuie sa se refere la primul, la al doilea si la al treilea trimestru si sa includa toate medicamentele, iradierile, bolile, stresurile emotionale, traumatismele, tulburarile nutritionale, etc. suferite de gravida.
Datele asupra fratilor si surorilor fiecarui parental trebuie sa includa si starea lor de sanatate, precum si a copiilor lor.Trebuie sa se determine cu precizie daca parintii sunt inruditi din punct de vedere genetic.
Datele culese in urma anchetei familiale servesc la alcatuirea arborelui genealogic, care este o reprezentare grafica alcatuita din numeroase semne conventionale. Studiului pedigriului permite recunoasterea caracterului ereditar al anumitor trasaturi, modul de transmitere al caracterelor si sesizarea caracterelor ereditare morbide.
Acest din urma fapt nu este usor de realizat pentru ca in patologia omului intalnim manifestarea incompleta a trasaturilor ereditare, in sensul ca ea nu se va manifesta la toti membrii familiei purtatori ai genei morbide respective. Expresivitatea genei este foarte variabila mergand de la nesesizabila pana la adevarat manifesta. Se mai descriu cazuri in care incarcarea patologica se manifesta la unii indivizi prin anumite forme clinice iar la altii prin alte forme clinice (in boli ale aceluiasi organ, in tulburari ale elementelor care provin din aceeasi forma embrionara, sau din boli meolice). De exemplu, prin modificarea genei ce tine sub dependenta meolismul glucidic, in aceiasi familie putem intalni: diabet, obezitate, HTA, etc, considerate boli inrudite patogenetic si care impreuna realizeaza Sindromul X meolic cardio-vascular.
Greu de depistat sunt si purtatorii genelor recesive care se manifesta doar in forma homozigota sau a genelor dominante ce se exprima la varste inaintate (porfiria - intre 40-45 de ani). De asemenea, bolile ereditare pot fi confundate cu fenocopiile. Explorarile biochimicejirmeaza anchetei familiale.
Alaturi de mutatiile cromozomiale, care interesata segmente mari - incluzand sute de gene - ale cromozomilor, exista si mutatii genetice, care se exprima fie prin modificarea structurii proteinelor sintetizate fie prin absenta sintezei unei anumite proteine. In vederea diagnosticului se pot face determinari cantitative ale enzimei respective sau se pot aprecia consecintele pe meolic ale deficitului enzimatic respectiv. Mentionam faptul ca in functie de boala genetica investigata se utilizeaza:
-Determinari calitative sau cantitative ale aminoacizilor, proteinelor plas-matice, ale glucidelor, lipidelor si metalelor;

-Determinari ale activitatii enzimelor;

-Probe de incarcare;

-Explorari imunochimice si imunoserologice;

-Explorari izotopice.

Diagnosticul citogenetic
Examinarea unuifrotiu bucal permite aprecierea anomaliilor numerice ale cromozomilor sexuali. Pe frotiuri colorate cu erezii violet, orceina sau fuxina se observa prezenta unor particule dens colorate, sferice, triunghiulare sau semisferice, alipite pe suprafata interna a membranei nucleare. Aceste particule denumite cromatina X sau corpusculi Barr, deriva dintr-un cromozom X care se inactiveaza si se heterocromatinizeaza. intre numarul crospusculilor Barr si numarul de cromozomi X exista o corelatie exprimata de formula B-x-l, unde B este numarul de corpusculi Barr, iar X este numarul de cromozomi X.
d) Studiul cromozomilorIn celulele somatice umane exista 46 de cromozomi dispusi in 23 de perechi: 22 de perechi (notate cu numerele de la 1-22) alcatuiesc cromozomii autosomali iar o pereche (XX la femeie si XY la barbat) reprezinta cromozomi sexuali. Preparatele cito-genetice obtinute din limfocite sanguine, celule medulare sau fibroblasti cutanati, sunt analizate la microscop si fotografiate. Cromozomii fotografiati sunt ordonati pe baza anumitor caracteristici (lungime, pozitia centromerului, prezenta unor constructii secundare si a satelitilor) obtinandu-se cariotipul celulei.
Cu ajutorul unor tehnici mai recent introduse (coloratia cu quinacrina si examinare la lumina ultravioleta sau pretratare cu enzime proteolitice, colorare Giemsa si examinare la microscopul optic), pe bratele cromozomilor se obtine o succesiune de benzi clare si intunecate. Modelul de bandare este caracteristic pentru fiecare cromozom si permite nu numai identificarea exacta a cromozomilor ci si precizarea originii anomaliilor cromozomiale.
Obiectivele examinarilor cromozomiale sunt:
1. diagnosticul substratului cromozomial al unor sindroame malformative;
2. depistarea persoanelor normale din punct de vedere fenotipic, dar purtatoare ale unor anomalii cromozomiale echilibrate, in vederea riscului ca aceasta anomalie sa se exprime intr-o forma neechilibrata la descendenti, determinand aparitia unor sindroame malformative complexe.
Diagnosticul sindroamelor cromozomiale. Numarul sindroamelor malformative cauzate de prezenta unor anomalii cromozomiale a crescut considerabil, datorita introducerii unor tehnici mai rafinate de studiu a cromozomilor. Unele sunt determinate de prezenta unor cromozomi suplimentari (trisomie), omologii cromozomilor unei anumite perechi (de exemplu, trisomia 21, care cauzeaza sindromul Down); alteori, unul dintre cromozomi lipseste (monosomie) de exemplu monosomia 21. Mai frecvente sunt insa situatiile in care monosomiile sau trisomiile nu intereseaza un cromozom in intregime, ci bratele sale scurte (p) sau lungi (q) - fie in totalitate, fie o parte a lor. Astfel sindromul "Cri de chaf' este determinat de pierderea unui segment din bratul scurt al unui cromozom 5 (monosomie 5p); prezenta in trei exemplare a bratului scurt al acestui cromozom induce sindromul de trisomie 5p.
Uneori, anomaliile cromozomiale nu apar in toate celulele, alaturi de linia anormala coexistand si celule cu un cariotip normal, situatie numita mozaicism.

e) Studiul dermatoglifelorIn sens strict, dermatoglifele sunt reprezentate de totalitatea conuratiilor realizate de crestele dermice de pe suprafata lara a palmelor si telor. Prin extensie, in cadrul dermatoglifelor se studiaza si santurile de flexiune palmare si digitale. Pe suprafata palmei se gasesc doua pliuri de flexiuni transversale (unul proximal si unul distal) si un pliu de opozitie al policelui, care circumscrie eminenta tenara. Degetele prezenta cate un pliu de flexiune digitopalmar si -cu exceptia policelui- cate doua pliuri de flexiune digitale, corespunzand articulatiilor interfalangiene; policele are un singur pliu digital de flexiune.
Modelele dermatoglifice existente pe pulpa degetelor au fost clasificate in arcuri, anse si vartejuri, La baza degetelor II, III, IV, si V se gaseste cate un triradius (definit cu punctul de intalnire a 3 sisteme de creste) denumit a,b,c si d. Triradiusul axial este situat de obicei in pozitia t. Intre punctul t si triradiusurile a si b se delimiteaza unghiul atd al carui valoare normala este de 78-88 A.
In bolile cromozomiale apar modificari dermatoglifice aberante, care intereseaza numarul si traiectul liniilor de flexiune, frecventa modelelor digitale, pozitia triradiusurilor. Constanta cu care sunt inregistrate le confera o valoare diagnosticala deosebita.

Alte explorari pentru diagnosticul prenatal Includ toate metodele de diagnostic si screening capabile sa detecteze sau sa excluda defecte morfologice, functionale, cromozomiale sau moleculare. Se impart in:
-invazive: amniocenteza, biopsia de vilozitate coriala si fetoscopia; -neinvasive: ultrasonografia, radiografia,
Amniocenteza. Momentul farabil pentru punctia de lichid amniotic este in saptamana a 16-a. Punctia se face transabdominal. Manopera nu prezinta risc nici pentru mama nici pentru fat, se poate realiza sub control ecografic.
Lichidul amniotic si diagnosticul genetic. Lichidul amniotic obtinut prin amniocenteza posibilitatea executarii de dozaje biochimice. Cea mai importanta dozare este a fetoproteina (care in cantitate mare) este utila pentru depistarea anomaliilor de inchidere a tubului neural. Nu este putin lucru sa poti opri nasterea unui copil cu mielocel, hidrocefalie sau anencefalie. Cresterea nivelului 17 a hidroxiprogesteronului in lichidul amniotic reprezinta semnalul de alarma pentru deficienta 21-hidroxilazei, cu consecinte dramatice, conducand la sindrom adrenogenital. Tot mai frecvent se semnaleaza aparitia fibrozei chistice. Studiul lichidului amniotic ne ofera date, prin dozarea fosfatazei alcaline si a y glutamil transpeptidazei, care avand un nivel crescut, pun si diagnosticul de fibroza chistica.

Boli depistate prin amniocenteza si examen cormozomial

Diagnosticul cromozomial este intotdeauna foarte precis. Cauzele erorilor se datoreaza, fie contaminarii cu tesut matern, fie existentei unui mozaicism. Mai mult de 70 de boli genetice meolice pot fi diagnosticate in urma studiului lichidului amniotic. Daca apar la un cuplu, riscul de a reaparea in acelasi cuplu este foarte mare, de 25%. Tehnicile bazate pe amniocenteza au intrat in rutina si au schimbat foarte mult conceptiile privind sfatul genetic.
Din 1983 s-a introdus o noua tehnica de diagnostic prenatal si anume, biopsia de vilozitate trofoblastica sau biopsie coriala Indicatiile sunt asemanatoare cu cele ale punctiei de lichid amniotic, in afara de dozarea fetoproteinei. Metoda prezinta un avantaj fata de precedenta pentru ca se poate realiza mai precoce, intre a 9-a si a 1l-a saptamana a sarcinii. Datorita diviziunilor abundente ale varfului vilozitatii se poate efectua analiza cromozomiala dupa 24-72 de ore de incubatie. Raspunsul se poate da clinicianului in cateva zile si inaintea celei de-a 12-a saptamani a sarcinii. Biopsia de vilozitate coriala tinde sa inlocuiasca progresiv punctia de lichid amniotic.
Fetoscopia, dupa cum arata si numele este examenul direct al fatului printr-un dispozitiv optic. Prin aceasta metoda se poate vizualiza placenta cu vasele mari si cordonul ombilical. Se poate, de asemenea, preleva sange fetal permitand punerea unui diagnostic precis intr-o serie de boli ca: talasemia, sicklemia, hemofilia (mai ales in acest din urma caz, diagnosticul permite evitarea artului unui baiat indemn), deficite imunitare ca si grupele sangvine pentru silirea paternitatii. Numarul de arturi dupa fetoscopie este inca de 5% adica mult mai mare decat fata de amniocenteza. Viitorul fetoscopiei se pare ca va fi terapia fetala si pentru cercetarea stiintifica a materialului uman. In perspectiva, se va putea face rapid cariotipul la feti si se va putea pune diagnosticul unor boli care necesita dozarea anumitor enzime in sange, cum ar fi, de pilda, fosfocreatinkinaza pentru boala Duchenne.
Examenul ultrasonogrqfic, specific pentru diagnostic, prin studierea fetilor intr-un mod foarte precis, realizeaza adevarate "sectiuni" anatomice, ceea ce permite inregistrarea unui numar foarte mare de malformatii.
La metoda radiografica se renunta datorita riscului de iradiere, care desi minim, nu trebuie ignorat. ( si O. Fodor l. IIp. 107)

Evaluarea riscului genetic

Risc genetic mare: - Varsta mamei mai mare de 40 de ani;

-dupa nasterea unui copil anormal si depistarea la unul din parinti a unei anomalii

cromozomiale echilibrate;

-dupa nasterea unui copil cu o displazie moleculara conditionata de o mutatie rece-

siva autosomala sau legata de cromozomul X.

Risc genetic mediu:
-dupa nasterea unui copil cu o malformatie deschisa de tub neural;
-mama are mai mult de 33 de ani.

Risc genetic mic:

-dupa mai multe arturi spontane;

-iradierea accidentala a embrionului sau fatului.

" Odata cu silirea hartii genetice individuale, va fi posibil ca la nastere sa avem un buletin individual care sa releve ce boli ereditare exista la nou nascut si ce boli genetice pot sa apara pe parcursul vietii. In acelasi timp, prin ingineria genetica se va ajunge la posibilitatea ca bolile genetice sa fie prevenite si tratate." in curand, deci, m poseda Dosarul medical electronic ca cea mai recenta aplicatie a computerelor in domeniul sistemului de sanatate (util mai ales in calatoriile indepartate).