Psihiatrii se preocupa de gasirea unor modele prin care sa explice anumite suferinte psihosomatice, cu toate ca aceasta presupune practicarea unui model reductionist care sa implice simplificarea realitatii. Insa in suferintele psihosomatice aceasta atitudine reductionista este de multe ori fortata de complexitatea aparenta a fiecarui caz clinic.

Caz clinic demonstrativ
O tanara in varsta de 30 de ani se prezinta la cabinet pentru o consultatie. Are pe cap o peruca si explica medicului ca sufera de o pclada care a inceput cu cativa ani in urma prin aparitia unei pete de marimea unei monede, care intre timp s-a extins si a antrenat caderea parului aproape pe lot capul. A (acut tratamente cu zapada carbonica, vitamine, ultraviolete, situatia amcliorandu-sc, dar pentru scurt timp. In momentul consultatiei problema revenise in mod dezastruos. Medicul dermatolog a sfatuit-o sa consulte un psihoterapeut.
In timpul interviului clinic descrie ca aceasta cadere a parului a inceput sa apara dupa o deceptie in dragoste: avusese un prieten timp de un an, de care s-a despartit cu cateva zile inainte de debutul peladei. isi descrie prietenul ca fiind o persoana neserioasa, care nu avea de gand sa construiasca un cuplu, lucru pe care tanara si-l dorea foarte mult. Ha a fost cea care a initiat despartirea. In momentul prezentarii la consultatie, pacienta era in somaj si facea eforturi sa gaseasca solutii pentru a avea o situatie financiara si sociala sila. Ar fi dorit ca partenerul ei sa o protejeze.
O deceptie in dragoste, dar si o deceptie "transferentiala", deoarece isi plasa partenerul intr-un rol de protectie, un rol de maternaj. Mama sa o deceptionase deja in copilarie, cand la un moment dat a parasit-o. Avea, de asemenea, deceptii mari la nivel social si profesional.
Psihoterapeutul noteaza ca simptomul apare la aceasta pacienta in corp printr-o somatizare a conflictelor care a antrenat aceasta cadere regreila a parului. Pacienta avea un par foarte frumos, de care inainte era foarte mandra. Poate ca era acea parte din corpul sau de care era cea mai mandra. Simptomul ramane deci deosebit de crud pentru aceasta femeie. Clinicienii se intreaba adesea daca simptomul nu se manifesta tocmai acolo unde poate sa faca cel mai rau. In acest caz clinic, situatia este frapanta. Este rba de un simptom de respingere corporala care cauzeaza o rana adanca in imaginea de sine. Este rba de un simptom a carui functie, in acest caz, este exagerata: este o functie de respingere care antreneaza o suferinta puternica.

Analiza cazului
Pacienta se afla respinsa in mai multe domenii ale vietii relationale si aceasta avea un ecou corporal care putea fi echivalat cu o exagerare a respingerii. Se pare ca mai multi factori au intervenit pentru a contura un diagnostic atat de grav. Acesti factori diferiti au actionat in acelasi sens pe care psihote-rapeutul i-a calificat ca si pierdere a idealului posibil. Prietenul pacientei nu era un partener de viata ideal si nu putea fi un substitut al acelei uri materne teribile. Societatea nu se afla nici ea mai generoasa cu tanara, pentru a-i oferi de lucru la nivelul asteptarilor pe care aceasta le avea. Corpul sau nu se putea nici el mentine la inaltimea stresului la care era supus si de aceea s-a imbolnavit in acest mod special si penibil.
Discutand despre pierderea idealului, nu se pune problema de a cauta o cauzalitate particulara, o cauzalitate reductionista care sa conduca la o cauza unica. in acest caz, ne aflam mai degraba in fata unei distorsiuni care se produce in diferite registre ale psihicului si care antreneaza cu aceasta ocazie o distorsiune similara la nivel corporal. in acest caz, sistemul psihic se afla in intregime dezechilibrat si de aceea corpul, prin functiile sale cu care participa la viata psihica, a fost afectat. Corpul a creat o imagine a eului, o imagine numita moica, ce are aparenta unei masti. Se poate elabora o imagine de sine, o imagine reflexiva interioara, adica o imagine speculara interna, un fel de oglinda interiorizata. Corpul oscileaza la nivel imaginar intre functionarea eului si functionarea eului-ideal, intr-un echilibru aflat intre cele doua constructii imaginare si imaginea ideala care era atat de grav atinsa la aceasta pacienta prin pelada. in cazul ei, eul s-a proiectat in afara sub acest aspect respingator.

Modele si metamodele
Din punct de vedere clinic, se poate discuta despre diferitele reduceri prin care se poate aborda aceasta problema a suferintelor psihosomatice. in cadrul acestei conceptii privind tulburarea psihosomatica exista intotdeauna o atitudine complexa prin care se pot analiza tulburarile in cadrul diferitelor modele particulare. Nu exista o simpla cauzalitate, ci un ansamblu de distorsiuni care conduc spre un sens comun.

Acest metamodel obisnuit, numit "bio-psihosocial", contine trei elemente - biologicul, psihologicul si socialul - si este folosit in medicina si psihologie, dar are un rol simplificator pentru practica clinica. In cadrul acestor elemente, situatia clinica ne aduce in prim- elementul corporal despre care noi discutam in legatura cu somatizarea. Exista desigur intotdeauna si elementul social, ecat in descrierea cazurilor clinice, si modelul biologic, descris prin corpul somatic.
O modalitate mai simpla de a intelege cele patru elemente care compun aparatul psihic in cadrul raporturilor structurale este aceea de a considera relatiile unei persoane cu celalalt. Acest registru ar putea permite elaborarea unui model al functionarii umane cu impact asupra fiecareia dintre cauzalitatile simple luate in discutie in practica clinica. Insa functionarea in ansamblu a psihicului nu poate fi inteleasa daca nu se ia in considerare inconstientul care asigura functionarea fiecarui registru, fiecarui element al aparatului psihic. Freud descrie aceasta functionare ca pe un joc intre pulsiunea de viata si pulsiunea de moarte. Lacan a dat o formulare algebrica interesanta care permite intelegerea registrelor de functionare psihica. E rba despre teoria celor patru discursuri: explicate in Seminarul XX:
- corespondenta dintre discursul Maestrului si transfer-contratransfer;
- discursul isteriei cu imaginarul si corporalul;

- discursul universitar cu cel social;

- discursul analistului in relatia numita "sexuala", adica cu lipsa celuilalt, in clinica, simptomul reprezinta o "intoarcere" a materialului refulat,
adica acesta se va activa sub influenta functionarii de ansamblu a structurilor psihice si aceasta activare fortata, uneori dureroasa, va da nastere unor suferinte.

Concluzie

Este important ca in cadrul abordarilor psihosomatice ale cazurilor clinice sa nu existe o cantonare intr-un model particular, intr-un discurs rigid privind structura psihica si sa nu se uite interferentele de functionare ale ansamblului persoanei, ca si interferentele de functionare ale sistemului psihic. Chiar daca simptomul apare la nivel corporal, chiar daca apare ca un dezechilibru corporal, este neie sa se ia in considerare existenta unei tulburari a narcisismului subiectului.