PNEUMONIILE BACTERIENE LA COPIL

Definitie: Proces inflamator acut al parenchimului pulmonar ce afecteaza alveolele si interstitiul pulmonar cu sau fara participarea bronsiilor sau pleurei, caracterizat dpdv histopatologic prin leziuni de alveolita fibrino-leucocitara, dpdv clinic prin sindrom de condensare parenchimatoasa, dpdv rx prin : opacitati lobulare ,fie segmentare sau lobare , cu sau fara reactie pleurala de insotire.

Incidenta:

din totalul pneumoniilor copilului

Etiopatogenie: Normal caile respiratorii sunt sterile din zona laringelui pana la nivelul alveolelorTplamanul e protejat de infectia bacteriana prin interventia mai multor mecanisme de aparare. Infectiile pulmonare bacteriene survin cand unul sau mai multe din aceste mecanisme e alt 212g62c erat a.i. bacteriile ajung in caile respiratorii inferioare.

Cai de patrundere a bacteriilor:

bronhogena : - prin aspirare

prin contiguitate din caile aeriene superioare

hematogen : mai frecvent la n.n. sau organisme cu deficite imune

Cel mai frecvent mecanismele de aparare sunt perturbate de o infectie virala( rujeola, gripa ) sau bacteriana ( tuse convulsiva ).

Acestea actioneaza in mai multe moduri :

alterarea secretiilor normale: cantitatea secretiilor facilitand ajungerea in plaman a bacteriilor odata cu aceste secretii infectate

se modifica flora bacteriana locala

clearence-ul bacterian prin activitatii epiteliului ciliat

leziuni tranzitorii ale stratului epitelial normal

este impiedicata fagocitoza, activitatea bactericida a macrofagelor (Mf) alveolare, raspunsul imunologic normal local

Consecinta acestor perturbari: aparitia unui exudat intra-alveolar si a unui infiltrat leucocitar abundent; apoi intervin Mf alveolare ce indeparteaza resturile celulare si bacteriene.

Procesul inflamator se poate extinde la un segment/ lob sau se poate raspandi prin intermediul secretiilor bronsice infectate in alte zone ale plamanului. Limfaticele pulmonare pot transporta bacterii la pleura viscerala cu aparitia pleureziei sau in circuitul sanguin cu aparitia sepsisului. Exista anumiti pacienti care datorita unor deficite imune sau ale altor mecanisme de aparare pot dezvolta forme trenante sau recurente.

Defecte: ▪ anomalii ale producerii de Ac: a / hipogamaglobulinemia ▪ bronsiectazii congenitale

▪ fibroza chistica

▪ dischinezii ciliare

▪ dehiscente velo-palatine

▪ fistule esofagiene

▪ anomalii ale Lf / PMN in special leucopenie

▪ fluxul sanguin pulmonar: - malformatii congenitale(cg ) de cord cu sunt stg-dr

▪ factori iatrogeni : IOT, anestezie

▪ traumatisme

Fiziopatologie:

Prezenta acestor procese inflamatorii la nivelul parenchimului pulmonar are o serie de consecinte: ▪ CV, complianta pulmonara

▪ crearea unui sunt dr-stg datorita trecerii sg prin zone neventilate afectate de procesul inflamator cu alterarea raportului ventilatie/perfuzie si instalarea hipoxiei

▪ eliminare insuficienta a CO determina asocierea hipercapniei

Aceste modificari ale gazelor sanguine impreuna cu efortul suplimentar depus de organism pt a le ameliora explica aparitia sdr functional respirator. In formele severe suferinta pulmonara are consecinte metabolice cu aparitia acidozei care de cele mai multe ori e mixta:

- acidoza respiratorie datorita retentiei CO

- acidoza metabolica prin acumularea produsilor de catabolism datorita hipoxiei

Acidoza poate fi agravata prin sdr de deshidratare acuta datorita pierderilor lichidiene excesive pe cale respiratorie in cadrul polipneei.

Tabloul clinic in pneumonia si pneumonia pneumococica" class="text">pneumonia bacteriana: 3 categorii de simptome grupate intr-un sdr infectios, sdr respirator functional, sdr fizic si simptomele datorate complicatiilor.

Sdr infectios: ▪ febra variabila(poate lipsi la nn sau prematur) sau putem avea hipotermie / instabilitate termica semne de mare gravitate

▪ hipotonia

▪ adinamia

▪ alterarea starii generale

▪ inapetenta

Sdr respirator functional manifestat prin modificarea caracterului respiratiilor(frecventa , amplitudine ,ritm rapid) cu aparitia efortului respirator:

▪ polipnee( 60-80 100/min)

▪ amplitudinii miscarilor respiratorii ce determina respiratii superficiale pana la instalarea acidozei cand amplitudinea miscarilor respiratorii ( hiperpneea ampla)

▪ dispneea traduce efortul respirator ; se insoteste de :

- tiraj ce poate fi: supraclavicular, suprasternal, subcostal, intercostal.

- batai preinspiratorii ale aripilor nasului

- geamat inspirator

- propulsie ritmica a capului in inspir(miscare de piston) mai ales la sugarul cu bronhopneumonie

▪ tulburari de ritm respirator: -crize de apnee si cianoza sau respiratie patologica de tip Kussmaul/Cheyne Stokes

▪ Tusea : - insoteste pn. copilului aproape ct, cu rare exceptii la prematuri si nn

- agraveaza hipoxia, ingreuneaza alimentatia si poate imbraca aspecte variabile:

a)      seaca, iritativa sau spastica (in accese) asemanator cu cea din tusea convulsiva

b) productiva, de obicei emetizanta mai ales la sugar si copilul mic care nu expectoreaza ci inghite secretiile

▪ Cianoza: - traduce hipoxia

- apare cand Hb redusa in sg venos e >5g s - lipseste daca pacientul prezinta concomitent o anemie severa

- poate fi :

a) localizata (mai ales perioronazal si la extremitati) sau generalizata; b) permanenta sau la efort(de s / supt)

- caracteristic: e sensibila la O

▪ Durerea toracica: declarata de copilul >4 ani, descrisa sub forma de junghi

▪ Durerile abdominale pot apare in pneumoniile bazale( la cele care apar brusc trebuie facut dg diferential cu abdomenul acut chirurgical )

Sdr respirator fizic e variabil; se manifesta prin sdr clasic de condensare :

matitate sau submatitate lobara / segmentara

suflu tubar ,raluri crepitante cu sediu fix

transmiterii vibratiilor vocale(dg diferential cu matitatea din pleurezie cand transmiterea vibratiilor vocale)

Bronhopneumonie: raluri crepitante / subcrepitante cu sedii diferite

Participarea pleurala e tradusa prin prezenta frecaturii pleurale, perceputala debutul pleureziei(cand pleurezia e fibrinoasa, uscata) sau in stadiul de rezolutie(dupa rezorbtia lichidului).In pleurezia lichidiana sdr pleuritic patent: - matitate lemnoasa la percutie

- abolire murmur cular

- suflu pleuretic

Pneumotorax: - murmur cular absent

- hipersonoritate la percutie

Complicatii: ▪ Cardio-vasculare: IVD ac ( cord pulmonar acut)

Insuficienta circulatorie periferica

Cordul pulmonar acut

Determinat de vasoconstrictia reflexa in teritoriul arterei pulmonare cauzata de hipoxie, presiunii in artera pulmonara si suprasolicitarea cordului drept. Se manifesta clinic prin: - agravarea unor semne preexistente: dispnee, polipnee, cianoza

semne de ICD:

a)clinic: tahicardie discordanta cu febra, hepatomegalia, zgomotele cordului asurzite, ritm galop, jugulare turgescente cu reflux hepatojugular, oligurie de obicei nesesizata de anturaj, crestere inexplicabila in greutate, edeme, cardiomegalie se observa deplasarea socului apexian si cresterea ariei matitatii cardiace.

b)paraclinic: rx cardiotoracic semne de HVD

EKG- S mare in D1

Q mare in V3

Semne de suprasolicitare VD

Insuficienta circulatorie periferica colaps; cauze : - efect vasoplegic al toxinelor bacteriene

- sdr de deshidratare ac(sugar mai frecvent pierderi exagerate prin respiratie - polipnee sau pierderi digestive: varsaturi, diaree asociate frecvent infectiilor bacteriene)

- coexistenta unei miocardite

- IVD

Sdr se manifesta clinic prin: - tahicardie

- puls periferic slab, filiform

- extremitati reci cu tendinta la marmorare

- oligurie

- hTA

▪ Complicatii digestive:- varsaturi datorate fie starii toxico-septice in sine, fie efortului de tuse

- fenomene de tip ileus dinamic: greturi, varsaturi, meteorism abdominal important datorita modificarilor metabolice hipokaliemie, hipoxie si acidoza

- diaree parenterala datorita tolerantei digestive in cadrul oricarei infectii bacteriene ( pierderile digestive de apa si electroliti agraveaza sdr de deshidratare prin polipnee)

▪ Complicatii neurologice:

Sdr encefalitic: - somnolenta, adinamie ce alterneaza cu perioade de agitatie pana la convulsii si coma

- determinat de hipoxie si staza vasculara cerebrala cu edem cerebral

- in functie de tropismul agentului patogen pentru tesutul nervos pot exista leziuni de encefalita autentica

Sdr meningean: manifestat prin agitatie, varsaturi, redoarea cefei, convulsii, cefalee declarata de copilul mare, bombarea fontanelei anterioare ( semn orientativ la sugar pentru ca nu poate declara cefaleea)

Afectarea meningelui: - meningism LCR normal

- meningita autentica

Convulsiile - pot fi datorate meningismului sau meningitei

- metabolice datorate tulburarilor hidroelectrolitice

- iatrogene: hiperventilatia asistata alcaloza convulsii

▪ Complicatii hematologice

Anemia - manifestata clinic prin paloarea tegumentelor si mucoaselor

- poate aparea fie prin tulburarea utilizarii Fe cu depunerea lui in sistemul reticulo-histiocitar( anemia intra-infectioasa ), fie prin hemoliza in special in pneumonia stafilococica sub actiunea enzimelor stafilococice( hemolizine)T icter, urini hipercrome

Tulburari de coagulare manif. cl. prin: petesii, sangerari prelungite la nivelul punctiilor venoase, epistaxis.

Cauze principale: piovasculita intra-infectioasa, trombocitopenia intra-infectioasa ( frecventa la sugar ), coagulopatie de consum( forme severe de infectie ce evolueaza cu sepsis )

▪ Alte complicatii

Locale ( de vecinatate): - pleurezie

- pneumotorax sau piopneumotorax

- pneumomediastin sau mediastinita supurata

- miocardita

- pericardita

Generale: - septicemie

- metastaze septice la distanta ( artrita, osteomielita, meningita etc.)

Explorari paraclinice

Obiective: - precizarea localizarii si intinderii procesului patologic pulmonar

- precizarea etiologiei si gravitatii

- evaluarea complicatiilor

Localizarea proceselor pulmonare se apreciaza clinic si se confirma rx .

Rx toracic incidenta PA si profil eventual insotit de un examen scopic pulmonar ( rol central in evaluarea pacientului cu pneumonie )

Dg etiologic: ▪ Teste orientative de infectie bacteriana:

hemoleucograma: - leucocitoza+ polinucleoza

- leucopenie ( formele severe)

- deplasarea la stg a formulei leucocitare

- eventual granulatii toxice in leucocite

reactantii de faza acuta

VSH

Fb

In IC datorita ficatului de staza testele de disproteinemie sunt fals normale. Dg se pune pe baza evidentierii CRP, procalcitoninei in ser.

Dg de certitudine teste bacteriologice, virusologice, micologice, parazitologice obtinute din diferite materiale biologice

Teste bacteriologice

examen direct cu evidentierea bacteriilor pe frotiuri din diferite materiale patologice, utilizand coloratii specifice ( Gram si Ziehl Nielson )

pentru rapiditatea dg: evidentierea directa a Ag bacteriene prin: a)contraimunelectroforeza in ser, sputa sau urina ,b) latex aglutinare , c) testul ELISA

tehnicile clasice de insamantare pe culturi a diferitelor materiale patologice identifica microorganismele pe baza propietatilor specifice

Evidentierea germenilor la sediul infectie este dificila datorita contaminarii cu secretiile cailor aeriene superioare. Germenele trebuie izolat din sputa la copilul mare( poate expectora), din aspirat traheo-bronsic pe sonda, din lichidul pleural, din hemocultura sau urina.

Date paraclinice pentru evidentierea gravitatii pneumoniei

- gaze sg : pO , pCO , SaO permit aprecierea gravitatii hipoxiei si asocierii hipercapniei

- parametrii Astrup dau date despre acidoza in sensul severitatii si a tipului( respiratorii, metabolica, mixta, compensata/ decompensata).

-ionograma serica este importanta pt corectarea eventualelor diselectrolitemii si functie de manifestarile clinice sugestive pt anumite complicatii se efectueaza in plus ICT(indicele cardio-toracic) pe teleradiografii pt aprecierea HVD.

-EKG, ecocardiografia cand suspicionam cordul pulmonar acut / miocardita

-punctia lombara cu examen LCR pt diagnostic diferential:meningism-meningita

-coprocultura dg diferential: diaree - parenterala: (in care coproculturile sunt sterile)

- infectioasa

-teste hematolologice, bilantul hemostazei si alte teste functie de fiecare pacient (ex:teste imunologice in suspiciunea unui deficit imun asociat)

Dpdv al aspectelor clinico-radiologice in pneumonia bacteriana avem:

pneumonia franca lobara

bronhopneumonia

PNEUMONIA FRANCA LOBARA

Definitie:

Alveolita fibrino-leucocitara confluenta cu localizare lobara sau segmentara caracteristica in special copilului mai mare de 3 ani al carui organism (matur dpdv imunologic) poate localiza procesul infectios.

Etiologie

-pneumococica

Clinic:

-sdr. infectios: febra, junghi toracic,sputa hemoptoica, herpes labial (de obicei de aceeasi parte cu procesul infl.), congestia pometilor.

- la examenul fizic: sdr de condensare +/- pleurezie para/meta pneumonica

Rx:

-opacitate triunghiulara cu varful la hil, baza la periferie, intensitate medie, omogena lobara sau segmentara.

Exam biologic

-cresterea reactantilor de faza acuta

- leucocitoza cu polinucleoza

Diagnostic de certitudine:

- bacteriologic: izolarea germenului cauzal

Caracteristic pt aceasta forma: evolutie favorabila si pronostic bun sub tratament cu Ab.

BRONHOPNEUMONIA

- este caracteristica la sugar si la copilul mai mic de 3 ani, mai ales la cei cu capacitatea de aparare antiinfectioasa : imaturitate 0-3 ani sau deficit imunologic dobandit/congenital.

Definitie:

Proces infectios cu exudat fibrino-leucocitar ce intereseaza concomitent bronsiola terminala, ductul alveolar si alveolele dependente de acesta (acestea in totalitate formand lobulul bronho-alveolar).

Procesul infectios formeaza un focar centrat de o bronsiola =nodul bronhopneumonic al lui Charcot. Aceste leziuni sunt raspandite in focare de dimensiuni inegale, dispersate in ambii plamani, acest mod de dispersie fiind rezultatul incapacitatii organismului de a localiza infectia.

Clinic:- sindromul functional respirator si infectie severa

Exam fizic: - focare dispersate de raluri crepitante si subcrepitante in ambele campuri pulmonare

-submatitate

Exam. biologic:

-acelasi ca la sdr inflamator

Rx:

- opacitati micro si macro nodulare neuniforme, dispersate in ambele campuri pulmonare uneori cu aspect particular. Ex:

a) paravertebral sugari malnutriti si cu capacitate slaba de aparare

b) opacitatile conflueaza si au tendinta la localizare (tip segmentar / pseudolobar) copii mici cu reactivitate buna

Diagnostic pozitiv: - clinic

- Rx: opacitati macro,micronodulare neuniforme

- paraclinic: reactantilor de faza acuta, nr leucocitelor si neutrofilelor

Diagnostic diferential:

▪ bronsiolita acuta : - raluri dispuse uniform (nu in focare ca in BP)

- expir prelungit

- argumente pt etiologie virala

- aspectul Rx microopacitati, hipertransparente pulmonare !

▪ alte forme de pneumonii pn.interstitiale,(mai ales la debutul pneumoniei) aspect Rx de pneumonie interstitiala

▪ Tbc ancheta epidemiologica pozitiva

idr la tuberculina pozitiva

evidentierea BK

▪ICC- simptome foarte asemanatoare, dar nu exista sdr infectios

▪ Pneumonie trenanta unilateral posibila aspiratie de corp strain sau bronsiectazie suprainfectata

Germeni a) nou nascut: Streptococ tip B

b) in primele 3 luni Haemophilus influenzae + Pneumococ

c) copil mic, peste 3 ani :

- Pneumococ(pe primul loc), Haemophilus influenzae - rar la organismele deprimate sau la copii spitalizati apare pneumonia cu germeni gram negativ bacilul Piocianic, E. Coli, in special la nou nascuti evolueaza sub forma de epidemii; - Enterobacterii, Proteus, etc.

Cea mai frecventa pneumonie la copii= Pneumonia pneumococica

Pneumococ diplococ gram + capsulat, prezent normal in flora tractului respirator superior; poate deveni invaziv mai ales dupa o infectie virala; reprezinta cauza cea mai frecventa de pneumonie bacteriana si otita medie la copil

d.p.d.v. terapeutic s-au dezvoltat in ultimul timp suse- rezistente la penicilina sau multidrog rezistente

exista foarte multe serotipuri, dar singurele patologice pentru om sunt cele capsulate, virulenta este cu atat mai mare cu cat capsula este mai groasa, materialul capsular impiedicand fagocitoza

infectiile cu germeni capsulati apar mai frecvent la copin cu siclemie, asplenie/ splenectomie, deficit a imunitatii umorale, SIDA, neoplazie, (leucemii,limfoame),deficite ale complementului.

Severitatea infectiei cu pneumococ e direct proportionala cu numarul de germeni e direct proportionala cu nr de germeni si invers proportional cu integritatea mecanismelor de aparare ale gazdei.

Pneumonia pneumococica se manifesta diferit in functie de varsta:

sugar, copil <3ani bronhopneumonie

copil> asemanator cu adultul

Pneumonia pneumococica la sugar:

Debut insidios, precedat de o infectie a cailor respiratorii superioare, manifestat prin:obstructie nazala, apetitului, agitatie.

La cateva zile : brusc febra mare(39 C), insomnii, agitatie si detresa respiratorie manifestata prin dispnee, cianoza, geamat expirator, batai ale aripioarelor nazale, tiraj, tahipnee, tuse. Examen fizic: sdr respirator + meteorism abdominal, ficat palpabil fie prin prezenta fenomenelor de ICD, fie prin impingerea in jos a diafragmului datorita fenomenelor de emfizem compensator + fenomene de meningism.

Pneumonia pneumococica la copilul> si la adolescent

Apare dupa o usoara infectie a cailor respiratorii superioare.

Debut brusc clasic: frison solemn, febra, tuse seaca, junghi toracic, tahipnee, cianoza, junghi toracic, tahipnee, cianoza perioronazala, torpoare alternand cu agitatia, anxietate, delir, pozitie antalgica fie pt diminuarea durerilor pleurale, fie pt ameliorarea respiratiei.

Semne clasice de condensare mai sus

Sdr de rezolutie: - raluri umede cu disparitia sdr de condensare

- tusea devine productiva cu sputa sanguinolenta / hemoptoica

Dezvoltarea unei reactii pleurale se insoteste de:

▪ amplitudinii miscarilor respiratorii de partea afectata, eventual exagerarea lor de partea opusa si intarzierea transmiterii vibratiilor vocale

▪ submatitate pana la matitate lemnoasa

▪ frecatura pleurala; murmur cular diminuat / absent; suflu tubar deasupra nivelului lichidian

Rx:- stadiile clinice nu corespnd cu stadiile rx

- rezolutie radiologica la 2-3 saptamani de la vindecarea clinica

- caracteristic: pneumataocele

- in evolutiile clinice lente se fac rx seriate

- persistenta modificarilor >3-4 saptamani dupa tratamentul corect cere investigatii pt un proces adiacent: corp strain, bronsiectazie, defect imunologic

Ex biologic: - leucocite 40000/mmc) cu polinucleoza sau

- leucocite (<5000/mmc) in situatii severe

Dg cert identificarea pneumococului in:

1) sputa, aspirat traheo-bronsic sau lichid pleural;

2) hemocultiri(30 se insoteste de bacteriemie);

3) urina: pneumococ-urie examinare directa / dupa colorare(Gram);

tehnici moderne de evidentiere a Ag pneumococice:

imunelectroforeza contra curent in ser, sputa sau urina;

latex aglutinare pt evidentierea Ag capsular polizaharidic al pneumococului;

testul ELISA evidentiaza Ac antihemolizina pneumococica

Tratament preventivEste indicat la anumite categorii de copii care au: asplenie / splenectomie, siclemie, sdr nefrotic, infectie HIV.

La copin peste 2 ani se poate administra vaccin polivalent pneumococic.

La copin sub 2 ani se administreaza Ig polizaharidica bacteriana.

Ca alternativa in lipsa vaccinului profilaxia se poate face cu Penicilina V/ Benzatinpenicilina, iar la alergici Eritromicina.

Pneumonia stafilococica

Staphilococul auriu: coc g+ necapsulat, identificat fie in lanturi scurte, fie sub forma de ciorchine; este coagulazo +; este cauza cea mai frecventa de infectii piogene: furuncule, abcese, osteomielita, artrita, pneumonii cu empiem, endo/ pericardite, septicemii.

Leziunile din infectia stafilococica se datoreaza unor proprietati speciale: capacitatea de invazie tisulara si actiunea unor enzime si toxine eliberate de aceste microorganisme. Secreta 4 hemolizine capabile de necroza tisulara, degradarea leucocitelor, agregare plachetara, spasm al musculaturii netede, hemoliza, ruptura membranelor celulare, permeabilitatii membranare a celulelor fagocitare.

Agresivitatea si violenta Stafilococului sunt date de: capacitatea necrozanta , toxica si rezistenta la antibiotice. Aceasta rezistenta poate fi data de: mutatiile continue, secretia de penicilinaza, dar mai ales de rezistenta lui la diferite conditii de mediu.

Pneumonia cu Staphilococ auriu poate fi:

primara cand se produce pe cale hematogena de la un alt focar septic;

secundara unei infectii virale( gripa mai frecvent).

Cel mai frecvent se produce pe cale bronhogena. Argumente: foarte rar se gaseste un focar septic primar; survine dupa infectii ale cailor respiratorii superioare de tip viral; este unilaterala.

Pneumonia este severa, rapid progresiva, cu mortalitate si morbiditate daca nu este dg/ tratata la timp. Este mai frecventa la sugar si copilul mic. De obicei se prezinta sub forma unei bronhopneumonii ce afecteaza mai tare un plaman( tendinta de unilateralitate).

Histopatologic: arii extinse de necroza hemoragica; suprafata pleurala este acoperita de exudat fibrino-purulent.

In parenchimul pulmonar exista abcese multiple ce explica aparitia piopneumotoraxului, piopneumomediastinului si a fistulelor bronho-pleurale. Din aceste focareT embolii septice focare septice la distanta.

Clinic

Debut brusc la sugar si copil mic, fie dupa o infectie virala anergizanta, fie dupa o infectie cutanata stafilococica la mama sau la copil. Manifestat prin: - alterarea brusca a starii generale, febra mare, tuse, insuficienta respiratorie" class="text">insuficienta respiratorie acuta majora, cianoza, dispnee, polipnee, geamat.

Tabloul clinic este dominat de sdr toxi-infectios sever:

▪ anorexie extrema ▪ tegumente marmorate

▪ anxietate/ letargie ▪ tenta palid cianotica

▪ aspect toxic ▪ extremitati reci, transpirate

▪ transpiratii reci caracteristice socului ▪ hTA

▪ transpiratii calde caracteristice hipercapniei ( CO e un mare vasodilatator)

▪ caracteristic: asociaza manifestarile pulmonare cu cele digestive: meteorism prin ileus paralitic toxic, varsaturi, diaree; evolutie rapida spre agravare.

Clasic pneumonia stafilococica se imparte in 4 stadii (in practica aceste stadii sunt intricate):

1. Interstitial

2. Abcedat

3. Pleuritic

4. Extensiv bulos

Stadiul interstitial e ca o pneumonie interstitiala, cu aspect rx infiltrativ, dar frapeaza aspectul general foarte grav in contrast cu saracia modificarilor pulmonare.

J

N.B.: Acest curs apartine autorilor (CR,AP) iar multiplicarea fara licenta sau aprobare speciala (12beri/.) se pedepseste conform legii.