Aici se includ mai multe probleme psihologice sau comportamentale care afecteaza in mod semnificativ si advers starea de sanatate sau care cresc in mod accentuat riscul persoanei.In 1978, Academia Nationala de Stiinte din SUA definea medicina comportamentala astfel: "Domeniu interdisciplinar preocupat de dezvoltarea si integrarea stiintei bio-medicale si comportamentale si a tehnicilor relevante pentru sanatate si boala, ca si aplicarea acestei stiinte si a acestor tehnici pentru prevenire, diagnostic si reabilitare".
Medicina psihosomatica constituie in prezent o parte din domeniul larg al medicinei comportamentale.
Medicina psihosomatica pune accentul pe unitatea dintre minte si corp si pe interactiunea dintre ele (aceasta este baza medicinei holistice si alternative). Conngerea generala este aceea ca exista factori psihologici care contribuie la dezvoltarea anumitor boli. Fie ca acestia sunt implicati in initierea, progresul sau agravarea sau chiar exacerbarea bolii, fie in predispozitia sau reactia la boala, dezbaterea ramane deschisa de la o suferinta la alta.In medicina, in urma cu mai mult de 150 de ani, autoritati din domeniul psihiatriei si al medicinei generale au agreat ideea comuna ca in anumite afectiuni actitatile emotionale si somatice se suprapun.
Aceste tulburari au fost denumite psihosomatice de catre Johanson Christian Ileinroth, in 1818, cand a folosit termenul cu prire la insomnie. Conceptul a fost mai apoi popularizat de catre Maximilian Iacobi, un psihiatru de origine germana.

Doctorul Franz Alexandcr de la Institutul de Cercetari Psihiatrice si Psihosomatice din Los Angeles facea urmatoarele observatii: "Spiritul reactioneaza prin corp. Acesta este faptul cel mai important pe care noi il cunoastem in legatura cu dezvoltarea etii umane, a bolii si a sanatatii. Toate emotiile noastre, Iara exceptie, sunt insotite de modificari fiziologice. Teama se traduce prin palpitatii, furia printr-o accelerare cardiaca, prin cresterea tensiunii arteriale si prin modificarea meolismului".
Astfel, este agreata ideea ca o serie de factori de stres au un rol cauzator in dezvoltarea multora dintre bolile somatice, specificul factorilor de stres, factorii psihofiziologici fundamentali, vulnerabilitatea generica sau organica a pacientilor, natura conflictelor emotionale si modalitatea in care aceste conflicte interactioneaza in producerea bolilor reprezentand date supuse unor cercetari controversate.
Factori generali de stres, cum ar fi evenimente de ata stresante sau situatii, interne sau externe, acute sau cronice, provoaca probleme la care organismul nu poale raspunde in mod adecvat. Thomas Holmes si Richard Rahe au construit o scala de masurare a gradului de schimbare pe care-l genereaza in ata indidului diferite evenimente importante. Studii recente au demonstrat ca cei care fac fata optimist stresului sunt putin predispusi la suferinte psihosomatice si chiar daca dezvolta anumite afectiuni, se recupereaza foarte usor.
Stresul psihic specific este legat de o personalitate specifica sau un conflict inconstient specific ce cauzeaza un dezechilibru homeostatie ce contribuie la dezvoltarea unei tulburari psihosomatice. Cercetarile au demonstrat, de pilda, ca exista tipuri specifice de personalitate care au legatura cu tulburarile coronariene (personalitate greu de controlat, agresiva, care experimenteaza ocluzia miocardului). Asa-numita personalitate de tip A este cea mai predispusa la tulburarile coronariene. Meyer Friedman si Ray Rosenman au definit pentru prima data personalitatile de tip A si B.
Franz Alexander a formulat ipoteza existentei unor conflicte specifice inconstiente care sunt asociate cu tulburari specifice psihosomatice. Exemplu: conflictul inconstient al dependentei predispune unele persoane la ulcer peptic.
Teoriile multifactoriale ale Iui Alexander au fost ulterior confirmate de catre Arthur Mirsky si Herbert Weiner, care au admis existenta unei legaturi intre tipul de personalitate si conflictul inconstient care poate cauza tulburari psihosomatice.

Ipoteze prind corelatia dintre unii factori psihologici si tulburari psihofiziologice (exemple)
Boala Cauze psihogene, criterii de personalitate, modali-
tati de coping
Ulcerul peptic Resimte o insatisfactie legata de nevoile de dependen-
ta; are resentimente; furie reprimata; autosuficienta care este compensata cu dorintele de dependenta; dorinta regresiva puternica de a fi hranit si satul; sentimente revendicative reprimate in inconstient.
Colita A fost intimidat in copilarie prin dependenta si con-
formism; sentimente conflictuale intre dorinta de a-si exprima resentimentele si aceea de a se face placut; furie ecranata de teama de represalii; fricos, melancolic, depresiv sau pasiv; bland; griji pentru camuflarea ostilitatii prin gesturi simbolice de darnicie.
Hipertensiunea esentiala A fost fortat in copilarie sa-si reprime resentimentele; ura inhibata; este stapanit de novatie si sentimente de ostilitate gata sa rabufneasca; aparent o personalitate matura controlata; munceste din greu, este constiincios; este prudent si incordat; nevoie de a-si controla si dirija furia spre canale de exprimare accepile; dorinte de a avea aprobarea autoritatii.
Migrena Nu este capabil de ambitii, autoexigente; sentimenteIntense de indie fata de reusitele materiale sau intelectuale ale celorlalti; personalitate perfectionista, scrupuloasa; neatingerea ambitiilor perfectioniste conduce la sentimente de novatie si autopedepsire.
Astmul bronsic Sentimente legate de anxietatea de separatie; a pri-
mit afectiune materna inconsistenta; se teme si se innovateste pentru impulsuri ostile care ar putea fi exprimate fata de persoane dragi; este solicitant, bolnacios, gacios si dependent; simptome exprimate prin cereri de ajutor, protectie.
Neorodermatitele A avut parinti supraprotecti, dar putin disponibili
afectiv; este dornic de afectiune; conflictul se afla intre ostilitate si dependenta; culpabilizare la esecuri; imagine-de-sine negativa; hipersenzititate; temeri depresive.

Cercetarile au demonstrat ca stresul cronic nonspecinc asociat cu variabile ale anxietatii, combinate cu vulnerabilitatea organica genetica sau cu debilitatea, predispune anumite persoane la tulburari psihosomatice.

Concepte moderne ale medicinei psihosomatice

Groddeck (1910)

Ferenczi (1910)
Sunt determinate prin factori de ordin psihologic si factori fiziologici. Factori psihologici
Freud (1900) Implicatiile somatice apar in conversia de tip isteric care
este psihogena la origine, de exemplu prin paralizia unei extremitati. Conversia isterica are deseori o cauza primara si aceasta inseamna ca reprezinta exprimarea sub-stitutiva a unui conilict inconstient. Aceasta implica inervarea unor organe prin control voluntar al sistemului ncuromuscular sau senzoriomotor. Energia psihica inhibata la nivel constient este descarcata prin canale psihologice.
Bolile organice edente, cum ar fi febra si hemoragia, au fost legate de o explicatie psihica primara; astfel au fost interpretate ca simptome de conversie care reprezinta expresia unor fantezii inconstiente. Conceptul de conversie isterica se refera la organele inervate de sistemul nervos autonom; de exemplu, san-gerarea din colitele ulcerative poate fi descrisa ca reprezentand o fantezie psihica specifica. Boli precum colita sunt cunoscute astazi ca si boli psihosomatice care apar numai in organele inervate de sistemul nervos autonom. Interpretarea lui Ferenczi asupra simptomelor psihosomatice ca fiind reactii de conversie a reprezentat prima aplicare a acestui concept la boli cum ar fi colita. Ulcerul peptic are o semnificatie psihologica specifica. Este o extindere a conceptului freudian despre conversie legata de un organ inervat de sistemul nervos autonom. Similar conceptului lui Ferenczi. Demonstreaza concomitente fiziologice legate de unele emotii si importanta rolului sistemului nervos autonom in producerea acestor reactii, determinand lupta sau fuga; lupta (adrenergic simpatic) sau mobilizarea si fuga (colinergic parasimpatic), inhibitia.

Dunbar (1936) Sugereaza un lou specific al personalitatii constiente
si modele de comportament asociate cu boli specifice psihosomatice. Similar tipului A coronarian descris de Friedman si Rosenman.
Factori fiziologici Alexander
Simptomele psihosomatice apar numai la nivelul organelor inervate de sistemul nervos autonom si nu au o explicatie psihica specifica (precum in conversia isterica), dar au ca rezultat final imediat sau prelungit stari fiziologice care constituie acompaniamentul psihologic al unor conflicte reprimate la nivel inconstient. Exista o serie de factori genetici predispozanti care in actiune cu factorii psihici implicati in energia psihica reprimata se descarca in fiziologic. Observatiile lui Alexander au fost sustinute de Wiener si Minsk (1957), prin studii asupra secretiei de pepsinogen.
Factori somatici Deutsch (1939) si Greenacre (1949)

Selye(1945)

Ruesch (1958)
Considera ca traumele suportate la nastere sau in timpul copilariei predispun adultul la suferinta psihosomatica. Demonstreaza ca sub influenta stresului evolueaza sin-droame de adaptare. Hormonii adrenalinei corticale sunt responsabili de reactiile fiziologice. Rogers studiaza (1979) rolul raspunsului imun.Intareste importanta interactiunii intre persoane. Este vorba despre comunicarea dintre pacient si mediul sau de ata. Tulburarea in comunicare se reflecta in boala psihosomatica ce reprezinta o forma regresiva de comunicare.
Factori culturali Horney(1939)

Mead(1947)

Pun accentul pe importanta culturii in dezvoltarea bolilor psihosomatice.
Autorii cred ca prima influenta se exercita asupra mamei, care la randul ei il afecteaza pe copil prin relatiile pe care le are cu acesta. De exemplu, alaptarea sau hranitul pot favoriza transmiterea anxietatii.

Factori psiho-fiziologici

Wolf(1943)

Mahl (1949)

Engel(1968) Lipowski (1970)
Coreleaza factorii de stres (constient) cu un raspuns uman protectiv folosind tesle obiective de laborator. Schimbarea fiziologica prelungita poate conduce la o schimbare structurala. Margotten (1951) recomanda corelata dintre conflictul inconstient si raspunsul fiziologic.
Cerceteaza importanta unui conllict specific in declansarea ulcerului. Considera importanta anxietatea cronica, care poate fi rezultatul unui conflict extern sau intern, constient sau inconstient. Mahl a fost inlluentat in cercetarile sale de experimentele pe animale, Gantt (1944), Masserman (1943), Brady (1958), Ader (1971). Au considerat ca un studiu integral al bolii psihosomatice era necesar.
Factori externi (ecologici, infecjiosi, culturali, de mediu), genetici, somatici, constitutionali, ca si istoria personala sunt importante si trebuie studiate prin mai multe canale de investigatie pentru a observa legatura in care sunt antrenati. Modelul biopsihosocial al bolii propus de Engel (DSM III, 1987), reducea holismul psihosomatic in nosologie, dar in DSM IV (1994) se reconsidera factorii psihologici.
Experimentele cu animale au demonstrat ca, sub influenta stresului, acestea pot dezvolta tulburari psihosomatice.
Factorii fiziologici care pot influenta starea de sanatate sunt legati de actiunea sistemului imunitar. Exemplu: monocitele interactioneaza cu neuropeptidele creierului, care servesc ca mesageri intre celulele scoartei cerebrale. Astfel, imunitatea influenteaza starea psihica si dispozitia. Herbert Benson postuleaza, in explicatia pe care o da efectului relaxarii prin terapie asupra tulburarilor somatice, cum ca relaxarea descreste actitatea cerebrala a catecolaminei adrenergice si aceste substante afecteaza sistemul limbic, cel care este important in determinarea unor tulburari psihosomatice si mentale.
Atat medicina psihosomatica, cat si medicina comportamentala trateaza interactiunea dintre psihic si somatic, iar tulburarile psihosomatice au fost, in mod traditional, tratate prin psihanaliza si psihoterapie.
In ultimele doua decenii a crescut interesul de a folosi modificarea comportamentala (teoria invatarii) pentru a trata astfel de tulburari. Printre tehnicile terapeutice care au ca scop modificarea comportamentala se regasesc terapia prin relaxare musculara, biofeedback-ul, hipnoza, controlul respiratiei, yoga, masajul. Scopul interventiilor psihoterapeutice este acela de a imbunatati ecuatia psihosomatica a persoanei.

DSM IV, criterii de diagnostic prind factorii psihologici care influenteaza starea de sanatate
Factori psihologici care pot creste riscul de boala sau afecteaza in diferite moduri starea de sanatate:
1. Factori care au influentat starea generala de sanatate si au fost considerati ca determinanti temporal sub aspect psihologic in dezvoltarea sau accentuarea unor aspecte de boala.
2. Factori care interfereaza cu tratamentul si influenteaza starea de sanatate.
3. Factori care se adauga ca factori de risc pentru sanatate.
4. Legatura dintre raspunsurile fiziologice si factori de stres care grabesc sau exacerbeaza simptomelc generale ale bolii.
Tulburare mentala care afecteaza sanatatea. Exemplu: tulburarea depresiva majora care intarzie ndecarea infarctului miocardic.
Simptome psihologice care afecteaza sanatatea: simptome depresive care intarzie refacerea postoperatorie, anxietatea care exacerbeaza astmul.
Trasaturi de personalitate sau stilul de coping care afecteaza starea de sanatate. De exemplu, negarea patologica a necesitatii interventiei chirurgicale la un bolnav de cancer; ostilitatea accentuata in comportament care conduce la boala cardiovasculara.
Comportamente neadaptate care afecteaza sanatatea: lipsa exercitiului, sexul nesanatos, gurmanderia.
Raspunsuri fiziologice legate de stres care afecteaza conditia generala de sanatate: stresul care contribuie la exacerbarea ulcerului, hipertensiunea, aritmia, durerile de cap intense.
Alti factori psihologici nespecifici care afecteaza sanatatea: interper-sonali, culturali sau religiosi.
Afectiunile somatice, cum ar fi acneea, reactiile alergice, angina pectorala, aritmia, crizele de astm, spasmele cardiace, boala coronariana de inima, ulcerul duodenal, ulcerul gastric, herpesul, cefaleea, hipertiroidismul, bolile imunitare, colonul iriil, migrena, starea de voma, obezitatea, menstruatia de panica, colita spastica, urticaria, negii, tahicardia s.a., se declanseaza pe baza unor factori favorizanti psihologic.

In ceea ce priveste tipologiile psihosomatice, Flanders Dunbar descrie primul pacientii cu afectiune coronariana ca fiind personalitati agresiv-compulsive cu tendinte de a lucra timp indelungat si de a se agata de pulere.
Mai tarziu, Meyer Friedman si Ray Rosenman au definit tipul A si lipul B de personalitate.
Tipul A este puternic asociat cu dezvoltarea afectiunii coronariene si e descris ca o persoana orientala catre actiune care se lupta sa alinga unele scopuri cu rezultate slabe folosind modalitati meschine de lupta, deoarece este ostila competitiei. Este agresiv, nelinistit, exagerat de mobil, manios atunci cand este fruslrat.
Tipul B este opusul: relaxai, putin agresiv, putin preocupat sa lupte in mod guros pentru a-si atinge scopurile.
Din puncl de vedere psihologic si medical, tratamentul in aceste cazuri are implicatii medicamentoase si psiholerapeutice, daca pe langa tulburarea coronariana sunt asociate modificari ale dispozitiei de tipul anxietatii, depresiei, atacurilor de panica, urmarindu-se scaderea stresului psihic, a compulsitatii si a tensiunii.In cazul tulburarii cardiace psihogene sunt descrise persoane care, tara a avea o suferinta reala a inimii, se g de simptome sugestive pentru astfel de situatii. Adesea ei emit geri morbide prind inima, manifesta temeri exagerate in legatura cu sanatatea si mai ales descriu teama ca au o boala cronica de inima. Teama lor apartine ingrijorarii anxiogene, manifestata prin fobii severe sau preocupari hipocondriace care conduc la conngerea deziluzionanta ca au o suferinta cardiaca.
Astenia neurocirculatorie a fost descrisa pentru prima data in 1871 de Jacob M. DaCosta, care a denumit-o inima iriila. Sindromul DaCosta, nevroza cardiaca, astenia vasocirculatorie, sindromul hiperkinetic al inimii si starea circulatorie hiperdinamica-adrenergica sunt denumiri ale acestei afectiuni.
Psihiatrii si psihologii din clinica considera aceasta manifestare ca pe o varianta a tulburarilor de anxietate (se poate diagnostica cu termenul de dis-functie somatoforma autonoma - ICD 10).
Terapia: in primul apar astenia neurocirculatorie, elementele fo-bice care sunt predominante si care pot conduce la castigurile secundare ale acestei dizabilitati. Psihoterapia tinteste sa descopere factorii psihodinamici care sunt adesea legati de ostilitate (refulata), inacceptarea unor impulsuri sexuale, dependenta, sentimentele de novatie, teama de moarte. Multi dintre acesti pacienti au insa tendinta de a eta ajutorul psihoterapeutic calificat. Sunt eficiente tehnicile de invatare comportamentala combinate cu psihoterapia de grup, in special pentru corectarea deficientelor de respiratie si cresterea treptata a tolerantei la efort.
O alta afectiune cu implicatii psihosomatice o constituie astmul bronsic, caracterizat din punct de vedere fizic prin constrictia bronhiilor, edeme, secretii excesive, ca si asocierea factorilor alergici genetici. Factorii psihologici care se asociaza acestei suferinte sunt legati din punctul de vedere al subiectului de nevoia exagerata de dependenta. Alexander a pus accentul asupra factorilor de conflict psihodinamic, cum ar fi o dorinta inconstienta, puternica de protectie si hiperprotectie materna sau dependenta de substitutul de mama. ura materna tipica pare a 11 aceea care ofera protectie totala si neconditionata, perfectionista, dominanta, utila. Cand protectia este cautata, dar nu este primita, apar atacurile de astm.
Tratament: unii copii astmatici isi optimizeaza starea de sanatate atunci cand sunt separati de mama (parcntoclomie). Se pol folosi o scrie de tehnici de psihoterapie indiduala sau de grup de tip eomportamenlal (desenzitizarea) sau hipnoza. Fste vorba, de fapt, de instituirea unui tratament complex efectuai de o echipa de specialisti care poate include internisti, alergologi, psihiatri, psihologi.
Durerea cronica. Durerea este influentata de o serie de factori subiecti, uneori dificil de evaluat, care includ nivelul atentiei, starea emotionala, personalitatea si experientele trecute. Durerea poate ser in acelasi timp ca un simptom in stresul psihologic si ca o aparare impotriva acestuia. O serie de factori psihologici ii determina pe oameni sa exagereze durerea, de exemplu din ratiuni de ordin social sau pentru castiguri financiare secundare. Durerea cronica poate fi o cale de justificare a insuccesului in relatiile cu ceilalti. Este influentata, de asemenea, de mediul cultural, etnic, religios in modul in care subiectul isi stapaneste durerea.
Evaluarea si tratarea durerii cronice au determinat urmatoarea constatare: durerea nu este un simplu fenomen de tipul stimul-raspuns, ci se afla la intersectia unor serii de variabile bio-psihosociale.
Durerea poale aparea ca factor de insotire in unele afectiuni somato-psihice sau in depresia majora, schizofrenie, insa nu reprezinta gerea centrala.
Tratament. In cazul pacientilor cu durere cronica se incearca explicarea cauzei semnului de durere, ca si a asteptarilor reale prind gradul si evolutia acesteia. Prin psihoterapie indiduala se stimuleaza eliberarea anxietatii, ca si prin folosirea tehnicilor de deconditionare. Se incearca, de asemenea, descurajarea durerii si a beneficiilor secundare.