Rolul pleurelor este bine definit in activitatea de alunecare si de protectie a pulmo-nilor in cursul desfasurarii respiratiei.
Cavitatea pleurala inceteaza de a mai fi o cavitate capilara cind este indata de un rersat lichidian sau de aer.
Prin originea sa mezodermica, pleura dobindeste o modalitate particulara de comportament si raspuns histopatologic, o aderata reactivitate vie, fata de actiunea agresi a diversilor factori.
In cursul proceselor inflamatorii, fara sa fie considerata ca un organ, pleura reactioneaza totusi ca atare, determinindu-i-se astfel o patologie proprie. Cu ajutorul celulelor sale endoteliale de suprafata, ea este capabila sa reactioneze printr-un sistem propriu de aparare, iar prin intermediul tesutului conjuctiv sa-si intregeasca mijloacele protective, care, in conditiile depasirii posibilitatilor lor, sa determine aparitia serozitatii pleurale.
Totodata raporturile dintre pleura si alte membrane seroase, respectiv pericard si peritoneu, nu sint numai de contiguitate, chiar daca aceste cavitati sint inchise. Prin conexiunile limfatice existente intre ele si mai ales prin prezenta canalului transdiafragmatic al lui Ranvier, aceste seroase nu ramin intotdeauna indiferente fata de patologia fiecareia dintre ele.
Bolile pleurei, cele mai frecvent intilnite in perioada copilariei, sint pleureziile si pneumotoraxul.

PLEUREZIILE

La copil, cu destula usurinta, patologia pulmonara poate sa antreneze suferinta pleurala. Pleura viscerala este aproape intotdeauna interesata cind parenchimul pulmonar din vecinatatea ei este afectat.
Limitarea proceselor inflamatorii numai la nivelul pleurei viscerale determina o forma de pleurezie denumita pleurezie uscata sau plastica, cunoscuta si sub numele de pleurila.
Lezarea cavitatilor pleurale prin procese inflamatorii intense si instituirea exudatului pleural in cantitati peste anumite limite, bogat in albumina, fibrina, si elemente celulare, se transpun pe clinic sub forma unor pleurezii serofibrinoase sau sero-sanguinolcnle.
Aceste pleurezii trebuie diferentiate de rersarile de origine asa-zisa mecanica, rezultate din transudarea in cavitatile pleurale a serozitatii plasmatice.
Prezenta unor procese infectioase la acest nivel, cu aparitia puroiului in cavitatile pleurale, imbraca forme de pleurezie purulenta, numita si empiem.
Nerezolrea completa a proceselor inflamatorii pleurale, cu organizarea unor leziuni reziduale prin aderente si depozite marcate de fibrina, este definita sub denumirea de pahipleurita, ce poate sa apara si dupa unele procese inflamatorii pleurale sterse din punct de vedere clinic sau radiologie.
Rolul factorului infectios este deosebii de important in determinarea oricareia dintre aceste forme de pleurezie.
Participarea pleurei mai poate fi angajata si de catre unele afectiuni neinfectioase de vecinatate, generale, sau de sistem, dupa cum, foarte rareori, unele paraziteze animale, cum este hidatidoza, pot afecta pleura.
Traumatismul pleural si cel toracic, cu sau fara fracturi de coaste, in afara hemo-loraxului, uneori numai postpunctional, pot fi insotite de o pleurezie serofibrinoasa sau cu eozinofile.
Se citeaza astfel tendinta de a separa din rindul pleureziilor seroase, ca entitate definita, pleurezia cu celule eozinofile, determinata de cauze riate, descriindu-se si o forma idiopatica.

Pleureziile uscate. Cunoscute si sub denumirea de pleurite sau pleurezii plastice, sint expresia proceselor inflamatorii ale pleurei viscerale, cu formarea si depunerea de false membrane pe suprafata ei, ca urmare a proceselor parenchimatoase pulmonare de vecinatate.In evolutia lor procesele inflamatorii pieurale se pot opri in acest stadiu, vindecarea lor survenind odata cu rezolrea proceselor parenchimatoase, sau sa evolueze spre o pahipleurita.
Uneori pleurezia plastica poate fi manifestarea premonitorie a unei pleurezii sero-fibrinoase.
Pleureziile plastice, in mod cu totul exceptional, pot fi intilnite ca afectiuni izolate. Cel mai frecvent ele apar in cursul pneumopatiilor acute bacteriene.
Tuberculoza pulmonara de asemenea poate fi insotita de prezenta unei pleurite, fie in cursul complexului primar, cind afectul primar este situat in vecinatatea pleurei, fie anterior pleureziei serofibrinoase.
Reumatismul articular acut, alte afectiuni generale sau de sistem, foarte rar, pot prezenta In evolutia lor o pleurezie plastica sau serofibrinoasa.
Manifestarile clinice ale acestor forme de pleurezie se intrica cu cele ale afectiunii pe care o insotesc, particulare fiindu-le, pentru copilul mai mare, junghiul si durerea toracica bine delimitate, accentuate in cursul respiratiei si insotite eventual de limitarea miscarilor toracelui in aceasta zona.
Tusea seaca, chinuitoare, prezenta la percutia zonei afectate a unei submatitati, iar la ascultatie a frecaturilor pieurale sint semnele clinice frecvent intilnite, existind si forme cu o simptomatologie stearsa si chiar fara vreo manifestare caracteristica.
Examenul radiologie nu intotdeauna este concludent, pleurezia putind fi lipsita de orice exteriorizare radiologica, dupa cum ea sa se insoteasca de unele imagini ce constau din diminuarea transparentei pa-renchimului pulmonar cu prinderea sinusului costo-diafragmic respectiv, a carui deschidere este mult redusa sau delimitata printr-o linie orizontala, mai ales in cursul inspiratiei profunde. De multe ori aspectele radiologice sint completate sau mascate

de cele ale leziunilor pulmonare.

Pleureziile plastice din cursul unor boli generale, meolice sau de sistem, sint adeseori descoperite numai radiologie, limitate ca atare sau insotite de imagini pulmonare cu aspect reticulo-granitat.
Pleureziile serofibrinoase. Din acest grup fac parte acele pleurezii al caror rersat pleural, obtinut prin punctia pleurala, este seros, serofibrinos sau serosanguinolent.
Din punct de vedere etiologic, pot fi diferentiale in pleurezii serofibrinoase tuberculoase si netuberculoase.

Pleureziile serofibrinoase tuberculoase de

cele mai multe ori sint autonome si se intilnesc cel mai ades in perioada de virsta scolara, dupa un anumit interl de la constituirea complexului primar.
Mai pot surveni concomitent complexului primar sau altor forme evolutive ganglio-pulmonare, prin procese lezionale de vecinatate.
Aparitia pleureziei in perioada de sugar sau copil mic este foarte rara. La aceste virste ea poate insoti si o granulie.
Frecventa actuala a pleureziei este in scadere, iar aparitia ei este favorizata de anotimpurile reci si umede, intilnindu-se cu o incidenta crescuta iarna si primara.
Bolile anergizante, infectiile repetate, alte boli cu evolutie de durata, surmenajul, subnutritia etc. sint factori favorizanti importanti, alaturi de tratamentul incomplet al complexului primar.
Debutul clinic este de cele mai multe ori acut, dar nu atit de brutal, caracterizat prin febra ridicata, frison, junghi toracic si mai ales o dispnee dureroasa. Adeseori el poate fi anticipat de pierderea poftei de mincare, o stare de astenie si scadere in greutate, paloare, tuse seaca, dureroasa mai mult sau mai putin intensa si chiar unele febricule, sau o stare subfebrila.
Cind aceste manifestari sint mai evidente si mai aproape de semnele instituirii rersatului pleural, atunci debutul pleureziei este insidios, cu evolutie in doi timpi.
Debutul pleureziei serofibrinoase mai poate fi anuntat prin semnele unei pleurezii uscate.
Dupa constituirea pleureziei durerea sau junghiul toracic dispar, examenul obiectiv al aparatului respirator fiind dominat de semnele rersatului pleural ce constau din abolirea vibratiilor vocale, matitatea hemi-toracelui respectiv, cu delimitarea ei in portiunea sa superioara prin linia Iui Damoi-seau, diminuarea si apoi abolirea murmurului cular si surprinderea eventuala a suflului pleuretic si a ralfrecaturilor in pleureziile cu lichid in cantitate mica.
Pleureziile cu rersat in cantitate mare antreneaza deplasarea mediastinului, cele stingi insotite si de disparitia sonoritatii spatiului lui Traube, iar cele de partea dreapta, de ccborirea importanta a ficatului.
Examenul radiologie reda imaginile caracteristice ale rersatului pleural. Cind pleu-rezia cuprinde marea cavitate pleurala iar rersatul este in cantitate mare, atunci pe cliseu, la examenul din fata, se constata prezenta unei opacitati omogene mai intensa spre baza, care ocupa aproape intreg toracele, cu limita superioara situata la nivelul claviculei, conca cranial si cu contur difuz, limita inferioara a opacitatii confun-dindu-se cu diafragmul. Examenul din profil evidentiaza opacitatea respecti, cu limita sa superioara de asemenea conca cranial si cu un nivel mai ridicat in portiunea posterioara.
Pleureziile cu exudat nu atit de abundent isi pastreaza aceleasi caractere radiologice, limita superioara fiind insa mai coborita.
Imaginile radiologice din cursul pleurezii-lor cu cantitati foarte reduse de lichid nu mai sint atit de caracteristice. Opacitatea lor este mai putin intensa, iar limita ei superioara relativ conturata, sinusul costo-diafragmatic fiind insa intotdeauna prins.
Formele localizate, in raport cu sediul lor, vor prezenta imagini usor de confundat cu unele manifestari ale parenchimului pulmonar, cum sint mai ales pleureziile scizurale drepte inferioare, greu de diferentiat de lobita medie.
Punclia pleurala este mijlocul prin care se poate sili natura rersatului pleural, diferentiindu-l de un transudat si apoi o pleurezie serofibrinoasa de una purulenta.In aceste pleurezii de natura tuberculoasa lichidul pleural este de cele mai multe ori serocitrin, modificarile ce au loc mareind cresterea importanta a albuminei, de peste 40 gA/oo> cu reactia Rilta poziti si predo-iniuenta limfocitelor, uneori pina la 98%. in unele cazuri, lichidul pleural poate fi serohemoragic, iar examenul citologic sa remarce predominenta polinuclearelor, sau o crestere evidenta a eozinofilelor.
B. Koch rareori poate fi pus in evidenta in mod direct din sedimentul lichidului centrifugat.
Precizarea cadrului impune investigatii suplimentare prin efectuarea de culturi si inoculari la cobai din acest lichid, investigarea bacilului tuberculos din spalatura gastrica sau aspiratul bronhie, precum si cercetarea reactiei la tuberculina, care este obisnuit poziti.
Viteza de sedimentare a hematiilor in general este mult crescuta, prezentind o anumita loare iu aprecierea evolutiei p le urez iei.
Evolutia in sine a pleureziei este foarte favorabila si mult sturtata in timp, prin antajele aduse de catre medicatia actuala antituberculoasa, rareori urmata de unele sechele pleurale.
Tratamentul pleureziei serofibrinouse tuberculoase urmareste astfel combaterea infectiei tuberculoase ca boala generala si a pleureziei ca mod de manifestare, iar pe de alta parte, prevenirea sechelelor pleurale.
Tratamentul specific cuprinde medicatia antituberculoasa si fi prezentat in cadrul modulului privind tuberculoza copilului.

Bepaosul la pat al bolnavului este obligatoriu, reluarea activitatii copilului fiind conditionata in timp de evolutia favorabila a bolii.
Tratamentul simtomatic si regimul igieno-dietetic nu vor fi omise din ul terapeutic de durata.
Pleure/iile serofibrinoase nctubereuloasc
cunosc o frecventa mult mai mare decit a celor de natura tuberculoasa, iar cauzele lor pot fi numeroase, incidenta lor fiind dominata de infectiile bacteriene, concomitente sau imediat urmatoare unor pneumopatii.
Pleureziile para si metapneumonice se intilnesc mai ales in cursul pneumoniilor pneumococice sau streptococice si mai rar urmare celor cu flora gram negati.
Febra tifoida, de asemenea poate sa se insoteasca in evolutia ei de o pleurezie scrofibrinoasa.
Bronsiectaziile infectate, abcesele pulmonare periferice de asemenea se pot complica cu o astfel de pleurezie.
Pleureziile serofibrinoase ce insotesc afectiunile pulmonare cu germeni patogeni, in evolutia lor, se pot limita in acest stadiu si sa se rezolve prin antibioterapia corect aplicata, sau sa se transforme ulterior in pleu iezii purulente.
Lichidul pleura] din pleureziile care insotesc afectiunile pulmonare cu germeni pio-geni poate fi si usor tulbure, aproape constant citologia lui fiind dominata de prezenta polinuelearelor.
Imaginile radiologice ale pleureziei. de cele mai multe ori, arata existenta unui rersat mai putin abundent, cu limita superioara mai difuza si contur sters, inso-tindu-se si de manifestarile radiologice ale pneumopatiei respective.
Sint descrise ca forme autonome sau insotitoare si unele pleurezii serofibrinoase intilnite in cursul unor infectii sau pneumopatii virale, a caror origine este greu de precizat.
Se citeaza de asemenea ca posibile aparitia unor pleurezii de origine parazitara, surve-nind in cursul ascaridozei, echinococozei etc, dintre acestea cele mai frecvente, cel putin la adult, fiind pleureziile amibiene.
Patologia inilamatorie a mediastinului si a abdomenului poate fi cauza determinanta a unei pleurezii de vecinatate.
In cursul unor afectiuni cardio-sculare, aproape intotdeauna in emboliile si infarctul pulmonar periferic, pleurezia serohemora-gica, serofibrinoasa sau cu eozinofile poate insoti sau sa fie un prim semn revelator al acestei patologii, dupa cum pleureziile respective se pot suprainfecta.
Bolile de colagen, reumatismul articular acut, unele boli meolice, asa cum s-a mai aratat, se pot insoti rareori de un rersat pleural seros, iar, in unele dintre aceste afectiuni, pleurezia sa apara ca singura manifestare clinica evidenta. Exu-datul pleural din cursul acestor afectiuni este lipsit de elemente caracteristice patologiei lor generale.
Hemopatiile maligne, cum sint leucemiile si mai ales formele limfoide cronice, precum si boala Hodgkin pot fi insotite, intr-un stadiu tardiv sau chiar de la debut, de o pleurezie serofibrinoasa sau serohemo-ragica, in al caror lichid pleural, urmarit cu atentie, ar putea fi surprinse celulele atipice si respectiv celulele lui Sternberg.
Cancerul pulmonar si cel pleural primitiv, boli intilnite in mod exceptional la copil, dar cu incidenta in crestere, se insotesc adeseori de rersate pleurale hemoragice, serohemoragice, cbilioase sau serofibrinoase. Debutul acestor pleurezii este insidios, semnele clinice pleurale sint sterse, iar evolutia trenanta, diagnosticul precizindu-se prin intermediul examenului citologic.
Tabloul clinic al tuturor pleureziilor serofibrinoase netuberculoase este dominat de catre semnele locale ale pleureziei, care se in-trica cu manifestarile bolilorlor determinante.
Diagnosticul pleureziei se sileste pe baza datelor proprii clinice, radiologice si ale exudatului pleural, precizarea etiologica impunind investigatii suplimentare, specifice fiecareia dintre afectiunile respective, tratamentul lor adresindu-se bolii de baza.
Pleureziile purulente. Recunoscute si sub denumirea de empiem, sint acele pleurezii al caror" exudat "pleural este purulent.Intilnite astazi cu o frecventa mult scazuta, ele apar intr-o incidenta mai mare in perioadele de vlrsta mica, fiind expresia unor infectii cu germeni piogeni,de obicei ca o manifestare secundara.
Ele survin cel mai ades in cursul sau dupa o pneumopatie acuta bacteriana, al unui abces pulmonar, a unei bronsiectazii supurate sau al unui chist pulmonar infectat, dupa cum colectiile purulente mediastinale sau intraabdominale se pot extinde si In cavitatea pleurala.

Infectia pleurala, de cele mai multe ori, se produce pe cale limfatica, sau in anumite imprejurari, prin deschiderea in cavitatea pleurala, ca un empiem de necesitate, prin intermediul unei fistule bronhopleurale, a unor colectii purulente din parenchimul pulmonar, acestor forme asociindu-li-se si pneumotoraxul.
Este posibila si calea heinatogena in cursul unor septicemii sau dintr-un focar de la distanta.
Stafilococul este germenul cel mai ades intilnit, pleurezia pe care o determina imbracind o forma particulara, descrisa anterior odata cu pneumonia stafilococica. Pneumococul, streptococul, ca si H. influ-enzae sint germeni cauzatori mai rar intil-niti, pleureziile streptococice inregjstrindu-se in ultimul timp totusi cu o frecventa mai crescuta.
Pleureziile prin flora gram negati sint foarte rare, aparind de obicei in cursul unor" septicemii sau pneumopatii cu astfel de germeni, cu o incidenta mai marc la sugarii mici, la acei copii cu deficite imunologice innascute sau dobindite, sau in cursul tratamentelor cortizonice si imunosupresive de durata.
Pleureziile purulente de origine tuberculoasa sint extrem de rar intilnite la copil.
Manifestarile clinice ale pleureziilor purulente sint de cele mai multe ori anticipate sau concomitente cu cele ale unei pneumopatii bacteriene.
Debutul, de obicei acut, se face cunoscut prin semnele amintite ale unui rersat pleural para sau metapneumonic cu evolutie apoi spre empiem, sau de la inceput ca o pleurezie purulenta, intotdeauna fiind prezente manifestarile clinice ale unui sindrom infectios, alaturi de cele pleuro-pulmonare.
Gravitatea de la inceputul si din cursul evolutiei pleureziilor purulente este conditionata de natura germenilor si a cauzelor determinante, virsta si starea de dezvoltare a copilului, precum si de cantitatea empi-emului si intinderea proceselor eventuale parenchimatoase, factori hotaritori in determinarea caracterelor sindromului toxico-septic si al insuficientei respiratorii.
Examenele radiologice pot prezenta imagini asemanatoare cu cele intilnite in cursul pleureziilor serofibrinoase, diferen-tiindu-se de acestea uneori prin intensitatea si intinderea rersatului precum si aspectul delimitarii lui superioare.
Se intilnesc rareori si unele forme de pleurezie inchistata, dupa cum pleureziile purulente se pot complica cu pneumotoraxul sau sa se vindece cu sechele retractile pleurale si toracice.
Diagnosticul pleureziei se precizeaza prin punctia pleurala, cu care ocazie trebuie efectuate investigatiile bacteriologice si anti-biogramA
De multe ori lichidul pleural poate fi tulbure, usor hemoragie sau purulent, dupa cum, prin viseozitatea lui sa nu poata fi extras prin. acul de punctie.
In raport cu caracterul puroiului se pot face si unele prezumtii etiologice. Astfel puroiul de natura pneumococica este cremos si de culoare galben-verzuie, mai fluid si de^Jnuanta mai verde fiind cel streptococic. Mai mult sau mai putin hemoragie se
Intilneste in infectiile cu H. influenzae, pe cind in formele putride, secundare de obicei abceselor pulmonare, puroiul extras este fetid.
Tratamentul pleureziilor purulente vizeaza ca prim obiectiv aplicarea unui tratament antiinfectios energic, sustinut printr-o anti-bioterapie de acoperire, mentinuta pina la obtinerea antibiogramei si continuata apoi in mod tintit, conform cu germenii indentificati si sensibilitatea lor. Orientarea acestui tratament este asemanatoare pneumopatiilor bacteriene.
Concomitent este necesara si ecuarea completa a empiemului pleural printr-un drenaj continuu, combatindu-se totodata starea toxica, insuficienta respiratorie precum si celelalte tulburari insotitoare.