Resuscitarea pediatrica

Recunoasterea insuficientei respiratorii

si a socului:

Evaluarea aspectului general

    Culoarea tegumentelor (arata bine vs
arata rau)

    Statusul mental, raspunsul la stimuli

    Activitatea, miscarea si tonusul muscular

    Reactivitatea corespunzatoare varstei

Evaluare rapida cardiopulmonara

1.

Evaluarea aspectului general (statusul ment 131f59b al, tonusul, reactivitate)

        Examenul fizic al cailor aeriene, al respiratiei si circulatiei (ABC)

3. Clasificarea statusului fiziologic

Examenul fizic : caile aeriene

   Libere

   Pot fi mentinute libere

   Nu pot fi mentinute libere fara IOT

   Frecventa respiratiilor

   Efortul respirator/ travaliul muscular

   Zgomote respiratorii/ permeabilitate/ volumul tidal

      Stridorul inspirator

      Wheezing expirator

      Culoarea tegumentelor si pulsoximetria

Examenul fizic: circulatia

Ordinea tipica de evaluare :

      Urmarirea statusului mental

      Evaluati AV, calitatea pulsului, temperatura tegumentelor, reumplerea capilara

      Masurati TA precoce

      Monitorizati diureza ulterior

Examenul fizic: circulatia

Evaluarea perfuziei periferice

    Temperatura extremitatilor

    Reumplerea capilara (tineti cont de temperatura mediului)

    Culoare

         roz

         palida

         cianotica

         marmorata

Examenul fizic: circulatia

      Functia cardiovasculara

AV

Pulsul, reumplerea capilara

TA

   Functia/perfuzia organelor

      creier

      piele

      rinichi

Clasificarea clinica: insuficienta cardiopulmonara

Insuficienta cardiopulmonara prezinta semne de insuficienta respiratorie si de soc:

  Respiratii agonice

  Bradicardie

  Cianoza si perfuzie periferica scazuta

Evaluarea rapida cardio-pulmonara:
clasificarea clinica

Detresa respiratorie:
cresterea efortului respirator

Insuficienta respiratorie:
oxigenare si ventilatie neadecvate

Stopul cardiac

     Nu exista activitate mecanica a cordului

     Nu ajunge sange (si deci nici oxigen) la organe

     Absenta pulsului

     Stare de inconstienta

Stopul cardiac

    Prognosticul in stopul cardiac este foarte rezervat la copil

    De ce?

Stopul cardiac

Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv

Stopul cardiac

Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv

Detresa respiratorie

     Tahipnee

     Hiperpnee

     Batai ale aripilor nazale

     Retractii intercostale/ subcostale

     Folosirea muschilor accesori

Insuficienta respiratorie

     Oxigenarea si/sau ventilatia inadecvata pentru copilul in cauza

     Necesita interventie pentru a preintampina stopul respirator

     Implica o decizie clinica

Semne ale insuficientei respiratorii

     Alterarea statusului mental

     Hipotonie

     Cianoza

La care se adauga

Cresterea sau scaderea frecventei respiratorii

Cresterea sau scaderea efortului respirator

Socul

     Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor :

   Creier

   Rinichi

   Inima

   Tract gastrointestinal

Soc compensat

     Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice la tensiune arteriala normala

Soc decompensat

     Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice asociata cu hipotensiune

     Conduce inevitabil la stop cardiac daca nu este recunoscut imediat si tratat corespunzator

Definitia hipotensiunii la copil

nou nascut: TAs< 60 mm Hg

1-l2 luni TAs< 70 mm Hg

1-l0 ani TAs< 70 mm Hg + (2 x varsta)

(in ani)

>10 ani TAs< 90mm Hg

Socul

     Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor :

   Creier

   Rinichi

   Inima

   Tract gastrointestinal

Semne clinice ale socului

     Tahicardie

     Alterarea statusului mental

     Oligurie

     Hipotonie

     Puls slab sau absent

     Extremitati reci

     Reumplere capilara intarziata

Etiologia socului

     Scaderea volumului

   Deshidratarea tipica la copii

   Hemoragie

     Disfunctii de pompa

   Disfunctie miocardica

     Tulburari ale imunitatii

   Sepsis

   Anafilaxia

Reumplerea volemica in soc

Hipovolemia este de obicei cauza socului la copii.

coloide vs cristaloide vs sange

Reumplerea volemica in soc

Initial cristaloide: 20mL/kg bolus in 5-20 minute intravenos sau intraosos

Poate necesita repetarea bolusului de cateva ori

In trauma daca socul persista dupa 2-3 bolusuri de cristaloide se administreaza masa eritrocitara 10-l5mL/kg

Suportul vital de baza pediatric ABC

     Verifica starea de constienta

     Deschide caile aeriene (A)

     Priveste, asculta si simte fluxul de aer (B)

     Daca nu respira, 2 insuflatii

     Verifica pulsul (C)

     Daca nu exista, compresii sternale

     Continua resuscitarea

Deschiderea cailor aeriene

Extensia capului

Ridicarea mandibulei

Rezumat

    Evalueaza starea generala

    Asigura ABC

    Clasifica statusul clinic

       Detresa respiratorie

       Insuficienta respiratorie

       Soc compensat

       Soc decompensat

       Insuficienta cardiorespiratorie

    management obisnuit: continua ABC

managementul cailor aeriene la copil

Semnificatie

n    80 % din stopurile cardiace la copii apar din cauza insuficientei respiratorii

n    Prognosticul imbunatatit in mod dramatic daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie

Evaluarea respiratiei

n    Frecventele respiratorii normale

n    Nou-nascut: 40-60

n    1 an: 24

n    Adolescent: 18

n    Frecventa > 60 intotdeauna anormala

n    Respiratiile lente sau neregulate pot indica posibilitatea unei deteriorari iminente

Semnele insuficientei respiratorii

    Protruzia capului

    Bataile aripilor nazale

    Retractii musculare

    Geamat

    Stridor

    Wheezing sau expir prelungit

Tratamentul Initial

n    Oxigen

   Canula nazala

   Masca faciala

   Cort

    Stimulare

Tratamentul Initial

n    Deschiderea cailor aeriene

n    Subluxatia mandibulei

n    Hiperextensia capului si ridicarea barbiei

n    Pozitionarea cu un prosop rulat sub umeri/gat

n    Adjuvanti

    Ventilatia cu presiune pozitiva utilizand balon de ventilatie

Pozitionarea corecta a capului

n     Utilizarea unui cerceaf sau a unei

paturi sub cap si gat in vederea alinierii cailor aeriene

n     Pozitionarea capului in hiperextensie

Consideratii anatomice

n    Marimea disproportionata a capului

n    Limba mare in raport cu mandibula

n    Proeminenta amigdalelor

n    Epiglota mai mare si mai rigida

n    Pozitia laringelui anterioara-superioara

n    Trahea mai scurta

n    Numai de 4-5 cm lungime la nou-nascuti

Consideratii anatomice

n     Laringe de adult

n    Diametru cartilaginos uniform

n    Cel mai ingust punct la nivelul corzilor vocale

Consideratii anatomice

n     Laringele pediatric

n    Incepe sa se ingusteze cu cartilajul tiroidian

n    Cel mai ingust punct la nivelul cartilajului cricoid

managementul definitiv = Intubatia endotraheala

n     Utilizati canule fara balonase pana la varsta de 6-8 ani

n    Ingustarea sub-glotica permite inchiderea etansa

n     Daca se utilizeaza tub cu balonas, se prefera sa fie cu volum mare presiune mica

Alegerea marimii tubului endotraheal

n      Regula simpla pentru copii > 2 years:

Marimea tubului = (Varsta in ani+16)/4

Adancimea introducerii (buza): marimea tubului x 3

n      Sub 2 ani

Pregatirea pentru intubatie

n    Alege echipamentul potrivit

n    Preoxigenare cu O2 100%

n    Masca fara reinhalare la pacientii care respira spontan

n    Balon cu masca la pacientii apneici

n    Presiunea cricoidiana (manevra Sellick )

n    Inductia rapida

Lama Miller

n     Dreapta

n     Varful atinge epiglota si o ridica

n     Mai buna in cazul sugarilor si a copiilor mici

Lama Macintosh

n     Curba

n     Se amplaseaza in vallecula ridicand baza limbii care la randul ei ridica epiglota

n     Se utilizeaza mai frecvent in cazul copiilor mai mari si a adultilor

Intubatia in secventa rapida

n    Pretratament

n    Atropina 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)

n   Scade reactia vagala

n   Scade secretiile

n    Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor

n    Xilina 1 mg/kg IV cand se suspicioneaza leziune intracraniana

Intubatia in secventa rapida

n    Sedarea

n    Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV

n    Etomidat 0.3 mg/kg IV

n    Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IV

n   Poate cauza hipotensiune

n    Ketamina 2 mg/kg IV

n   Preferat in cazul astmului bronsic

n   EVITATI in cazul hipertensiunii intracraniene

n     Curarizare (daca nu se anticipeaza dificultati)

n    Succinilcolina 1 - 2 mg/kg IV

n   Bebelusii pot necesita doze mai mari (2-3 mg/kg)

n   Utilizarea unei doze de protectie de vecuronium (0.01 mg/kg IV) poate scadea riscul aspiratiei

n    Vecuronium 0,2-0,3 mg/kg IV

n    Rocuronium 0,6-l,2 mg/kg

n    Rapacuronium 1,5 mg/kg IV disponibil, insa experienta la copii este limitata

Confirmarea intubatiei

n    Confirmarea clinica

n    Ai vazut corzile vocale?

n    Murmurul cular egal ?

n    Are tubul condens pe peretii interiori ?

n    Rx toracic

n    Saturatie O2

n    Detectarea CO2

n    Aparat de detectare esofagiana

n    Nici o tehnica nu este 100% sigura

Setarile generale ale ventilatorului

n    Frecventa respiratorie (resp/min)

n    Sugari si copii mici: 20

n    Adolescenti: 15

n    Copii mai mari: 12

n    Tidal volume ~ 10-l5 ml/kg

n    Presiunea maxima inspiratorie ~ 20 - 25 cm H₂O

Probleme la pacientul intubat

n    Deplasarea tubului

n    Bronsia dreapta

n    Esofag

n    Obstructia

n    Dop de mucus in tub sau tub indoit

n    Distensia gastrica

n    Pneumotorace

n    Echipament defect

Echipament defect

    Verifica setarile ventilatorului

   Volum tidal

   Frecventa

   PEEP

   Flux O₂

    Verifica pierderile posibile

   In jurul tubului

   In sistemul de ventilatie

    Verifica conexiunile

Alte cauze

    Hiperinflatia pulmonara

   Boli respiratorii obstructive

    Debit cardiac compromis

   Miocardita

   Anomalii congenitale

Intubatia dificila

n    Poate fi anticipata din anatomia

n    Poate necesita tehnici alternative

Masca laringiana

n     Permite ventilatia

n     Nu previne aspiratia

n     Important pentru salvarea vietii

n     Contraindicata la pacientii constienti cu reflex glotic prezent

n    Poate opune rezistenta la introducere

Cricotirotomia

n    Cand esueaza restul manevrelor

n    Contraindicata la copii sub 10 ani varsta

n    Marimea mica a membranei cricotiroidiene

n    Tehnica deschisa sau tehnica percutana

Remarci finale

n    Anticipati urgentele cailor aeriene si echipamentele necesare

n    Tratamentul facilitat de o intelegere corecta a anatomiei

n    Cunoasterea dozelor si a marimilor potrivite este importanta

n    Abilitatea de evaluare a amplasarii corecte a tubului este esentiala

n    Familiarizarea cu tehnicile de salvare poate salva o viata !