Standardul de actiune al unei persoane rezonabile este definit succint dupa cum urmeaza : "Medicul este obligat sa presteze o ingrijire rezonabila si adecvata, dind dovada de indeminare si diligenta, asa cum medicii si chirurgii titulari, platiti cu norma intreaga, din vecinatate, la acelasi nivel general de practica, o exercita de obicei in asemenea cazuri". Dupa cum se poate vedea, exista trei niveluri de rigoare ale standardului.
Nivelul I. Standardul cere "ingrijire rezonabila si adecvata, indeminare si diligenta pe care medicii si chirurgii titulari, platiti cu norma intreaga, o exercita de obicei in asemenea cazuri". Aceasta inseamna ca medicii nu sint judecati dupa standardul celor mai priceputi si al celor mai indeminatici medici. Textul pune problema daca medicul si-a exercitat indeminarea si diligenta asemenea altor medici, cu acelasi nivel de practica. Nu r fi deci luati in considerare medicii fara diploma, prin limitarea referitoare la "medicul titular platit cu norma intreaga". Nu se r pune impreuna medicii escroci (quack doctors), medicii tineri lipsiti de experienta, medicii batrini care au abandonat practica, medicii buni si cei exceptionali, ca apoi sa se incerce sa se faca o medie intre ei.

Cind un medic este in situatia de a alege intre doua metode de tratament sau daca trebuie sa foloseasca o tehnica aflata in stadiul de experiment, se pune problema daca s-a folosit "o ingrijire rezonabila si adecvata". Cind a folosit una dintre doua sau mai multe alternative adoptate de catre medicii competenti, medicul nu va putea fi gasit vinovat de malpraxis, daca a ales-o pe aceea pe care a crezut-o mai adecvata neilor pacientului. Literatura americana afirma ca nu se pune problema responsabilitatii daca metoda de tratament este folosita de o "minoritate respecila". Dificultatea apare atunci cind medicul alege o metoda dincolo de aceasta limita, adica atunci cind tratamentul sugereaza un experiment. Exista justificari clare in unele situatii cind medicul foloseste tehnici inovatoare. Un procedeu mai putin cunoscut nu trebuie sa puna probleme de responsabilitate daca starea grava a bolnavului il impune, iar metodele standard au dat gres. Numai cind medicul practica o tehnologie in stadiul de experiment, tara a incerca metodele clasice de tratament, se poate pune problema neglijentei sub forma de temeritate. Pe acest temei, se poate face si urmarirea impotriva persoanei juridice, spitalul unde lucreaza medicul - daca procedeul nou si neobisnuit nu a fost prezentat cu claritate pacientului si apartinatorilor.

Nivelul II. Al doilea criteriu standard a tratamentul folosit de medic cu cel practicat de medicii si chirurgii "din aceeasi vecinatate". Denumita in mod obisnuit regula localitatii, aceasta conditie lua in considerare, in mod traditional, practica celorlalti medici din aceeasi localitate. Ulterior, a fost adoptata varianta care include practica in arii geografice similare, extensia regulii fiind adecvata in situatiile cind exista putini medici, daca exista in acea localitate unde practica cel cu care se face atia. Sint alte stipulari care includ standardul de ingrijire din centrele medicale usor accesibile tratarii pacientului reclamant. O decizie a curtii de justitie americane, pe care o citam integral, mentioneaza : "A venit vremea cind nu se mai poate balcaniza profesiunea medicala prin aplicarea de standarde geografice variabile in cazurile de neglijenta medicala. Cazul care v-a fost prezentat permite o buna ilustrare a caracterului inadecvat al regulii localitatii in conditiile contemporane. Medicul acuzat, exonerat de responsabilitate in prima instanta, practica intr-un oras de o suta de mii de locuitori, care se afla insa numai la 70 de kilometri de Boston, unul din centrele medicale de frunte ale Americii, daca nu al lumii Acela care se pretinde specialist trebuie sa se mentina in standardele profesiunii, tinind seama de noile cuceriri profesionale. Se poate considera ca resursele de documentare sint disponibile".
Este logic ca un medic dintr-un oras mic sa fie la curent cu progresele medicale din centrele medicale mari. S-a facut o analogie care sugereaza ca un doctor de oras mic, care incalca niste percepte, sa nu poata fi tratat mai farabil decit un alt "incalcator de percepte" din acelasi oras mic. Se arata ca, daca soferul dintr-un oras mic nu are dreptul sa fie mai neglijent decit soferul dintr-un oras mare, unde sint aceleasi legi de circulatie, nici medicul din orasul mic nu are dreptul sa fie mai neglijent decit medicul din orasul mare.In determinarea standardului concret de ingrijire se foloseste si varianta standardului international minim. De exemplu, pentru operatia de cataracta se va aplica un standard minim, indiferent de spitalul, orasul si tara unde se va practica aceasta. Ca o modificare fata de regula localitatii, se stipuleaza ca nu se va utiliza un standard de ingrijire silit local, daca standardul insusi este neglijent conceput.
Respectarea standardelor internationale minime este o buna aparare impotriva urmaririlor pentru neglijenta, dupa cum se poate vedea din exemplul urmator:
a O gravida de 37 de ani, cu disgravidie tardiva, se prezinta in luna a noua de sarcina la o Sectie de Obstetrica a unui Spital Orasenesc, unde naste spontan un fat viu. in timpul expulziei se produce ruptura de col uterin si ruptura de vagin, care sint suturate. Post partum, starea lehuzei se deterioreaza rapid, o data cu aparitia unui sindrom biologic de inflamatie, ducind la descoperirea unui hemoperitoneu. Deoarece se instala socul hemoragie, se intervine de urgenta, practieindu-se histerectomie subtotala. Elutia ulterioara a fost farabila, in ciuda aparitiei unor complicatii minore, care au fost depasite. Dupa iesirea din spital, bolnava reclama pierderea unui organ si cere desubire. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca ruptura uterina este un fapt datorat exclusiv nasterii si ca pierderea organului prin histerectomie se impunea conform standardului de ingrijire medicala, la orice nivel de asistenta medicala, pentru a salva viata lehuzei.In timp ce in Romania exista sistemul expertizelor efectuate de Comisiile Medico-Judiciare, in SUA, pentru actiunile de urmarire pe temeiul neglijentei medicale, se apeleaza la un martor expert, care depune marturie asupra standardelor medicale de care trebuie sa se tina seama in anumite cazuri. De la sfirsitul secolului trecut au fost folosite patru standarde: 1. cel folosit in unitatea in care practica acuzatul; 2. cel folosit intr-o comunitate similara; 3. cel folosit in vecinatatea locului unde practica medicul; 4. cel bazat pe practica profesionala generala, fara limitare la o localitate geografica. Devenita livresca, desueta, regula localitatii a fost inlaturata, fara insa a se renunta la marturia expertului care prezinta standardele minime aplicabile pentru actul medical respectiv.

Nivelul III. Ultimul criteriu este atia cu medicii si chirurgii situati "la acelasi nivel general de practica". Aceasta regula, denumita uneori regula scolii, trece in revista diversele maniere de abordare a pacientului si diversele sisteme terapeutice recunoscute : alopatia, homeopatia, osteopatia, bioenergetica. De exemplu, in Occident osteopatii practica in mod legal, dar nu au ie sa foloseasca medicamente sau sa faca interventii chirurgicale. in unele state americane sint osteopati care au ie sa faca mici interventii, dar in caz de litigiu ei r fi apreciati dupa standardele obisnuite ale medicinei. Cind se discuta standardul de practica a unei terapii alternative, se poate face atia doar cu activitatea unui alt practicant din aceasta specialitate sau scoala. Punerea in practica a regulii scolii se loveste de doua probleme majore: A. Ce practica poate fi considerata parte a unei scoli legitime de tratament? B. Ce limitari, daca exista, trebuie facute asupra folosirii standardelor unei scoli de medicina recunoscute ?
Unele opinii resping ideea ca orice practica poate constitui o scoala. Nu se poate judeca esecul unui vindecator decit dupa standardul de ingrijire al altor vindecatori, dar practicienii medicinei obisnuite pot fi folositi ca martori experti in legatura cu standardele diagnosticului pozitiv de boala. Daca un chiropractician este acuzat de malpraxis, va fi supus criteriilor de practica ale propriei sale scoli si nu dupa acelea ale unui medic. Daca el face mai mult decit ceea ce este indreptatit sa faca prin diploma sa, va fi supus standardelor unui medic indreptatit sa practice medicina. Persoanele care nu apartin vreunei scoli medicale si nu practica o terapie alternativa, dar care se afla legitim in domeniul practicii medicale - studenti in medicina, surori medicale, paramedici (infirmieri) -, care incearca sa practice medicina asemenea unui medic r fi supusi, de asemenea, standardelor unui medic indreptatit sa practice medicina.
Se pune intrebarea daca medicul de medicina generala, care practica in mod ocazional o interventie chirurgicala, poate fi supus standardelor pentru specialistii chirurgi. in functie de necesitatea interventiei, acest lucru va fi apreciat de catre comisia de expertiza. insa daca medicul este specialist, va fi apreciat dupa un standard superior celui pentru medicul generalist.
Respectarea standardului clasic duce la neimpuilitate, ca in cazul urmator: a Un tinar de 23 de ani, bolnav de diabet juvenil de la virsta de 8 ani, prezinta o fractura de humerus drept pentru care se interneaza la o Sectie de Chirurgie a unui Spital Judetean. Dupa imobilizarea in aparat gipsat a umarului drept, se constata o celulita a coapsei drepte, la nivelul locurilor de injectie a insulinei. Se aplica tratament local cu prisnite si se instituie antibioterapie pe cale generala, pe linga tratamentul sustinut al diabetului. Starea infectioasa decompensind diabetul, situatia bolnavului se agraveaza, in ciuda terapiei in echipa complexa, formata din internist, chirurg si reani-mator, iar bolnavul decedeaza. La necropsie se gasesc edem pulmonar; soc toxico-septic post-celulita coapsa dreapta. Familia nemultumita de deznodamint solicita organului de urmarire penala ordonarea unei expertize care sa raspunda la urmatoarele intrebari: 1. Cauza mortii a fost fractura de humerus ? 2. Celulita a fost procata de imobilizarea fracturii ? 3. De ce nu a fost operat bolnavul ? 4. De ce nu a fost trimis bolnavul la Centrul Metodologic Universitar ? Raspunsurile Comisiei de Expertiza Medico-legala exonereaza echipa medicala de raspundere, aratind ca: 1. Nu; elutia letala se datoreaza vechimii si gravitatii bolii de baza - diabetul juvenil.
2. Celulita provine de la repetatele injectari de insulina in aceeasi arie si nu este legata de fractura. 3. Nu s-a "taiat" pentru ca nu a existat colectie purulenta, iar atitudinea a fost corespunzatoare. 4. Trimiterea nu putea rezolva situatia la momentul respectiv.
Se poate concepe ca un standard special de ingrijire sa se perimeze, iar comisiile de expertiza sa fie neite sa aleaga alte metode pentru a decide ceea ce este rezonabil si prudent.