Canalul arterial este o structura vasculara reziduala, din timpul vietii fetale, care asigura drenarea sangelui din cordul drept catre circulatia sistemica, scurt-circuitand circulatia pulmonara, nefunctionala in timpul vietii intrauterine. Persistenta postnatala a unui canal arterial permeabil se intalneste la doua categorii de copii:
- prematurii foarte mici (sub 1750 g), ca semn de imaturi tate;
- nou nascuti la termen, la care persistenta permeabilitatii canalului se datoreaza unor anomalii ale peretului vascular si la care spre deosebire de prima categorie, inchiderea spontana devine improbabila.
Persistenta canalului arterial (PCA) reprezinta 10% din bolile congenitale de cord, semnalandu-se predo-minenta sexului feminin. Exista cazuri familiale cu transmitere autosomal dominanta. PCA face parte din complexul malformativ al rubeolei congenitale. in unele
cardiopatii cianogene, cu hipovascularizatie pulmonara, persistenta canalului arterial este esentiala pentru supravietuirea bolnavului. Acest tip de canal arterial se numeste canal arterial vicariant si nu va fi tratat in acest submodul.
Leziuni anatomice. Din punct de dere embriologic canalul arterial este un stigiu al celui de al 6-lea arc aortic stang (zona proximala asigura originea arterei pulmonare). Canalul arterial are lungime de 2-l5 mm si un diametru variabil, intre 5-l5 mm (peste 7 mm se considera larg). Se afla situat intre artera pulmonara (in apropierea bifurcatiei) si istmul aortei, unde se deschide pe fata anterioara, la nilul la care de pe fata posterioara se naste artera subclavie stanga. Inchiderea spontana a canalului depinde de structura histologica a vasului; persistenta lui permeabila se asociaza totdeauna cu anomalii parietale histologicc. In mod normal, se inchide functional dupa 10-l5 ore de viata si anatomic, inaintea varstei de 2 luni.
Hemodinamica. In timpul vietii intrauterine, prin canalul arterial dreneaza 55% din sangele cordului drept, ocolindu-se circulatia pulmonara nefunctionala, inchiderea functionala a canalului se face prin contractia fibrelor musculare din peretele vascular. Persistenta unui canal arterial permeabil realizeaza un sunt stanga-dreapta, care, in functie de dimensiunile canalului (si deci, de importanta debitului), conduce la debit pulmonar crescut, si in cele din urma, la
hipertensiune pulmonara de debit, apoi obstructiva, care relizeaza in timp scaderea importantei suntului stanga-dreapta si chiar inrsarea lui (daca rezistenta pulmonara este foarte crescuta).
Manifestaruile clinice. Tabloul clinic este variabil, in functie de debitul suntului. Canalul arterial cu diametrul sub 7 mm, nu se soldeaza cu mari perturbari hemodinamice; in schimb, un sunt larg (peste 7 mm diametru), realizeaza loul clinic al hiperdebitului pulmonar, cu repetate infectii pulmonare. Semiologia stetacustica cardiaca este reprezentata de un suflu sistolic cu maximum de auscultatie in spatiul II intercostai stang si regiunea subclaviculara, insotit de freamat la acelasi nil sau/ si in furculita sternala. Suflul sistolic debuteaza dupa primul zgomot, are maximum de intensitate dupa al doilea zgomot si o componenta diastolica care se sterge treptat, inaintea primului zgomot al urmatorului ciclu. Acest suflu a fost descris de Gibson. in canalul larg cu debit mare, suflul sistolo-diastolic a fost at cu "zgomotul de tunel". Este posibil ca in perioada de sugar, cand nu s-a instalat
hipertensiunea pulmonara de debit, sa fie auzita numai componenta sistolica. Hipertensiunea obstructiva conduce la scaderea intensitatii suflului (scaderea volumului suntului din cauza rezistentei pulmonare crescute) si la aparitia unui zgomot II intarit la nilul focarului arterei pulmonare, in cazurile cu debit mare.
Radiografia cardio-pulmonara are caracterele sunturilor stanga-dreapta, cu cardiomegalie variabila, bombarea arcului mijlociu stang si staza pulmonara. ECG arata hipertrofie ntriculara stanga. Echo-cardiografia bidimensionala este esentiala pentru diagnostic, facand inutile tehnicile invazi. Canalul arterial poate fi evidentiat in incidenta suprasternala subclaviculara si parasternala, iar echocardiografia Doppler sileste cu precizie volumul suntului si gradientele de presiune intre circulatia sistemica si cea pulmonara.
Prognostic si evolutie. Prognosticul PCA depinde de volumul suntului stanga-dreapta si momentul instalarii hipertensiunii pulmonare; de obicei nu inainte de varsta de 2 ani. Daca debitul este foarte mare,
insuficienta cardiaca se poate instala mai devreme. Endocardita bacteriana poate fi o complicatie de temut. Se mai noteaza dilatatie anevrismala a arterei pulmonare sau a canalului arterial. Daca debitul prin canal este mic, bolnavul duce o viata normala, dar nu se poate spera la inchiderea spontana a canalului.
Virtual, toti prematurii cu greutate sub 1750 g au canal arterial persistent
dupa nastere. Daca apare sindromul detresei respiratorii neonatale, existenta suntului stanga-dreapta prin canal agraaza mult simptomatologia. La aceasta categorie de copii, canalul arterial se inchide spontan intre 1 -4 saptamani de viata. Exista uneori o intarziere de inchidere a CA, care va fi deosebita de persistenta canalului arterial, inchiderea canalului arterial la
prematuri se poate obtine prin manipulare farmacologica. Se utilizeaza inhibitori de prostaglandina de tip indometacin, care este suficient in 60% din cazuri la prematurii cu detresa respiratorie.
Tratament.
in afara prematurilor, pentru celelalte categorii de copii cu canal arterial persistent, exista doua solutii terapeutice: tratamentul chirurgical sau ocluzia canalului pe cale percutana.
Tratamentul chirurgical este indicat in toate cazurile. Varsta optima este de 1-2 ani. Se recomanda sectiunea urmata de sutura, deoarece s-a constatat ca daca se face numai ligatura canalului, se produce in timp repermeabilizarea acestuia. Interntia se face pe cord inchis, fara riscuri pentru bolnav.In ultimul timp atentia este atrasa spre interntie conservatoare, in categoria cateterismului interntional. Rashkind a fost cel care a propus un obturator ocduder cu o structura speciala ata cu o dubla umbrela, care poate fi plasat pe cale noasa la nilul orificiului de comunicare.
S-au conceput doua sisteme ocluzi, de doua dimensiuni (12 si 17 mm), adaptate dimensiunilor canalului. Suntul rezidual limiteaza deocamdata extinderea acestei metode pentru toate cazurile. Se utilizeaza numai la copii peste 6 kg greutate.
